榮 菊，鄔 薇，張愛青

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，江蘇 南京 210003）

季節(jié)性流感（seasonal influenza）是好發(fā)于兒童的一類急性呼吸道傳染病，主要由甲型和乙型流感病毒引起[1，2]，其流行趨勢在一段時(shí)間及地區(qū)范圍內(nèi)通常保持一致[3]。在季節(jié)性流感流行期間，兒童流感患者的確診病例數(shù)通常超過成人，且年齡越小，越易合并多種并發(fā)癥，甚至死亡，對(duì)兒童的危害性極高[4，5]。因與兒童常見呼吸道疾病的臨床表現(xiàn)相似，加上門診常規(guī)血生化檢查缺乏特異性，故在流感爆發(fā)季，往往于病情早期難以判別，由此可能延誤最佳治療時(shí)機(jī)。目前，已有多種檢測方法用于臨床流感及疑似病例的實(shí)驗(yàn)室診斷[6]。其中，流感病毒抗原檢測是其中一種快速、有效的病原性檢測方法，適用于病情早期、臨床表現(xiàn)疑似流感樣病例的門急診患兒的確診[7]。而在缺乏有效、快速的病原學(xué)診斷下，如何根據(jù)患兒的臨床病情及常規(guī)血生化檢查，提高流感患兒的確診率，對(duì)于患兒的病情治療甚至流感的早期防控，起著至關(guān)重要的作用。單核細(xì)胞是介導(dǎo)流感嚴(yán)重程度和是否并發(fā)細(xì)菌感染的重要免疫細(xì)胞，已有研究淋巴/單核細(xì)胞比值可用于甲流的協(xié)助診斷[8，9]，但其在兒童和乙型流感中的診斷價(jià)值尚未完全明確。本研究結(jié)合區(qū)域性兒童流感的流行特點(diǎn)[3]，分析流感流行期我院兒童門急診就診的臨床疑似流感病例兒童的臨床資料，總結(jié)流感病毒感染的臨床及實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)，進(jìn)而指導(dǎo)綜合醫(yī)院兒科醫(yī)師及時(shí)對(duì)于門急診患兒病情的判斷，以期做到早治療、早防范。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2019 年12 月30 日～2020 年1月31 日南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院因發(fā)熱、咳嗽、流涕、腹痛、嘔吐、腹瀉等臨床表現(xiàn)疑似流感樣病例的2425 例患兒作為研究對(duì)象，收集患兒的臨床基本資料、流感抗原檢測結(jié)果及鼻咽拭子標(biāo)本，采集同時(shí)間段外周血細(xì)胞分析中單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴/單核細(xì)胞比值結(jié)果。

1.2 檢測與診斷 根據(jù)《流行性感冒診療方案（2019年版）》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取流感抗原檢測作為實(shí)驗(yàn)室診斷方法。采用熒光免疫層析法，檢測兒童鼻咽拭子樣本中的甲型流感病毒及乙型流感病毒核蛋白抗原，操作和結(jié)果判讀按照甲型/乙型流感病毒抗原檢測試劑盒說明書進(jìn)行。按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程對(duì)人員統(tǒng)一進(jìn)行標(biāo)本采集操作培訓(xùn)，拭子為無菌棉拭子。采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀對(duì)患兒外周血標(biāo)本進(jìn)行分析。將研究對(duì)象按照年齡分為＜5 歲組，5～9 歲組、10～14 歲組，分析甲、乙型季節(jié)性流感在不同性別、不同年齡兒童中的發(fā)病情況，總結(jié)其流行特點(diǎn)；比較不同年齡甲、乙型流感兒童淋巴/單核細(xì)胞比值，分析淋巴/單核細(xì)胞比值預(yù)測兒童感染季節(jié)性流感病毒類型中的作用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 版統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，比較采用行×列的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，檢驗(yàn)行單因素方差分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童流感檢出情況 2425 例患兒中男性患兒1240 例，女性患兒1185 例，年齡在3 個(gè)月～14 歲，平均年齡（6.81±3.10）歲；共確診流感1483 例，其中甲流633 例，乙流841 例，混合感染9 例，構(gòu)成比分別為42.70%、56.70%、0.60%；不同年齡組患兒各類型流感構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 不同性別及年齡兒童甲流、乙流檢出情況 1240例男性患兒中，確診流感784 例，其中甲流349 例，乙流430 例，混合5 例；1185 例女性患兒中，確診流感699 例，其中甲流284 例，乙流411 例，混合4 例。按照年齡分組，各年齡組中，10～14 歲組甲流檢出率最高，5～9 歲組乙流的檢出率最高，見表2。

2.3 甲流、乙流患兒各年齡段單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴/單核細(xì)胞比值比較 甲流患兒的單核細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.87×109/L（95%CI：1.67～2.87），乙流患兒為0.67×109/L（95%CI：0.65～0.69），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步在兩組中比較不同年齡段患兒單核細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴/單核細(xì)胞比值的差異，結(jié)果顯示，不同年齡段甲流患兒的單核細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而不同年齡段乙流患兒的單核細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；甲流、乙流不同年齡段患兒淋巴/單核細(xì)胞比值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 不同年齡組患兒各類型流感構(gòu)成比較[n（%）]

表2 不同性別及年齡兒童甲流、乙流檢出情況[n（%）]

表3 甲流、乙流患兒各年齡段單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴/單核細(xì)胞比值比較（）

3 討論

流感病毒感染在人群普遍易感，其流行特點(diǎn)與地區(qū)、人群、年齡、季節(jié)、環(huán)境等因素有關(guān)，不同地區(qū)流感的流行趨勢不同。研究顯示，中部地區(qū)甲型流感呈每年1～2 月份及6～8 月份雙周期高峰，乙型流感常冬季爆發(fā)[10]。近年，隨著流感防控工作的推廣及群眾意識(shí)的提高等，我國的流感防控工作已取得一定成效。但仍存在一定的局限性，尤其在兒童中，因其免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，以及群體密集度較高，使其成為流感易感高危群體[11]。兒童各系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)不典型，且常合并多種癥狀，僅依靠血常規(guī)等檢查難以明確診斷，尤其對(duì)于綜合醫(yī)院門急診患兒，往往錯(cuò)失最佳的防控及治療時(shí)機(jī)。因此，準(zhǔn)確判斷兒童群體中流感的流行特征、不同類型流感的實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)等，對(duì)于指導(dǎo)治療、疫情防控等諸多方面有重要作用[12]。

流感抗原檢測是確診流感病毒感染的病原學(xué)檢測方法之一[7]，具有快速、高效等優(yōu)勢，在臨床中廣泛應(yīng)用。兒童患者呼吸道癥狀的持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長，呼吸道流感病毒排毒量大，標(biāo)本檢測陽性結(jié)果相對(duì)較高[13，14]，且操作簡便，損傷性低，應(yīng)用該方法效果更佳。本次研究顯示，總體流感檢出率約為61.15%，各年齡段患兒甲流的檢出率在22.55%～38.99%，與Minodier L 等[15]的研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果顯示，不同性別、年齡的患兒各類型流感的檢出率存在差異，其中甲流的檢出率低于乙流，提示本季乙型流感的流行趨勢在兒童患者中相對(duì)較強(qiáng)，亦符合乙型流感病毒主要在冬春季節(jié)流行的特點(diǎn)。另外，不同性別患兒檢出的各類型流感的構(gòu)成比總體無差異，但不同年齡組中存在差異，如甲流在9 歲及以下年齡患兒中的檢出率高于乙流，而在10～14 歲患兒中乙流的檢出率更高。同時(shí)，比較三組不同年齡患兒流感病毒感染的特點(diǎn)，＜5 歲患兒混合感染率最高（1.35%），但總體流感的檢出率最低，5～9 歲患兒乙流感染率最高（61.09%），混合感染率最低（0.34%），而10～14 歲患兒甲流感染率占比最高（53.98%）。結(jié)合相關(guān)研究，分析可能與不同年齡組患兒暴露的人群及環(huán)境有關(guān)[16]。接種流感疫苗是一種預(yù)防流感最有效且經(jīng)濟(jì)的手段，目前常用的流感疫苗分為流感滅活疫苗和流感減毒活疫苗。有研究顯示，不同效價(jià)的流感疫苗對(duì)于不同類型流感的免疫原性存在差異[17]，對(duì)于兒童的保護(hù)效果不同。有研究顯示，流感疫苗對(duì)于大齡兒童的保護(hù)效果可能優(yōu)于低齡兒童[18]。因此，對(duì)于季節(jié)性流感的流行特點(diǎn)、流感的檢出率、不同人群患兒感染流感的類型特點(diǎn)等信息的掌握，有助于疫苗的研發(fā)、人群接種流感疫苗的選擇等。

單核細(xì)胞是人體重要的固有免疫細(xì)胞，可通過吞噬和抗原呈遞、調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞分化及促進(jìn)炎癥反應(yīng)等作用，參與流感病毒感染后人體的免疫和炎癥反應(yīng)過程，目前其在輔助臨床疾病診斷中起著重要作用[8，19]。已有研究提示單核細(xì)胞是介導(dǎo)流感嚴(yán)重程度和并發(fā)細(xì)菌感染的重要免疫細(xì)胞，淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值可用于甲流的輔助診斷[8，10]，但其在兒童和乙型流感中的診斷價(jià)值尚未完全明確。本次研究結(jié)果顯示，甲流患兒單核細(xì)胞計(jì)數(shù)高于乙流患者，淋巴/單核細(xì)胞比值低于乙流患兒。對(duì)于結(jié)果的差異性，可能與不同類型病毒參與機(jī)體的免疫反應(yīng)機(jī)制不同有關(guān)，具體有待更進(jìn)一步的研究。但可以明確的是，相較于乙型流感病毒，甲型流感病毒對(duì)患兒的危害更大，參與人體的免疫反應(yīng)過程更加復(fù)雜[9，20]。

為進(jìn)一步探討淋巴/單核細(xì)胞比值用于門急診流感疑似患兒的病情判斷，對(duì)于確診甲流及乙流的患兒進(jìn)行年齡段分析，結(jié)果顯示不同年齡段甲流、乙流患兒淋巴/單核細(xì)胞比值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），各年齡段中，甲流檢出率最高的是10～14歲，患兒淋巴/單核細(xì)胞比值為1.70（95%CI：1.60～1.85）；乙流檢出率最高的是5～9 歲，患兒淋巴/單核細(xì)胞比值為3.00（95%CI：2.83～3.16）。提示臨床實(shí)際中，應(yīng)結(jié)合門急診患兒年齡進(jìn)行綜合分析，若患兒淋巴/單核細(xì)胞比值接近2.00，感染甲流的可能性高；若比值接近3.00，患兒感染乙流的可能性相對(duì)較大。

綜上所述，在季節(jié)性流感流行期，流感流行期，不同性別、年齡的患兒易患流感病毒類型不同；另外，淋巴/單核細(xì)胞比值可作為不同年齡段兒童流感診斷的輔助指標(biāo)。對(duì)于綜合醫(yī)院門急診疑似流感的患兒中，在缺乏明確的病原學(xué)證據(jù)下，外周血淋巴/單核細(xì)胞比值對(duì)于患兒病情的早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療，具有重要的輔助作用。