蘇林娜，李濤，周敏，王建宏

胰腺癌(pancreatic cancer，PC)是一種預(yù)后不良的致死性疾病，近年來(lái)發(fā)病率不斷增加[1]。早期PC因無(wú)特異性癥狀診斷較困難，且易侵犯毗鄰的大血管，所以大多數(shù)人發(fā)現(xiàn)時(shí)已無(wú)法手術(shù)切除[2]。對(duì)于不可切除或可切除但不宜手術(shù)的PC患者在放療和(或)化療之前，以及臨床上難以鑒別的胰腺占位病變患者，都需要活檢明確診斷。超聲引導(dǎo)下(ultrasound-guided，US-guided)經(jīng)皮穿刺活組織檢查(percutaneous needle biopsy，PNB)是獲取組織的方法之一，具有實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、操作簡(jiǎn)單、成本低、無(wú)放射性等優(yōu)勢(shì)[3]。然而，胰腺為腹膜后器官，PNB潛在的并發(fā)癥限制了該技術(shù)的廣泛開(kāi)展?，F(xiàn)回顧本中心US-guided PNB應(yīng)用于胰腺病變患者的臨床資料，探討該技術(shù)廣泛應(yīng)用于診斷胰腺病變的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2009年1月至2018年6月在第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院超聲診療中心行US-guided PNB的胰腺病變住院患者285例，其中男性174例，女性111例；年齡12～83歲，平均年齡(56.8±10.1)歲。所有患者術(shù)前影像學(xué)檢查均提示胰腺占位性病變，包括局灶性病變276例(最大徑為1.2～11.3 cm，平均4.3±1.3 cm；病灶位于頭頸部162例、體部33例、尾部44例，同時(shí)累及頭體部或體尾部37例)，彌漫性病變9例；實(shí)性病灶268例，囊、實(shí)性病灶17例。由2名從事介入超聲工作5年以上的醫(yī)師實(shí)施穿刺活檢。手術(shù)并發(fā)癥情況通過(guò)查閱病程記錄、影像隨訪和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得。本研究患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查(包括上腹部增強(qiáng)CT、核磁共振MRI、腹部B超、超聲造影等)提示胰腺存在明確的占位性病變；②超聲引導(dǎo)線實(shí)時(shí)引導(dǎo)下存在安全的穿刺路徑，穿刺過(guò)程中通過(guò)調(diào)整角度、探頭加壓等方法確保能夠避開(kāi)胃腸道和血管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱患者；②有嚴(yán)重出血傾向，如血小板低于50×109/L，和(或)存在難以糾正的凝血功能障礙患者；③同時(shí)合并心、肺、腦等重要器官嚴(yán)重疾病，無(wú)法耐受手術(shù)者；④因過(guò)度肥胖或腹部脹氣等原因超聲不能清晰顯示病變者；⑤因其它各種原因患者難以配合者。本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 設(shè)備與器械

采用Philips IU22和GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3.5～5.0 MHz并配備穿刺引導(dǎo)架；美國(guó)Bard公司Magnum?全自動(dòng)活檢槍?zhuān)珺ard Magnum 18 G和20 G活檢針。

1.3 穿刺前準(zhǔn)備

術(shù)前查血常規(guī)、凝血功能，并評(píng)估心、肺功能等，排除穿刺禁忌證及麻醉藥物過(guò)敏史等；禁食、水8 h以上；術(shù)前談話盡量緩解患者緊張和恐懼心理，取得患者配合并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.4 穿刺活檢

常規(guī)二維超聲顯示病變的大小、位置、與毗鄰臟器及結(jié)構(gòu)的關(guān)系，彩色及能量多普勒觀察病變內(nèi)部血流及與周?chē)艿年P(guān)系。一般采取平臥位，經(jīng)前腹壁路徑進(jìn)行經(jīng)皮穿刺，要求避開(kāi)胃腸道及重要臟器等結(jié)構(gòu)，存在胃腸道梗阻者可行胃腸減壓及藥物治療后再擇期穿刺。一般選取胰腺病變徑線最大處或回聲明顯異常處作為穿刺靶目標(biāo)，必要時(shí)可通過(guò)變換體位、探頭加壓、呼吸配合等方法盡量清晰地顯示病變，并標(biāo)記皮膚穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉后，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下插入活檢針，抵達(dá)病灶表面時(shí)觸發(fā)活檢槍。常規(guī)穿刺2針，樣本長(zhǎng)度>5 mm為取材滿意，取材不滿意者可加做1～3針，仍不滿意者視為穿刺失敗。所取組織樣本置于10%甲醛溶液固定后送病理學(xué)分析。術(shù)后局部加壓包扎，平臥休息并繼續(xù)禁食4～6 h，給予止血、抗感染及抑制胰液分泌藥物，密切觀察生命體征和腹部體征。

1.5 最終診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)外科手術(shù)治療者，以術(shù)后病理結(jié)果作為最終診斷；未經(jīng)外科手術(shù)治療者，經(jīng)臨床隨訪1年以上結(jié)果為最終診斷：1年內(nèi)病情進(jìn)展死亡，或未死亡但影像學(xué)提示病灶增大、增多或有新病灶出現(xiàn)者視為惡性，隨訪1年病灶無(wú)進(jìn)展且患者一般情況良好者視為良性[3-5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 穿刺取材

所有患者均成功取材，頭頸部取材169例，體部60例，尾部56例；18G活檢針取材70例，20G活檢針取材215例；1針取材5例，2針取材143例，3針取材119例，4針取材16例，5針取材2例，平均每例穿刺(2.53±0.59)針。285例患者中269例取材滿意，取材滿意率94.4%。

2.2 活檢病理學(xué)診斷

本組285例患者中，診斷為良性病變56例，其中包括慢性炎癥45例，急性炎癥4例，自身免疫性胰腺炎3例，實(shí)性-假乳頭狀瘤2例，胰腺囊腫1例，結(jié)核1例，惡性病變198例，其中包括導(dǎo)管腺癌177例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤10例，轉(zhuǎn)移癌6例，黏液腺癌2例，腺鱗癌1例，髓系白血病累及胰腺1例，肌纖維母細(xì)胞肉瘤1例。因組織過(guò)少無(wú)明確診斷13例，僅提示未見(jiàn)惡性證據(jù)18例，病理明確診斷的診斷率為89.1%。

2.3 診斷性能

272例超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢診斷胰腺惡性病變的準(zhǔn)確率92.7%，靈敏度90.8%，特異度100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%，陰性預(yù)測(cè)值為72.9%，見(jiàn)表1。本組中體尾部取材的診斷準(zhǔn)確率和靈敏度均略高于頭頸部，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組的陰性預(yù)測(cè)值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 272例胰腺病變超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理學(xué)診斷與臨床最終診斷比較 (n)

表2 頭頸部和體尾部活檢取材的診斷性能比較 [%(95%可信區(qū)間)]

2.4 并發(fā)癥

術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎3例，血清淀粉酶升高，最高分別達(dá)到1 425、1 732和1 200 U/L，經(jīng)藥物治療恢復(fù)正常，其中合并胰腺周?chē)e液1例，經(jīng)穿刺置管引流后消失。術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)輕-中度腹痛73例，均未經(jīng)處理自行緩解，頭頸部取材后出現(xiàn)腹痛54例，體尾部取材后出現(xiàn)腹痛19例，頭頸部取材后出現(xiàn)腹痛的患者多于體尾部，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本組中未出現(xiàn)腸穿孔、腹腔出血、腫瘤針道種植和死亡等其它嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

胰腺病變活體組織檢查技術(shù)包括外科手術(shù)活檢、PNB和超聲內(nèi)鏡下細(xì)針抽吸活檢(endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration，EUS-guided FNA)[3, 6]。外科手術(shù)活檢發(fā)病率與死亡率較高，已很少使用，通常作為最后的方法[7]。EUS-guided FNA的應(yīng)用雖然越來(lái)越廣泛，但是該技術(shù)既昂貴又耗時(shí)，并不適用于所有中心。CT或US引導(dǎo)下的PNB技術(shù)是獲得病理學(xué)診斷的可靠、安全、有效的方法[8-10]，尤其US引導(dǎo)下的PNB具備操作簡(jiǎn)單、成本低、無(wú)輻射、實(shí)時(shí)監(jiān)視等優(yōu)勢(shì)[11-12]，有利于更多中心的開(kāi)展。

PNB根據(jù)標(biāo)本采集方式分為針吸活檢(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)和核心活檢(core needle biopsy，CNB)。FNA一般采用20～25 G的細(xì)針取材，僅能提取細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)診斷，而CNB則采用14～20 G組織切割針取材，所獲標(biāo)本量充足，可進(jìn)行組織學(xué)評(píng)估[3, 8, 11]。本中心在US引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺對(duì)胰腺病變進(jìn)行活檢，常選用18 G或20 G切割活檢針。一般經(jīng)前腹壁路徑取材，位于胰頭和鉤突的病變可能被結(jié)腸、胃或十二指腸所遮蓋，在這種情況下一些研究者會(huì)采用經(jīng)肝、經(jīng)胃腸途徑[3-4, 12-13]，而本中心為盡量避免并發(fā)癥，會(huì)通過(guò)探頭加壓或改變體位等方法避免穿刺針經(jīng)過(guò)胃腸道，無(wú)法避開(kāi)則會(huì)采取內(nèi)鏡下活檢等其它方法。

診斷率的高低取決于所獲得標(biāo)本的質(zhì)量和病理醫(yī)生的診斷水平，本組中272例患者獲得明確診斷，診斷率為95.4%，這與Bhatti等[3, 7]研究結(jié)果相近。莊博文等[12]對(duì)104例胰腺病變患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，其診斷準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度分別為91.8%、90.1%和100%。Huang 等[6]回顧分析13項(xiàng)研究表明US引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢診斷胰腺病變具備較高的靈敏度(平均：94.4%，范圍：90%～100%)和特異度(平均：97.9%，范圍：94.7%～100%)，平均診斷準(zhǔn)確率為95.8%，平均陰性預(yù)測(cè)值為76.3%。本研究中的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度分別為92.7%、90.8%和100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為100%和73.0%，均與上述研究結(jié)果相近。一些研究者認(rèn)為胰頭部病變進(jìn)行穿刺活檢的診斷率、敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率均高于胰體部及尾部[6-7]，而B(niǎo)randt等[14]認(rèn)為胰腺體部或尾部病變活檢準(zhǔn)確率略高于胰頭部病變，另有Yang等[15]認(rèn)為頭頸部和體尾部取材在所獲得任何參數(shù)上都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示體尾部活檢取材的準(zhǔn)確度和靈敏度略高于頭頸部，而兩組的陰性預(yù)測(cè)值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們認(rèn)為產(chǎn)生不同研究結(jié)果是因?yàn)檫@些診斷參數(shù)除了受到取材樣本和病理診斷者影響外，病變的大小、成分和患者病程階段都有可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。

本組患者術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎3例，發(fā)現(xiàn)胰腺周?chē)e液1例，經(jīng)過(guò)藥物治療和經(jīng)皮置管引流術(shù)后治愈。24 h內(nèi)出現(xiàn)輕-中度腹痛的73例患者中，頭頸部取材者54例，明顯多于體尾部取材者，原因可能是由于胰頭頸部周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)較復(fù)雜，因此，在頭頸部取材前需更加細(xì)致的識(shí)別穿刺路徑上的各種組織結(jié)構(gòu)，穿刺路徑盡量短且要避開(kāi)血管等重要結(jié)構(gòu)。本組中未出現(xiàn)腸穿孔、出血、腫瘤針道種植、死亡等其它嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究中存在選擇性偏倚，為避免出現(xiàn)并發(fā)癥，所納入的患者在穿刺活檢時(shí)均成功避開(kāi)胃腸道，會(huì)對(duì)診斷結(jié)果和并發(fā)癥產(chǎn)生一定影響；另外，研究中采用18G和20G兩種型號(hào)的切割活檢針，需要進(jìn)一步分組以排除不同粗細(xì)活檢針對(duì)結(jié)果的影響。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢是診斷胰腺病變準(zhǔn)確、安全的方法之一，其操作簡(jiǎn)單、快捷，有利于更加廣泛的開(kāi)展[16]。