曾 鵬，劉 忠，顧斌凱，王青松，黃旭輝，邱素清，成官迅

（1.東莞市樟木頭鎮(zhèn)石新醫(yī)院放射科，廣東 東莞 523000；2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 深圳 518036）

冠心病（coronary heart disease，CHD）是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞，和（或）冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心肌缺血缺氧、壞死性心臟病[1]。冠心病的嚴(yán)重程度取決于硬化斑塊累及部位、大小、性質(zhì)和范圍，早期小斑塊可引起血管腔狹窄，心肌供血受限，臨床出現(xiàn)穩(wěn)定性心絞痛癥狀。晚期閉塞性斑塊可引起遠(yuǎn)端供血的心肌細(xì)胞缺血壞死，臨床出現(xiàn)變異性心絞痛、急性心肌梗死等急性冠狀動(dòng)脈綜合征[2]。目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”是冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，但作為有創(chuàng)性檢查，會(huì)給患者造成一定的創(chuàng)傷。同時(shí)，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)費(fèi)用較昂貴，也不適用于手術(shù)不耐受者[3]。超聲檢查亦常用于冠心病的評(píng)估，但對(duì)冠心病的診斷特異性較低。多排螺旋CT（MSCT）具有成像速度快、運(yùn)動(dòng)偽影小的特點(diǎn)，結(jié)合前瞻性或回顧性心電門(mén)控技術(shù)可克服心臟搏動(dòng)的影響完成心臟掃描，最后通過(guò)圖像工作站后處理技術(shù)完成CT 冠狀動(dòng)脈重建，即CT 冠脈造影（CT-CA）和心臟成像。相比前兩者，多排螺旋CT 具有無(wú)創(chuàng)性、價(jià)格低廉及特異性高的優(yōu)勢(shì)[3，4]。以往CT-CA 文獻(xiàn)研究多側(cè)重于冠狀動(dòng)脈狹窄評(píng)估[5]，較少進(jìn)行心臟成像和功能測(cè)量。本文以DSA 冠脈造影（DSA-CA）和超聲心動(dòng)圖為參考，評(píng)價(jià)CT-CA 和心臟三維成像的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年4 月～2018 年3 月東莞市樟木頭鎮(zhèn)石新醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的冠心病患者52 例，其中男性27 例，女性25 例，年齡45～75 歲，平均年齡（65.51±7.26）歲，治療前全部行回顧性心電門(mén)控MSCT 心臟掃描、DSA-CA 和超聲心動(dòng)圖檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《2007 年冠心病診斷與治療指南》中有關(guān)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在冠心病以外的心臟疾病；②主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈高壓；③心律不齊；④碘過(guò)敏史；⑤既往有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和冠狀動(dòng)脈搭橋史；⑥肝、腎功能不全；⑦貧血；⑧甲狀腺功能亢進(jìn)。

1.2 MSCT 掃描冠脈與心臟成像 CT 設(shè)備選用美國(guó)GE 660-64 排螺旋CT。檢查前要求患者平靜狀態(tài)下心率70 次/min 以下，心率過(guò)快患者遵醫(yī)囑口服倍他樂(lè)克25～50 mg 控制心率。掃描范圍從左冠狀動(dòng)脈竇上方1 cm 至膈下2 cm，電壓120 kV，電流250 mAs，層厚0.5 mm，層距0.3 mm，準(zhǔn)直64×0.5，螺距11.2，掃描野220 mm×220 mm，矩陣512×512。采用回顧性心電門(mén)控、對(duì)比劑追蹤觸發(fā)掃描方式，將感興趣區(qū)置于升主動(dòng)脈近端層面，閾值設(shè)為150 HU，即對(duì)比劑濃度達(dá)到150 HU 時(shí)自動(dòng)觸發(fā)掃描。對(duì)比劑采用35%碘海醇注射液。CT-CA：按照R-R 間期R 波后75%R-R 間期時(shí)相進(jìn)行冠狀動(dòng)脈重建，層厚0.5 mm，層距0.3 mm。根據(jù)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)對(duì)冠狀動(dòng)脈的解剖分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[5]，將冠狀動(dòng)脈分為15 段，本組52 例冠心病患者共有780 節(jié)段。冠狀動(dòng)脈狹窄度根據(jù)管腔最狹窄處及近（遠(yuǎn)）端無(wú)狹窄血管管腔位置，狹窄度（%）=（1-最狹窄處管腔直徑/近端參考管腔直徑）×100%；對(duì)于冠狀動(dòng)脈主干或分支開(kāi)口處狹窄者：狹窄度（%）=（1-最狹窄處管腔直徑/遠(yuǎn)端參考管腔直徑）×100%。CT 心臟成像：按10%間隔重建0～90%R-R 間期原始數(shù)據(jù)，層厚2.0 mm、層間距2.0 mm 進(jìn)行左心室容積重建。采用Vitrea 軟件自動(dòng)測(cè)量左心室功能，計(jì)算出舒張末期容積（EDV）、收縮末期容積（ESV）、每搏輸出量（SV）和射血分?jǐn)?shù)（EF）。

1.3 DSA 冠脈造影 采用Seldinger 技術(shù)，經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動(dòng)脈成功后，插入冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管，將導(dǎo)管送入左、右冠狀動(dòng)脈口，注入適量35%碘海醇注射液對(duì)比劑，用量20～30 ml，多投照體位多角度進(jìn)行造影檢查。冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)價(jià)由2 名以上心內(nèi)科高級(jí)醫(yī)師測(cè)量并討論確定。

1.4 超聲心動(dòng)圖 設(shè)備為Philips affinity50 超聲診斷儀。左心室功能測(cè)量采用M 型超聲，取標(biāo)準(zhǔn)左室長(zhǎng)軸切面，采樣線通過(guò)腱索水平，獲得左心室波群，分別測(cè)量舒張末期及收縮末期的左心室內(nèi)徑，根據(jù)Teichbolz 公式[6]計(jì)算左心室容積，得出EDV、ESV、SV 及EF 測(cè)值，連續(xù)測(cè)量3 個(gè)心動(dòng)周期取平均值。參照DSA-CA 為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CT-CA 顯示冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；Pearson's 法相關(guān)分析評(píng)價(jià)64-MSCT 與超聲心動(dòng)圖EDV、ESV、SV 及EF 的差異。檢驗(yàn)水平α=0.05。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈狹窄節(jié)段 按照美國(guó)心臟學(xué)會(huì)冠脈分類(lèi)方法，本組入選的52 例冠心病患者，共分析780個(gè)冠脈節(jié)段。DSA-CA 顯示狹窄節(jié)段146 個(gè)，CT-CA檢出狹窄節(jié)段144 個(gè)，其中狹窄程度≤25%節(jié)段4個(gè)，26%～50%節(jié)段15 個(gè)，51%～75%節(jié)段25 個(gè)，76%～90%節(jié)段51 個(gè)，＞90%節(jié)段48 個(gè)。另外5 例LAD2合并心肌橋，2 例存在冠狀動(dòng)脈瘤。

2.2 CT-CA 測(cè)量冠狀動(dòng)脈狹窄 以DSA-CA 為金標(biāo)準(zhǔn)，CT-CA 診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感度為93.15%（136/146）、特異度98.67%（592/600），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值94.44%（136/144），陰性預(yù)測(cè)值98.34%（592/602）。Kappa 一致性檢驗(yàn)中，k=0.927，P=0.000，提示CTCA 和DSA-CA 一致性較好。兩者顯影比較見(jiàn)圖1。

2.3 MSCT 心臟成像 MSCT 檢測(cè)的左心室功能EF、EDV、ESV 及SV 與超聲心電圖測(cè)量結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

圖1 DSA-CA 與CT-CA 診斷冠狀動(dòng)脈狹窄

表1 MSCT 與超聲心動(dòng)圖檢測(cè)冠心病患者左心室功能指標(biāo)比較（）

表1 MSCT 與超聲心動(dòng)圖檢測(cè)冠心病患者左心室功能指標(biāo)比較（）

3 討論

冠心?。–HD）臨床可分為急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）和慢性冠脈綜合征（chronic coronary syndrome，CCS），后者多屬于穩(wěn)定性冠心病。急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina，UA）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），病理基礎(chǔ)為冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊[1]。UA 具有不穩(wěn)定性，可以進(jìn)展為急性心肌梗死。冠心病的臨床嚴(yán)重度或進(jìn)展預(yù)后，與冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)、分布、數(shù)量以及血管腔狹窄率有關(guān)。斑塊分布于冠脈主干或近端，受累供血區(qū)范圍更大，而遠(yuǎn)端斑塊影響較小；斑塊數(shù)量較少提示預(yù)后良好，數(shù)量密集提示預(yù)后不良；冠脈輕中度狹窄可選擇內(nèi)科保守治療，而重度狹窄往往需要手術(shù)治療。

冠心病的預(yù)后主要取決于心臟功能下降程度，后者與冠狀動(dòng)脈狹窄程度有關(guān)。冠狀動(dòng)脈狹窄度超過(guò)40%，冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備開(kāi)始下降，狹窄度≥75%時(shí)靜息狀態(tài)冠狀動(dòng)脈血流量明顯減少，可出現(xiàn)供血區(qū)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)，心肌收縮功能下降。因此，冠狀動(dòng)脈狹窄程度和心臟功能評(píng)價(jià)對(duì)冠心病患者極為重要。以往多研究多依賴(lài)于冠脈CT 評(píng)估冠脈狹窄[7]，采用超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟功能。

目前，MSCT 已經(jīng)普遍運(yùn)用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的臨床評(píng)估，具有很高的診斷價(jià)值和操作可靠性。高速M(fèi)SCT 的時(shí)間分辨力和空間分辨力有了顯著提高，結(jié)合回顧性心電門(mén)控技術(shù)，患者只要一次屏氣10 s 就可以完成心臟CT 成像檢查[8]。MSCT 掃描后在圖像工作站即可完成冠狀動(dòng)脈重建，準(zhǔn)確顯示冠狀動(dòng)脈斑塊的影像特征并進(jìn)行定量分析[9]。該檢查方法運(yùn)用多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）等技術(shù)，與冠脈造影相似，能多角度、多方位觀察冠狀動(dòng)脈，清晰顯示冠狀動(dòng)脈主要分支開(kāi)口、形態(tài)、走行情況，狹窄節(jié)段部位，血管壁斑塊分布以及管腔狹窄程度。本組病例冠心病患者CT-CA 檢出冠脈狹窄節(jié)段144 個(gè)，以DSA-CA 作為參考金標(biāo)準(zhǔn)，CT-CA 診斷敏感度為93.15%、特異度98.67%，Kappa 檢驗(yàn)提示CT-CA 和DSA-CA 測(cè)量結(jié)果一致性良好。因此，CT-CA 測(cè)量冠狀動(dòng)脈狹窄具有良好的診斷準(zhǔn)確性，加上CT-CA屬于無(wú)創(chuàng)性檢查，實(shí)施簡(jiǎn)易方便，不需要主動(dòng)脈導(dǎo)管插管，幾乎無(wú)風(fēng)險(xiǎn)性。

以往CT 心臟功能成像多依賴(lài)手工描繪法測(cè)量心室腔容積變化來(lái)計(jì)算心臟功能[10，12]。隨著心臟CT成像軟件的改良，目前已實(shí)現(xiàn)軟件后臺(tái)自動(dòng)測(cè)量。本研究先按一定間隔重建原始容積數(shù)據(jù)，再進(jìn)行左心室容積重建，采用工作站Vitrea 軟件即可自動(dòng)計(jì)算出左心室EDV、ESV、SV 和EF 等功能指標(biāo)。本文采用MSCT 與超聲心動(dòng)圖對(duì)52 例冠心病患者的左心室功能測(cè)量結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者對(duì)EF、EDV、ESV 及SV 等測(cè)量結(jié)果基本一致。

綜上所述，MSCT 心臟掃描成像可以同時(shí)完成冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估和左心室功能測(cè)量，為冠心病危險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估提供準(zhǔn)確信息，具有良好應(yīng)用價(jià)值。