夏素芹，陳若余，李莉，費(fèi)素娟，趙燕超，孟閆凱，闞倩

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GISTs)起源于Cajal細(xì)胞，在胃腸道間葉腫瘤中占比70%[1]，在所有胃腸道惡性腫瘤中占比1%～3%[2]，以胃間質(zhì)瘤(gastric stromal tumors，GSTs)最常見(jiàn)，約占50%～60%[3]。確診GSTs依賴病理組織學(xué)檢查與免疫組織化學(xué)染色，免疫組化多表達(dá)CD117和DOG1陽(yáng)性，大多數(shù)瘤體CD34表達(dá)陽(yáng)性，同時(shí)顯示Cajal細(xì)胞分化。GSTs生物學(xué)行為不定，且與腫瘤危險(xiǎn)度分級(jí)密切相關(guān)，危險(xiǎn)度分級(jí)越高，腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越大，因此早期診斷與治療GSTs極為重要，其中超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrsonography，EUS)可通過(guò)病變直徑大小、病變部位、回聲是否均勻、回聲起源、邊界是否清晰以及血管分布情況等特征對(duì)腫瘤的類型和良惡性作出初步判斷[4]。多年來(lái)，隨著消化內(nèi)鏡設(shè)備和操作技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡下切除較大直徑GSTs，在臨床上得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[5]，相對(duì)于外科手術(shù)，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)在“創(chuàng)傷小、花費(fèi)少、恢復(fù)快”等方面極具優(yōu)勢(shì)，其安全性得到廣泛報(bào)道。但仍有部分患者術(shù)后會(huì)發(fā)生出血、穿孔及發(fā)熱等并發(fā)癥，EUS對(duì)GSTs患者ESD相關(guān)并發(fā)癥是否有預(yù)測(cè)作用尚缺乏相關(guān)研究佐證。本研究旨在通過(guò)回顧性收集95例胃間質(zhì)瘤患者的一般臨床資料、內(nèi)鏡及影像學(xué)特征，探討EUS和腹部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)對(duì)GSTs的診斷率及ESD相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2017年1月至2020年5月經(jīng)ESD術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)染色確診的95例GSTs患者，全部患者術(shù)前均行EUS和腹部CT檢查，其中EUS和腹部CT初步診斷GSTs患者47例。臨床表現(xiàn)包括上腹脹痛不適、惡心嘔吐、反酸噯氣或無(wú)癥狀等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能評(píng)估良好，無(wú)全麻禁忌癥；②無(wú)復(fù)雜手術(shù)史，無(wú)嚴(yán)重腹腔粘連；③ESD術(shù)前均行EUS和腹部CT檢查；④ESD術(shù)后病理確診為GSTs；⑤患者臨床及內(nèi)鏡資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并消化道其他腫瘤；②有常規(guī)內(nèi)鏡治療禁忌癥者；③ESD術(shù)前一周內(nèi)曾服用阿司匹林；④圍手術(shù)期有其他手術(shù)史者。所有患者均于術(shù)前簽署了手術(shù)知情同意書。本研究方案經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)(受理號(hào)：XYFY2021-KL002-01)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

通常電子胃鏡發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)隆起灶后，進(jìn)一步行EUS檢查明確病變大小及浸潤(rùn)深度，繼而行腹部CT(平掃或增強(qiáng))明確瘤體生長(zhǎng)方式(腔內(nèi)或混合生長(zhǎng))和有無(wú)轉(zhuǎn)移等。術(shù)前需完善血、尿、糞三大常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、常規(guī)心電圖及胸部CT平掃等檢查以排除全身麻醉禁忌。如術(shù)前曾口服抗血小板藥物，則需停用7 d，術(shù)前均需禁食8 h。

1.3 檢查方法

所有納入患者ESD術(shù)前均接受EUS和腹部CT檢查。

1.3.1 EUS資料 采用超聲小探頭系統(tǒng)(日本FUJINON公司生產(chǎn)，型號(hào)：sp702)。每位患者均由具有10年及以上ESD操作經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)方法操作完成，由兩位內(nèi)鏡專家獨(dú)立審閱每位患者的EUS圖像，兩位專家對(duì)所有患者的一般資料及GSTs的病理惡性潛能均不知曉。對(duì)于每個(gè)瘤體，記錄以下EUS特征：病變部位、病變最大直徑(cm)、回聲高低、回聲性質(zhì)、生長(zhǎng)方式。如有分歧，則由第三位內(nèi)鏡專家審閱圖像后決定(注：腔內(nèi)生長(zhǎng)指>50%的瘤體向腔內(nèi)隆起；混合生長(zhǎng)指<50%的瘤體向腔內(nèi)隆起[6]。低回聲指病變起源于固有肌層或黏膜肌層；混合回聲是指大部分病變起源于固有肌層或黏膜肌層，僅小部分病變起源于黏膜下層或漿膜層)[7]。

1.3.2 腹部CT資料 CT掃描采用飛利浦Brilliance iCT 128層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動(dòng)管電流，準(zhǔn)直器寬度1.2 mm，采集螺距0.2，球管轉(zhuǎn)速0.33 r/s。增強(qiáng)掃描者采集動(dòng)脈期、靜脈期圖像。首先由一位影像科研究生進(jìn)行圖像重建和審閱，再經(jīng)一位影像科專家審核。兩位醫(yī)師對(duì)所有患者的一般資料及GSTs的病理惡性潛能均不知曉。對(duì)于每個(gè)病灶，均記錄以下影像學(xué)特征：病變部位、腫瘤最大截面徑(cm)、形態(tài)、邊界、生長(zhǎng)方式、密度(HU)、表面是否潰瘍、有無(wú)鈣化、壞死情況、周圍脂肪間隙評(píng)估、臨近組織侵犯征象。

1.4 并發(fā)癥定義

1.4.1 出血 患者術(shù)中發(fā)生反復(fù)動(dòng)脈出血或術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生嘔血或黑便，或術(shù)后胃腸減壓管引流出血性液體，或術(shù)后血紅蛋白下降>20 g/L，或術(shù)后血壓下降>20 mmHg，需要內(nèi)鏡介入或外科手術(shù)止血；

1.4.2 穿孔 患者在術(shù)中或術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)腹膜刺激征，或術(shù)中內(nèi)鏡下可見(jiàn)黃色大網(wǎng)膜及腹腔內(nèi)組織(排除術(shù)中主動(dòng)穿孔)；

1.4.3 發(fā)熱 患者在術(shù)中或術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)腋溫≥38.5 ℃，且白細(xì)胞≥10.0×109/L，同時(shí)排除其他因素引起的發(fā)熱[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征

本研究共納入95例患者，所有患者術(shù)前EUS均初步診斷為GSTs，僅47例患者術(shù)前腹部CT初步診斷為GSTs，即：共47例患者術(shù)前EUS和CT檢查均初步診斷為GSTs。其中包括男性17例(36.2%)，女性30例(63.8%)，年齡29～80歲，中位年齡57歲，≤60歲者28例(59.6%)，>60歲者19例(40.4%)。根據(jù)有無(wú)基礎(chǔ)疾病(包括高血壓、糖尿病等慢性病)，將47例患者分為有基礎(chǔ)疾病者17例(36.2%)，無(wú)基礎(chǔ)疾病者30例(63.8%)。術(shù)后病理所示病變最大直徑<2.0 cm共29例(61.7%)，≥2.0 cm共18例(38.3%)，病變位于賁門和胃底共37例(78.7%)，位于胃底體交界、胃體和胃竇共10例(21.3%)。

2.2 EUS和腹部CT表現(xiàn)

47個(gè)瘤體EUS下表現(xiàn)為類圓形、橢圓形、梭形、不規(guī)則等，絕大多數(shù)表面光滑，僅1個(gè)瘤體表面稍粗糙，2個(gè)瘤體可見(jiàn)頂端潰瘍形成，周圍黏膜糜爛。EUS所示病變約39例(83.0%)位于胃底和賁門，僅8例(17.0%)位于胃底體交界、胃體和胃竇；EUS所示瘤體中位最大直徑為1.5 cm，<2.0 cm共33例(70.2%)，≥2.0 cm共14例(29.8%)；EUS所示多數(shù)病變呈低回聲，共39例(83.0%)，余8例(17.0%)病變呈混合回聲；回聲均勻25例(53.2%)，回聲不均勻22例(46.8%)；約28例(59.6%)瘤體呈腔內(nèi)生長(zhǎng)，僅19例(40.4%)瘤體呈混合生長(zhǎng)。

47例腹部CT重建圖像顯示1例瘤體形狀不規(guī)則，3例邊界不光滑，4例有潰瘍形成，2例瘤體內(nèi)部可見(jiàn)囊變。腹部CT所示病變中位最大截面徑為1.5 cm，病變最大截面徑<2.0 cm約30例(63.8%)，≥2.0 cm約17例(36.2%)；位于賁門和胃底31例(66.0%)，胃底體交界、胃體和胃竇共16例(34.0%)；41例(87.2%)瘤體表面無(wú)鈣化，僅6例(12.8%)瘤體表面有鈣化；瘤體多呈腔內(nèi)生長(zhǎng)，約34例(72.3%)，13例瘤體呈混合生長(zhǎng)(27.7%)。所有瘤體均無(wú)血管、淋巴結(jié)侵犯以及鄰近侵襲。其中有25例患者進(jìn)一步行腹部CT增強(qiáng)檢查。

2.3 診斷準(zhǔn)確率研究

2.4 ESD相關(guān)并發(fā)癥研究

2.4.1 單因素分析 根據(jù)47例患者ESD術(shù)中及術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥將其分別分組，根據(jù)并發(fā)癥定義標(biāo)準(zhǔn)，所有納入的GSTs患者可分為出血組12例，無(wú)出血組35例；穿孔組18例，無(wú)穿孔組29例；發(fā)熱組6例，無(wú)發(fā)熱組41例。在12例發(fā)生ESD相關(guān)出血的患者中，包括1例發(fā)生術(shù)中出血的患者，內(nèi)鏡下止血效果差，轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療，其余患者均成功接受內(nèi)鏡下處理。依次分析患者的基線資料、術(shù)前EUS和腹部CT特征與ESD相關(guān)出血、穿孔和發(fā)熱之間的關(guān)系，單因素分析結(jié)果顯示：兩組患者在年齡、性別和有無(wú)基礎(chǔ)疾病等基線資料方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。EUS和腹部CT所示病變最大直徑≥2.0 cm均是預(yù)測(cè)ESD相關(guān)出血的影響因素(P<0.05)，EUS和腹部CT所示病變混合生長(zhǎng)均是預(yù)測(cè)ESD相關(guān)穿孔的影響因素(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 47例胃間質(zhì)瘤患者的基線資料、EUS特征和CT特征預(yù)測(cè)ESD相關(guān)并發(fā)癥的單因素分析 [n(%)]

2.4.2 二元Logistic回歸分析 排除混雜因素，對(duì)上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步行二元Logistic回歸分析，結(jié)果表明可以認(rèn)為腹部CT所示病變最大截面徑≥2.0 cm是預(yù)測(cè)GSTs發(fā)生ESD相關(guān)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)，見(jiàn)表2。EUS和腹部CT所示病變混合生長(zhǎng)是預(yù)測(cè)GSTs發(fā)生ESD相關(guān)穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)，且腹部CT的預(yù)測(cè)價(jià)值略優(yōu)于EUS，見(jiàn)表3。

表2 預(yù)測(cè)胃間質(zhì)瘤發(fā)生ESD相關(guān)出血的多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

表3 預(yù)測(cè)胃間質(zhì)瘤發(fā)生ESD相關(guān)穿孔的多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

以發(fā)生ESD相關(guān)出血為狀態(tài)變量，腹部CT所示病變最大截面徑為檢驗(yàn)變量作ROC曲線，結(jié)果顯示，曲線下面積為0.923，95%CI為0.836～1.000，P<0.01，靈敏度=83.33%，特異性=85.71%，截?cái)嘀?2.2 cm(圖1)。即腹部CT所示病變最大直徑≥2.2 cm是預(yù)測(cè)GSTs患者發(fā)生ESD相關(guān)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素且預(yù)測(cè)效能較高。

圖1 腹部CT所示病變最大直徑≥2.0 cm預(yù)測(cè)胃間質(zhì)瘤患者發(fā)生ESD相關(guān)出血的ROC曲線

以發(fā)生ESD相關(guān)穿孔為狀態(tài)變量，EUS和腹部CT所示病變生長(zhǎng)方式為檢驗(yàn)變量作ROC曲線，結(jié)果顯示，EUS、腹部CT和二者聯(lián)合預(yù)測(cè)曲線下面積分別為0.758，0.726，0.828，靈敏度分別為72.22%、55.56%、83.33%，特異度分別為79.31%、89.66%、68.97%(圖2)。即EUS和腹部CT所示病變混合生長(zhǎng)均可用于預(yù)測(cè)GSTs患者發(fā)生ESD相關(guān)穿孔，且預(yù)測(cè)效能均較好，尤其當(dāng)二者聯(lián)合預(yù)測(cè)時(shí)，預(yù)測(cè)能力最佳，靈敏度較單獨(dú)指標(biāo)顯著升高。

圖2 EUS和腹部CT所示病變混合生長(zhǎng)預(yù)測(cè)胃間質(zhì)瘤患者發(fā)生ESD相關(guān)穿孔的ROC曲線

3 討論

臨床上，GSTs通常起病隱匿，有相當(dāng)一部分患者可無(wú)明顯腹痛、腹脹和惡心等癥狀，多于體檢或行其他手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及，GSTs的診出率較前大幅度提高。張琪等[8]研究認(rèn)為，EUS所示GSTs大多起源于固有肌層(低回聲層)，少部分瘤體起源于黏膜肌層(低回聲層)，極少部分瘤體起源于黏膜下層和漿膜層(高回聲層)，這與本研究所納入的GSTs回聲情況基本符合。Meng等[9-10]研究認(rèn)為，ESD與腹腔鏡術(shù)治療小GSTs(<2.0 cm)，所致并發(fā)癥無(wú)顯著性差異，而ESD組在住院天數(shù)和手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少等方面極具優(yōu)勢(shì)。Chen等[11]認(rèn)為，ESD是一種可行、安全、有效、微創(chuàng)的大GSTs(LGSTs，≥3.0 cm)切除方法。Li等[12]總結(jié)認(rèn)為，通常大部分GISTs起源于固有肌層，生長(zhǎng)方式各異，腫瘤與鄰近組織界限不清，內(nèi)鏡下對(duì)病變進(jìn)行根治并不容易，此外，出血、穿孔、腫瘤細(xì)胞植入等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，不建議將內(nèi)鏡切除作為GISTs的常規(guī)治療方法。也有學(xué)者研究認(rèn)為[13]，內(nèi)鏡手術(shù)傾向于治療直徑<2.0 cm的GSTs。綜合來(lái)說(shuō)，鑒于內(nèi)鏡手術(shù)在住院天數(shù)和手術(shù)時(shí)間等方面的優(yōu)勢(shì)，術(shù)前早期評(píng)估ESD相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)提高內(nèi)鏡治療的安全性顯得尤為重要。

朱蘭平等[14]研究表明，EUS對(duì)GSTs的定性診斷準(zhǔn)確率達(dá)91.85%；周祥榮等[15]研究顯示，EUS和三期增強(qiáng)CT對(duì)GSTs的定位診斷準(zhǔn)確率分別達(dá)95.65%和80.43%；楊興益等[16]研究認(rèn)為，多層螺旋CT平掃+增強(qiáng)對(duì)其定性和定位診斷準(zhǔn)確率達(dá)75.00%和70.59%。本研究結(jié)果顯示EUS對(duì)GSTs的定性和定位診斷準(zhǔn)確率分別為100.0%和91.5%，而多層螺旋CT對(duì)其定性和定位診斷準(zhǔn)確率僅為49.5%和72.3%，無(wú)論是從定性還是定位診斷準(zhǔn)確率方面而言，EUS均高于腹部CT。本研究結(jié)果中多層螺旋CT對(duì)GSTs的定性診斷準(zhǔn)確率明顯低于前人所得結(jié)果，可能與本研究所納入的患者中僅有25例(53.2%)進(jìn)一步行增強(qiáng)CT檢查，且瘤體直徑多數(shù)<2.0 cm，明顯小于前人納入的瘤體大小有關(guān)。正如王珂等[17]研究表明，當(dāng)GSTs直徑較小時(shí)，CT平掃多表現(xiàn)為圓形或類圓形腫塊，且密度均勻、邊界清晰，特異性不高，增強(qiáng)掃描有助于進(jìn)一步診斷。

Ohta等[18]研究認(rèn)為，病變直徑>2.0 cm與病變位于上部胃體均為預(yù)測(cè)ESD術(shù)中穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，付啟超等[19]研究顯示，病變直徑≥2.0 cm與病變位于賁門和胃底部均為預(yù)測(cè)ESD術(shù)中穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而本研究認(rèn)為，EUS和腹部CT所示病變呈混合生長(zhǎng)是預(yù)測(cè)ESD相關(guān)穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是呈混合生長(zhǎng)的GSTs瘤體傾向于凸向腔外，故剝離瘤體時(shí)更容易發(fā)生穿孔。

Oda等學(xué)者[20]研究報(bào)道ESD治療GISTs的出血率為0～15.6%，ESD早期出血(術(shù)后不超過(guò)24 h)的危險(xiǎn)因素包括年齡≤65歲、瘤體直徑≥3.0 cm、手術(shù)時(shí)間超過(guò)20 min和病變位于胃下三分之一，ESD術(shù)后遲發(fā)性出血(術(shù)后超過(guò)24 h)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為病變直徑>40 mm。本研究收集的47例GSTs中有1例明確發(fā)生術(shù)中出血，且內(nèi)鏡下止血效果差，轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療。另11例出血患者及18例穿孔患者均經(jīng)內(nèi)鏡下治療成功，6例感染患者經(jīng)抗感染保守治療后好轉(zhuǎn)。本研究認(rèn)為腹部CT所示病變最大直徑≥2.2 cm是預(yù)測(cè)GSTs發(fā)生ESD相關(guān)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盡管術(shù)者ESD操作水平因人而異，但ESD屬于四級(jí)手術(shù)，術(shù)者均為具有10年及以上ESD操作經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師，且均按照標(biāo)準(zhǔn)方法操作完成，水平差異可忽略不計(jì)。從理論上講EUS操作水平因人而異，且部分EUS圖像質(zhì)量清晰度不夠，都有可能影響對(duì)GSTs的觀察，從而影響最終的結(jié)果，但我們?cè)谶x擇納入人群時(shí)已盡量避免這種誤差。盡管在本研究條件下，腹部CT和EUS均可用于輔助評(píng)估ESD相關(guān)并發(fā)癥，仍有5例(10.6%)患者腹部CT所示病變最大直徑≥2.2 cm而最終并未發(fā)生出血；6例(12.8%)患者EUS下瘤體呈混合性生長(zhǎng)而最終并未發(fā)生穿孔。這說(shuō)明根據(jù)術(shù)前評(píng)估瘤體直徑大小和生長(zhǎng)方式判斷手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是不夠準(zhǔn)確的，但其對(duì)臨床仍有一定的指導(dǎo)意義，可為臨床醫(yī)生手術(shù)治療前早期采取防范措施提供參考依據(jù)。

本研究屬于單中心臨床回顧性研究，且樣本量有限，存在一定的局限性：①選擇偏倚，本研究所納入的GSTs患者均接受我院EUS和腹部CT檢查，且均接受ESD治療，未納入外院檢查和治療的患者；②主觀因素，雖然EUS和腹部CT均由有資質(zhì)的高年資醫(yī)師實(shí)施檢查，且圖像均由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡和影像學(xué)專家采用盲法原則進(jìn)行分析，但在某種程度上有一定的主觀性。

綜上所述，對(duì)于直徑相對(duì)較小的GSTs而言，術(shù)前更傾向于行EUS檢查，其定性和定位診斷準(zhǔn)確率均較腹部CT高。EUS和腹部CT均有助于預(yù)測(cè)ESD相關(guān)并發(fā)癥，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)ESD相關(guān)穿孔能力最佳。且腹部CT可獨(dú)立預(yù)測(cè)ESD相關(guān)出血。