聶 簫

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400016）

氣管支氣管結(jié)核（tracheobronehial tuberculosis，TBTB）是指發(fā)生在氣管、支氣管的粘膜、粘膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病，可分為炎癥浸潤(rùn)型（Ⅰ型）、潰瘍壞死型（Ⅱ型）、肉芽增殖型（Ⅲ型）、瘢痕狹窄型（Ⅳ型）、管壁軟化型（Ⅴ型）、淋巴結(jié)瘺型（Ⅵ型）[1]。其中Ⅳ型屬疾病病程終末期，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣道閉塞、窒息、猝死，既往以外科手術(shù)治療為主，但外科手術(shù)需切除病變部位氣管或支氣管，創(chuàng)傷大，部分患者端端吻合口易裂開或再發(fā)生瘢痕增生狹窄，大多患者難以接受。部分患者因病變累及多部位、隆突，或受累氣管支氣管過(guò)長(zhǎng)，或因心肺功能差等無(wú)法行手術(shù)治療。近年來(lái)隨著球囊擴(kuò)張、冷凍技術(shù)、電切、支架置入等內(nèi)鏡介入技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡介入治療Ⅳ型TBTB 已得到臨床認(rèn)可，但缺乏統(tǒng)一的指南指導(dǎo)，治療方案同質(zhì)性差，部分地區(qū)療效參差不齊。為此，本研究擬總結(jié)我院治療Ⅳ型TBTB 的經(jīng)驗(yàn)，探討氣道介入治療Ⅳ型TBTB 的有效性與安全性，旨在為各種氣道介入技術(shù)使用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2017 年1 月～2019 年12月收治的Ⅳ型TBTB 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)氣管支氣管結(jié)核指南[1]，明確分型為Ⅳ型（包括單純狹窄型和瘢痕閉塞型），狹窄部位包含中央型大氣道；②拒絕外科手術(shù)，至少接受1 次內(nèi)鏡介入治療；③治療前后有肺功能和胸部CT 資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并氣管鏡檢查禁忌癥；②拒絕內(nèi)鏡介入治療或其他系統(tǒng)疾病不能耐受內(nèi)鏡介入治療；③治療前或治療后缺乏胸部CT 或肺功能資料者。

1.2 方法 所有患者均須接受至少12 個(gè)月的全身抗結(jié)核治療方案（2HRZE/10HRE），并定期復(fù)查耐藥情況，耐藥結(jié)核應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。在全身抗結(jié)核化療基礎(chǔ)上，完善胸部CT、肺功能及常規(guī)氣管鏡術(shù)前檢查。Ⅳ型TBTB 可分為單純狹窄型和瘢痕閉塞型，綜合局部狹窄程度、肺功能、mMRC 評(píng)分及前期的臨床經(jīng)驗(yàn)，介入術(shù)的選擇上以球囊擴(kuò)張聯(lián)合冷凍治療為主，對(duì)于重度、極重度狹窄及瘢痕閉塞型的治療，采用一種新型介入治療方案：提高電刀優(yōu)先使用級(jí)別，在明確狹窄處周圍解剖情況后，先使用電刀松解瘢痕，在切口選擇上不同于既往放射狀切口，使用“放射狀+環(huán)狀切口”，進(jìn)行環(huán)切時(shí)需與管壁保持2 mm左右的安全距離，避免傷及基底細(xì)胞層的同時(shí)最大程度切除瘢痕組織，再聯(lián)合冷凍及球囊擴(kuò)張治療，并根據(jù)病情選擇是否使用支架、鏡下注藥等。

1.3 療效評(píng)估 記錄治療前后患者狹窄處管腔直徑、第1 秒用力呼氣容積（FEV1）實(shí)測(cè)值、mMRC 評(píng)分、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況（咯血、氣胸、縱隔氣腫、結(jié)核播散等）。臨床療效：①顯效：中央型氣道最狹窄處直徑≥正常管徑的2/3 及以上，遠(yuǎn)端肺組織完全復(fù)張，且mMRC 評(píng)分≤1 分，持續(xù)≥4 周；②有效：中央型氣道最狹窄處直徑≥正常管徑的1/3 及以上，遠(yuǎn)端肺組織部分復(fù)張且mMRC 評(píng)分≤1 分，持續(xù)≥4 周；③無(wú)效：中央型氣道最狹窄處直徑＜正常直徑的1/3 或mMRC 評(píng)分≥2 分或肺不張同前甚至加重。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。影像學(xué)上測(cè)量氣道狹窄時(shí)，采用脂肪窗（調(diào)整到特殊窗：窗寬500HU，窗位-100HU）進(jìn)行測(cè)量并加用CT 三維重建評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)使用SPSS25.0 軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布用M（P25，P75）描述，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用（n，%）描述，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料情況 共收集43 例Ⅳ型TBTB 患者，男性2 例（4.65%），女性41 例（95.35%），年齡12～54 歲，平均年齡（29.88±9.17）歲。其中單純狹窄型31 例，瘢痕閉塞型12 例。中央型氣道狹窄部位按“八區(qū)法”分為氣管中1/3 1 例（2.33%），氣管下1/3 1 例（2.33%），右主支氣管8 例（18.60%），右中間段支氣管4 例（9.30%），左主支氣管近1/2 段19 例（44.17%），左主遠(yuǎn)1/2 段10 例（23.25%）。病原菌陽(yáng)性20 例（46.51%），陰性23 例（53.49%）。合并肺不張23 例（53.49%），其中左全肺不張9 例，左上葉不張7 例，左下葉不張3 例，右全肺不張1 例，右上葉不張1 例，右中葉不張1 例，右下葉不張1 例。所有患者均使用冷凍、球囊擴(kuò)張治療，電刀治療37 例，鏡下注藥10 例，支架置入8 例。

2.2 臨床療效 43 例患者治療后顯效5 例（11.63%），有效30 例（69.77%），無(wú)效8 例（18.60%），總有效率為81.40%。治療后，患者氣道直徑及FEV1實(shí)測(cè)值均高于治療前，mMRC 評(píng)分低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前后主要觀察指標(biāo)比較[，M（P25，P75）]

表1 治療前后主要觀察指標(biāo)比較[，M（P25，P75）]

2.3 并發(fā)癥情況 43 例患者均未出現(xiàn)大咯血、氣胸、縱隔氣腫、結(jié)核播散等嚴(yán)重并發(fā)癥。4 例患者在介入治療中有輕微出血，術(shù)中局部予以冰鹽水或腎上腺素處理后出血停止。使用支架置入治療的8 例患者中4 例患者出現(xiàn)輕中度支架移位，通過(guò)調(diào)節(jié)線調(diào)整后在位良好，2 例出現(xiàn)重度的痰液潴留、支架移位、肉芽增生再狹窄，其中1 例因影響通氣在置入支架1 月后行支架取出術(shù)，1 例通過(guò)局部注藥、清理局部壞死、調(diào)整支架上下緣位置、定期球囊擴(kuò)張、規(guī)律霧化等處理后能維持支架內(nèi)通暢，最終達(dá)到治療目的，在置入支架6 個(gè)月后行支架取出術(shù)。

3 討論

隨著內(nèi)鏡介入技術(shù)的發(fā)展，Ⅳ型TBTB 的臨床治療效果較前已有明顯改觀，但具體介入技術(shù)的選擇及聯(lián)合使用仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前有相關(guān)研究認(rèn)為[2，3]，球囊擴(kuò)張聯(lián)合冷凍治療Ⅳ型TBTB 療效確切，總有效率高于單一療法。兩者聯(lián)合治療既能快速緩解癥狀，又能減少局部瘢痕及纖維化組織，盡可能地?cái)U(kuò)大管腔，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端復(fù)張，可作為Ⅳ型TBTB 內(nèi)鏡介入治療的基礎(chǔ)方案。本研究中，治療方案以兩者聯(lián)合治療為基礎(chǔ)，球囊擴(kuò)張平均使用4.4 次，冷凍治療平均使用7.2 次，治療總有效率為81.40%，與田良東等[4]研究報(bào)道的總有效率（87.87%）較為接近。

根據(jù)我國(guó)氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行），Ⅳ型TBTB 并未將單純狹窄型和瘢痕閉塞型區(qū)分開來(lái)，而在臨床實(shí)際中，瘢痕閉塞型的介入治療難度更大、療效及預(yù)后更差。關(guān)于瘢痕閉塞的研究仍處于臨床經(jīng)驗(yàn)交流階段，秦林等[5]、趙富明等[6]報(bào)道了通過(guò)多次冷凍治療打通閉塞氣道后行序貫高壓球囊擴(kuò)張治療經(jīng)驗(yàn)，但治療周期過(guò)長(zhǎng)、反復(fù)多次的介入操作、再通率較低是瘢痕閉塞型治療過(guò)程中需面臨的挑戰(zhàn)。不同于其他研究，本研究將mMRC 評(píng)分納入療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，mMRC 評(píng)分對(duì)治療前介入適應(yīng)癥評(píng)估及治療后療效判斷均有重要意義，本研究中閉塞型治療結(jié)束后氣道再通率為100.00%（12/12），但部分患者治療后氣道直徑達(dá)不到療效評(píng)估中“有效”標(biāo)準(zhǔn)，即正常管徑1/3，通過(guò)對(duì)未達(dá)到“有效”的6 例患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)5 例患者未出現(xiàn)氣道回縮再閉塞，mMRC 評(píng)分長(zhǎng)期≤1 分，未出現(xiàn)因呼吸困難急性加重而反復(fù)就醫(yī)，生活質(zhì)量明顯改善，另外1 例患者因反復(fù)瘢痕增生氣道再狹窄、肺不張加重仍在治療中。本研究認(rèn)為，鑒于氣道瘢痕閉塞治療的復(fù)雜性，應(yīng)將單純狹窄型與瘢痕閉塞型療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)區(qū)分，閉塞型應(yīng)放寬治療后氣道直徑要求，更注重是否實(shí)現(xiàn)再通、管腔通暢維持時(shí)間（再通后是否再狹窄）、遠(yuǎn)端肺組織是否擴(kuò)張、mMRC 評(píng)分情況。

熱治療（針型電刀、球型電刀等）是否能應(yīng)用于Ⅳ型TBTB 治療目前存在一定爭(zhēng)議。既往有學(xué)者報(bào)道[7]，熱治療聯(lián)合球囊治療氣道閉塞會(huì)加劇氣道局部損傷，刺激肉芽增生，增加再狹窄率，但田良東等[4]發(fā)現(xiàn)，在冷凍、球囊治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合電刀治療效果更佳。王婷等[8]研究采用Logistic 多元回歸分析影響支氣管鏡介入治療瘢痕性氣道狹窄療效的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)使用電刀松解瘢痕與管腔通暢維持時(shí)間（再狹窄情況）相關(guān)。本研究患者電刀治療使用率達(dá)86.05%，閉塞型的使用率達(dá)91.67%，未發(fā)現(xiàn)明顯電刀治療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，認(rèn)為電刀治療可以應(yīng)用于重度、極重度及瘢痕閉塞患者，僅使用球囊擴(kuò)張聯(lián)合冷凍治療很難處理較厚瘢痕組織，一味增加球囊擴(kuò)張壓力可能導(dǎo)致大出血、氣道黏膜撕裂、氣胸等并發(fā)癥，通過(guò)針型電刀或球型電刀切開瘢痕組織后再于瘢痕切開位置使用球囊擴(kuò)張或冷凍療法，更有利于擴(kuò)大氣道直徑。對(duì)于閉塞型，由于支氣管走向不確定，介入治療部位不明確，瘢痕組織較厚，僅使用冷凍及球囊擴(kuò)張治療效率低下，實(shí)現(xiàn)再通時(shí)間長(zhǎng)或再通失敗率高，優(yōu)先使用電刀可快速松解瘢痕并探測(cè)管腔走形，更快找到介入處理的具體部位，更早實(shí)現(xiàn)再通，使用放射狀+環(huán)狀切口可最大限度切除瘢痕組織，既達(dá)到治療目的也減少再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于切口選擇問(wèn)題，初步探索認(rèn)為是安全且有效的，后續(xù)會(huì)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步論證其有效性與安全性。當(dāng)然電刀治療的并發(fā)癥仍不可忽視，術(shù)前須完善胸部增強(qiáng)CT 及三維重建，了解病變部位距離周圍大血管即肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈的距離、成角關(guān)系，術(shù)中不宜切割過(guò)深，避免傷及黏膜基底細(xì)胞層，盡可能規(guī)避相關(guān)并發(fā)癥。

支架治療由于能穩(wěn)定支撐氣道、快速緩解氣道狹窄，但支架相關(guān)并發(fā)癥被廣泛報(bào)道后，目前對(duì)于Ⅳ型TBTB 是否使用支架以及如何規(guī)范使用支架治療仍無(wú)定論。本研究中支架治療使用率18.60%，其中硅酮支架1 例，金屬支架6 例，兩者均有1 例。支架治療有效但面臨并發(fā)癥發(fā)生率高的問(wèn)題，本研究中部分患者出現(xiàn)輕中度支架移位，通過(guò)支架兩端調(diào)節(jié)線調(diào)整位置后在位良好，2 例患者出現(xiàn)重度支架移位、反復(fù)肉芽增生、痰潴留明顯。支架優(yōu)化是必經(jīng)之路，本研究團(tuán)隊(duì)正在設(shè)計(jì)一種新型金屬支架，希望能減少并發(fā)癥的發(fā)生。支架治療在Ⅳ型TBTB 中的應(yīng)用仍有很多問(wèn)題尚待明確：①支架置入時(shí)間：國(guó)內(nèi)大多臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為支架置入時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2 個(gè)月，但已有研究置入6 個(gè)月比置入2 個(gè)月再狹窄率更低，管腔通暢時(shí)間更久且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中支架置入時(shí)間在1～6 個(gè)月，但有1 例長(zhǎng)達(dá)12 個(gè)月，規(guī)律鏡下隨訪未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，支架取出后病情穩(wěn)定未再?gòu)?fù)發(fā)。②支架的取出時(shí)機(jī)：支架置入時(shí)間較短者，取出更容易，但可能出現(xiàn)再狹窄；置入時(shí)間較長(zhǎng)者，取出時(shí)可能面臨周圍組織已將支架包埋，介入干預(yù)時(shí)須面臨氣胸、出血、撕裂、氣道灼傷、取出失敗的風(fēng)險(xiǎn)。如何判斷支架已達(dá)治療目的，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)取出支架需要進(jìn)一步探索。③支架置入患者的長(zhǎng)期治療隨訪：本研究中1 例因反復(fù)肉芽增生及痰液潴留規(guī)律使用布地奈德及祛痰藥，減輕局部炎癥反應(yīng)，加強(qiáng)排痰后能維持支架內(nèi)管腔通暢。目前關(guān)于Ⅳ型TBTB 支架置入聯(lián)合霧化吸入激素及祛痰藥物相關(guān)研究處于空白狀態(tài)，霧化治療能否減輕并發(fā)癥的發(fā)生率需進(jìn)一步佐證。

在Ⅳ型TBTB 的介入治療中，因局部介入操作刺激而造成的狹窄處管腔粘膜一過(guò)性水腫需要重視，本研究前期的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)部分中重度狹窄患者治療后短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)突發(fā)胸痛、呼吸困難急性發(fā)作，必要時(shí)需緊急行二次介入處理，而在內(nèi)鏡介入治療結(jié)束時(shí)局部注射復(fù)方倍他米松可減少其發(fā)作。孫楊等[4]報(bào)道中也提及此類問(wèn)題。本研究中23.36%的患者在介入治療后局部使用了復(fù)方倍他米松，術(shù)后短期內(nèi)未出現(xiàn)突發(fā)胸痛、呼吸困難加重。

綜上所述，Ⅳ型TBTB 介入治療是有效的安全的，具體介入方案中建議以冷凍治療聯(lián)合球囊擴(kuò)張為主，閉塞型可考慮優(yōu)先使用電刀切開瘢痕后再使用冷凍或球囊擴(kuò)張，適當(dāng)聯(lián)合鏡下注藥、支架置入、霧化治療可提高治療效率，治療中應(yīng)審慎選擇各種介入技術(shù)，規(guī)避或減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。