桂冠 易健 張善金 謝萍

【摘要】 目的：觀察糞菌移植療法治療晚期結(jié)直腸癌FOLFIRI化療方案相關(guān)難治性腹瀉的臨床效果，并探討治療機(jī)制。方法：選取2019年7月-2021年5月本院收治的62例晚期結(jié)直腸癌FOLFIRI方案化療后出現(xiàn)難治性腹瀉（Ⅲ級(jí)以上腹瀉）的患者，根據(jù)治療方式將患者分為糞菌移植組（n=30）與常規(guī)治療組（n=32）。常規(guī)治療組采用常規(guī)綜合營養(yǎng)支持治療;糞菌移植組患者需采集糞便樣本，進(jìn)行16S rDNA測(cè)序，將測(cè)序結(jié)果以及患者臨床信息放入大數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行供受體配型;配型成功后，將所配型成功的供體制備的健康糞便細(xì)菌移植到患者體內(nèi)，移植1個(gè)療程（常規(guī)推薦一個(gè)療程移植3次，每次移植菌液200 mL，隔天移植一次）。比較兩組消化道不良癥狀、炎性因子的表達(dá)、腸黏膜通透性及腸道菌群的差異。結(jié)果：與常規(guī)治療組對(duì)比，糞菌移植組腹瀉發(fā)生率更低，腹瀉、惡心嘔吐、食欲減退評(píng)分均更低（P<0.05）。兩組治療前炎性因子水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;糞菌移植組治療后血清IL-6水平低于常規(guī)治療組，IL-10高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前腸黏膜通透性對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;糞菌移植組治療后糞便中血漿二胺氧化酶、D-乳酸及內(nèi)毒素水平均低于常規(guī)治療組（P<0.05）。兩組治療前腸道微生物菌群功能對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后糞菌移植組雙歧桿菌、乳酸桿菌計(jì)數(shù)均多于常規(guī)治療組，而大腸埃希菌、腸球菌計(jì)數(shù)均少于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：糞菌菌群移植治療晚期結(jié)直腸癌FOLFIRI化療方案相關(guān)難治性腹瀉，有良好的效果，可降低炎性因子水平與臨床癥狀評(píng)分，同時(shí)可改善腸道微生物菌群功能，值得廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 菌群移植 結(jié)直腸癌 FOLFIRI方案 化療相關(guān)性腹瀉

Clinical Efficacy of Fecal Microbiota Transplantation Therapy in the Treatment of Refractory Diarrhea Associated with FOLFIRI Chemotherapy Regimen for Advanced Colorectal Cancer/GUI Guan， YI Jian， ZHANG Shanjin， XIE Ping. //Medical Innovation of China， 2021， 18（30）： 0-014

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of fecal bacteria transplantation in the treatment of refractory diarrhea associated with FOLFIRI chemotherapy regimen in advanced colorectal cancer， and to explore the treatment mechanism. Method： A total of 62 patients with refractory diarrhea （diarrhea above grade Ⅲ） after FOLFIRI chemotherapy for advanced colorectal cancer treated in our hospital from July 2019 to May 2021 were selected as the objects， the patients were divided into fecal bacteria transplantation group （n=30） and routine treatment group （n=32）. The routine treatment group was treated with routine comprehensive nutritional support， patients in fecal bacteria transplantation group needed to collect fecal samples for 16S rDNA sequencing， and put the sequencing results and patient clinical information into a large database for donor recipient matching. After successful matching， the healthy fecal bacteria prepared by the successfully matched donor were transplanted into patients， one course of transplantation （it is generally recommended to transplant three times in a course of treatment， 200 mL bacterial solution each time， and once every other day）. The symptoms of dyspepsia， the expression of inflammatory factors， intestinal mucosal permeability and intestinal flora were compared between two groups. Result： Compared with the routine treatment group， the incidence of diarrhea in the fecal bacteria transplantation group was lower， the scores of diarrhea， nausea， vomiting and anorexia in the fecal bacteria transplantation group were lower （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of inflammatory factors between two groups before treatment （P>0.05）; the level of serum IL-6 in the fecal bacteria transplantation group was lower than that in the routine treatment group， and IL-10 was higher than that in the routine treatment group （P<0.05）. There were no significant differences in intestinal mucosal permeability between two groups before treatment （P>0.05）; the plasma diamine oxidase， D-lactic acid and endotoxin water in the fecal bacteria transplantation group were lower than those in the routine treatment group （P<0.05）. There were no significant differences in the function of intestinal microbiota between two groups before treatment （P>0.05）; After treatment the counts of Bifidobacteria and Lactobacillus in the fecal bacteria transplantation group were higher than those in routine treatment group， while the counts of Escherichia coli and Enterococcus were lower than those in the routine treatment group （P<0.05）. Conclusion： Fecal microbiota transplantation in the treatment of refractory diarrhea associated with FOLFIRI chemotherapy in advanced colorectal cancer is effective ， which can reduce the level of inflammatory factors and clinical symptom score， and improve the function of intestinal microbiota， it is worthy of wide application.

[Key words] Fecal microbiota transplantation Colorectal cancer FOLFIRI regimen Chemotherapy-associated diarrhea

First-authors address： Yichun City Peoples Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.30.003

近年來，結(jié)直腸癌發(fā)病率不斷升高，在消化道腫瘤中占比高達(dá)30%，對(duì)患者身體健康與生命安全產(chǎn)生較大威脅[1]。目前，F(xiàn)ORFIRI方案為晚期結(jié)直腸癌患者最常見的化療措施，該治療方法可在一定程度上延長患者生存周期[2]。但存在毒副作用，其中較常見的為化療相關(guān)性腹瀉，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3]。臨床證實(shí)，在FORFIRI方案治療基礎(chǔ)上進(jìn)行糞菌移植（fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT）具有非常高的臨床應(yīng)用價(jià)值[4-5]。選取2019年7月-2021年5月本院收治的62例晚期直腸癌FOLFIRI方案化療后出現(xiàn)難治性腹瀉（Ⅲ級(jí)以上腹瀉）的患者，分析糞菌移植對(duì)患者消化道不良癥狀、炎性因子的表達(dá)及腸道菌群的影響，希望改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月-2021年5月本院收治的62例晚期直腸癌FOLFIRI方案化療后出現(xiàn)難治性腹瀉的患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①晚期直腸癌FOLFIRI方案化療后出現(xiàn)難治性腹瀉（Ⅲ級(jí)以上腹瀉）的患者，DUKEs分期B～C期;預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月，KPS評(píng)分>60分;②年齡40～70歲，性別不限;③能堅(jiān)持治療隨訪觀察。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重心、肺疾病、肝腎功能不全及嚴(yán)重免疫缺陷;②研究者經(jīng)過評(píng)估后認(rèn)為該研究不利于患者，不適合參與研究的其他情況。根據(jù)治療方式將患者分為糞菌移植組（n=30）與常規(guī)治療組（n=32）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 常規(guī)治療組采用常規(guī)綜合營養(yǎng)支持治療。糞菌移植組患者需采集糞便樣本，進(jìn)行16S rDNA測(cè)序，將測(cè)序結(jié)果與患者臨床信息放入大數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行供受體配型;配型成功后，將所配型成功的供體制備的健康糞便細(xì)菌移植到患者體內(nèi);移植1個(gè)療程（常規(guī)推薦一個(gè)療程移植3次，每次移植菌液200 mL，隔天移植一次）。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床癥狀 觀察兩組腹瀉、惡心嘔吐、食欲減退發(fā)生率和嚴(yán)重程度評(píng)分，并根據(jù)癥狀按無、輕、中、重程度進(jìn)行評(píng)分，癥狀評(píng)分總分10分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重。無：癥狀評(píng)分為0分;輕：癥狀評(píng)分低于5分;中：癥狀評(píng)分5～7分;重：癥狀評(píng)分高于7分。

1.3.2 炎性因子 采集兩組空腹外周靜脈血，用ELISA試劑盒測(cè)定白介素-6（IL-6）、IL-10濃度，具體步驟按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3.3 腸黏膜通透性 檢測(cè)兩組糞便中血漿二胺氧化酶、D-乳酸及內(nèi)毒素水平。

1.3.4 消化道腸道菌群變化 采集兩組糞便樣本，進(jìn)行16S rDNA測(cè)序，分析腸道菌群比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)（Z檢驗(yàn)）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 糞菌移植組30例，男18例，女12例;年齡45～70歲，平均（56.4±1.3）歲。常規(guī)治療組32例，男20例，女12例;年齡44～70歲，平均（56.3±1.2）歲。兩組性別、年齡對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組癥狀發(fā)生情況及癥狀評(píng)分對(duì)比 與常規(guī)治療組對(duì)比，糞菌移植組腹瀉發(fā)生率更低，腹瀉、惡心嘔吐、食欲減退評(píng)分均更低（P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后炎性因子水平對(duì)比 兩組治療前炎性因子水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;糞菌移植組治療后血清IL-6水平低于常規(guī)治療組，IL-10高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后腸黏膜通透性對(duì)比 兩組治療前腸黏膜通透性對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;糞菌移植組治療后糞便中血漿二胺氧化酶、D-乳酸及內(nèi)毒素水平均低于常規(guī)治療組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療前后腸道微生物菌群功能對(duì)比 兩組治療前腸道微生物菌群功能對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，糞菌移植組雙歧桿菌、乳酸桿菌計(jì)數(shù)均多于常規(guī)治療組，而大腸埃希菌、腸球菌計(jì)數(shù)均少于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

結(jié)直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年攀升趨勢(shì)，約占消化道腫瘤的30%，成為危害居民身體健康的重大疾病。多數(shù)患者在確診時(shí)已經(jīng)屬于疾病中晚期，F(xiàn)OLFIRI方案為晚期結(jié)直腸癌患者的臨床一線治療，延長患者生存期的同時(shí)也存在一定不良反應(yīng)。其中化療相關(guān)性腹瀉最為常見，發(fā)生率高達(dá)63%，有10%的患者發(fā)生Ⅲ級(jí)以上難治性腹瀉，并且應(yīng)用臨床常規(guī)藥物治療效果差。其不僅可以導(dǎo)致水電解質(zhì)丟失、營養(yǎng)不良，嚴(yán)重者可導(dǎo)致化療劑量下調(diào)、延遲中斷，甚至腎功能不全、心血管功能不全，直接影響患者的生活質(zhì)量和生存期[5]。目前，化療相關(guān)性腹瀉的發(fā)生被認(rèn)為是多因素的，發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與化療藥物引起腸黏膜通透性損傷、腸道菌群失調(diào)、免疫炎性反應(yīng)有關(guān)。臨床治療方案也不同于一般腹瀉，依然缺乏統(tǒng)一有效的治療方案。因此，臨床需要一種代替或者補(bǔ)充方法以防治化療相關(guān)性腹瀉。

腸道微生態(tài)系統(tǒng)是哺乳動(dòng)物體內(nèi)最復(fù)雜和最大的微生態(tài)系統(tǒng)，在維持人類健康中起到重要的作用[6]。居于遠(yuǎn)端腸道內(nèi)的菌群緊貼腸黏膜表面，與上皮細(xì)胞粘連，形成的細(xì)菌生物膜菌群會(huì)影響腸道的通透性。腸道菌群還與營養(yǎng)物質(zhì)的吸收、分布、代謝以及免疫系統(tǒng)密切相關(guān)。腸道菌群失調(diào)不僅與一些消化道疾病如炎癥性腸病、腸易激綜合征、結(jié)直腸腫瘤相關(guān)，還涉及一些消化道外疾病如肥胖、糖尿病、代謝綜合征、心血管疾病、過敏性疾病以及精神系統(tǒng)疾病的發(fā)病機(jī)制[7-12]。Castellani等[13]對(duì)比健康人與結(jié)直腸癌患者的腸道菌群差異，以及進(jìn)行不同治療后患者的腸道菌群差異，發(fā)現(xiàn)化療關(guān)聯(lián)特定菌株或菌屬（例如薩特氏菌屬、殊異韋榮菌）或可幫助提升結(jié)直腸癌治療的效果。王秀清等[14]研究表明嬰兒雙歧桿菌可以減少化療大鼠相關(guān)炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)，增加相關(guān)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的表達(dá)，可緩解化療引起的大鼠腸道黏膜炎。宋韜等[15]應(yīng)用菌群移植治療經(jīng)歷過化療的惡性腫瘤患者，患者癥狀好轉(zhuǎn)可以進(jìn)一步接受化療，并且無歸因于菌群移植的其他嚴(yán)重不良反應(yīng)和感染并發(fā)癥，充分肯定了糞菌移植的效果和安全性。諸多研究揭示癌癥化療導(dǎo)致腸道菌群的改變，腸道菌群失衡是化療相關(guān)性腹瀉的可能發(fā)病因素[16-17]。

菌群移植指將健康供體的腸道菌群通過智能腸菌處理系統(tǒng)制成混懸液或膠囊，移植到患者腸道內(nèi)，通過重建患者正常功能的腸道菌群以實(shí)現(xiàn)其腸道及腸道外疾病的治療。東晉葛洪在所著的《肘后備急方》中記載了用人糞清治療嚴(yán)重食物中毒、發(fā)熱、腹瀉等的案例。據(jù)李時(shí)珍于1578年所著的《本草綱目》記載，新鮮或發(fā)酵的糞水可用于治療伴隨高熱、中毒、膿腫、痰濕、滯食的“瘟病”或“內(nèi)熱”等20多種疾病，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中使用糞便治病的最全面記錄?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中運(yùn)用是1958年Eiseman用于治療偽膜性腸炎[18]。目前，菌群移植已經(jīng)成為生物醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)，菌群移植已成為臨床調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂的核心手段之一，并且已證實(shí)對(duì)諸多腸道菌群紊亂引起的相關(guān)疾病有明確效果。然而，目前有關(guān)菌群移植臨床治療晚期結(jié)直腸癌FOLFIRI方案化療相關(guān)性腹瀉腸道微生態(tài)治療疾病的相關(guān)研究較少。本研究擬通過精準(zhǔn)化菌群移植即患者在移植前必須做供受體配型治療，改善患者腹瀉癥狀，觀察其對(duì)免疫細(xì)胞因子和腸道菌群的影響，分析菌群-宿主間相互作用，對(duì)進(jìn)一步研究探討利用腸道微生態(tài)治療人類疾病，對(duì)于拓展臨床疾病治療以及推動(dòng)精準(zhǔn)化菌群移植的發(fā)展具有重要意義。

本研究探究精準(zhǔn)化糞菌移植晚期直腸癌FOLFIRI方案化療后出現(xiàn)難治性腹瀉，結(jié)果顯示，與常規(guī)治療組對(duì)比，糞菌移植組腹瀉、惡心嘔吐、食欲減退發(fā)生率與癥狀嚴(yán)重情況評(píng)分均更低（P<0.05）。結(jié)果表明，精準(zhǔn)化糞菌移植通過將有益菌群移植，可有效改善患者腹瀉等臨床癥狀，有利于病情恢復(fù)。FOLFIRI方案化療后晚期結(jié)直腸癌患者腸道生物菌群功能失調(diào)，因此需對(duì)腸道菌群進(jìn)行重建，精準(zhǔn)化糞菌移植發(fā)揮重要作用[19-20]?？筛纳颇c道黏膜屏障通透性，對(duì)維持腸道菌群平衡，降低菌群移位意義重大[21-23]。本研究探究糞菌移植治療對(duì)患者菌群功能影響，結(jié)果顯示兩組治療前腸道微生物菌群功能對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，糞菌移植組雙歧桿菌、乳酸桿菌計(jì)數(shù)均多于常規(guī)治療組，而大腸埃希菌、腸球菌計(jì)數(shù)均少于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果表明，糞菌移植治療可提高免疫水平，可維持菌群穩(wěn)定，是一種應(yīng)用價(jià)值較高的治療方法。臨床應(yīng)用FOLFIRI方案化療后，患者會(huì)出現(xiàn)腸道黏膜上皮細(xì)胞壞死和脫落現(xiàn)象，對(duì)腸絨毛吸收功能降低，進(jìn)而損害腸黏膜屏障，增加了炎性反應(yīng)發(fā)生率[24-25]。本研究探究糞菌移植治療對(duì)患者炎性因子水平與腸黏膜通透性影響，結(jié)果顯示，兩組治療前炎性因子水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;糞菌移植組治療后血清IL-6水平低于常規(guī)治療組，IL-10高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前腸黏膜通透性對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;糞菌移植組治療后糞便中血漿二胺氧化酶、D-乳酸及內(nèi)毒素水平均低于常規(guī)治療組（P<0.05）。結(jié)果表明，在改善腸黏膜通透性，降低炎性反應(yīng)方面，糞菌移植作用明顯，是一種安全性較高的治療方法。

綜上所述，糞菌移植治療難治性腹瀉有良好的效果，可降低炎性因子水平與臨床癥狀評(píng)分，同時(shí)可改善腸道微生物菌群功能。因此，菌群移植治療晚期結(jié)直腸癌FOLFIRI化療方案相關(guān)難治性腹瀉值得廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-09-01） （本文編輯：程旭然）