伍紹強(qiáng)，猶雪萍，陳 莉

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬南川人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 408400）

腦小血管?。–SVD）為臨床常見血管疾病，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有1/2 的CSVD 患者發(fā)展為血管性癡呆，日常生活自理能力和自主神經(jīng)功能喪失，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降［1］。輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）具有相對可治療性，早期干預(yù)對于延緩病情意義重大。胞磷膽堿是一種由磷脂酰膽堿生物合成的核苷衍生物，通過增強(qiáng)網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)對腦部血液循環(huán)系統(tǒng)的干預(yù)，進(jìn)一步改善腦部代謝。胞磷膽堿單藥治療CSVD 合并MCI 療效不佳。阿托伐他汀是具有抗炎、調(diào)節(jié)血脂等多種作用的他汀類藥物，治療腦血管疾病療效顯著［2］。血脂異常是CSVD 合并MCI 的高危因素，調(diào)節(jié)血脂對該類疾病的臨床治療意義重大［3］。本研究中探討了阿托伐他汀聯(lián)合胞磷膽堿治療CSVD 合并MCI 的療效，以及對患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)MRI 等臨床影像學(xué)檢查確診；符合CSVD 和認(rèn)知功能障礙臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［4-5］。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):合并免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；合并肝、腎等重要臟器疾??；合并精神疾病；合并其他累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；臨床資料不完整。

病例選擇與分組:選取我院2016年5月至2018年5月收治的CSVD 合并MCI 患者142例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各71 例。對照組患者年齡47 ～71 歲，研究組患者年齡44 ～70 歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝71）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n ＝71）

1.2 方法

兩組患者均給予抗栓、健康教育、控壓、控糖、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防等腦血管病相關(guān)治療和基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)，并口服胞磷膽堿鈉膠囊（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020220，規(guī)格為每粒0.1 g）治療，每日3 次，每次0.2 g。觀察組患者加用阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990258，規(guī)格為每片以C33H35FN2O5計(jì)10 mg）治療，每日1 次，1 次10 mg。兩組均連續(xù)治療6 個月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

認(rèn)知功能:采用蒙特利爾評估量表（MoCA）評估，包括空間執(zhí)行力（5 分）、語言能力（6 分）、抽象能力（2分）、注意力（6 分）、延遲回憶（5 分）、定向力（6 分）6 個維度，總分30 分。分值越高表明認(rèn)知功能越好。

血脂水平:抽取患者治療前后的空腹靜脈血，靜置5 min 后，離心，取上清液，采用全自動生化分析儀檢測總膽固醇（TC）、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和三酰甘油（TG）水平。

生活質(zhì)量:采用生活質(zhì)量量表（SF-36）評估，包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、肌體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）和精神健康（MH）8 個領(lǐng)域，共36 個條目。每個領(lǐng)域總分為100 分，分值越高代表生活質(zhì)量越高。

不良反應(yīng):統(tǒng)計(jì)患者治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)，包括頭暈頭痛、皮疹、肝功能損害。

療效判定:根據(jù)患者治療后的日常生活能力量表（ADL）評分、MoCA 評分范圍、日常生活自理能力和認(rèn)知功能改善情況評估療效。顯效:ADL 評分≥70 分，MoCA評分≥26 分，日常生活自理能力和認(rèn)知功能均顯著改善；有效:60 分≤ADL 評分＜70 分，20 分≤MoCA 評分＜26 分，日常生活自理能力和認(rèn)知功能有所改善；無效:ADL 評分＜60 分，MoCA 評分＜20 分，日常生活自理能力和認(rèn)知功能均未改善。總有效＝顯效＋有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表5。兩組患者治療過程中均出現(xiàn)頭暈頭痛、皮疹、胃腸道不適、肝功能損傷等輕微不良反應(yīng)。對照組胃腸道不適2 例，頭暈頭痛2 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.63%（4/71）；觀察組皮疹和肝功能損傷各1 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.82%（2/71）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n ＝71］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n ＝71］

表3 兩組患者認(rèn)知功能比較（± s，分，n ＝71）Tab.3 Comparison of cognitive function between the two groups（± s，point，n ＝71）

表3 兩組患者認(rèn)知功能比較（± s，分，n ＝71）Tab.3 Comparison of cognitive function between the two groups（± s，point，n ＝71）

注:與本組治療前比較，*P ＜0.05。表4 和表5 同。Note:Compared with those before treatment，* P ＜0.05，as well as Tab.4 and Tab.5.

空間執(zhí)行力注意力語言能力延遲回憶定向力抽象能力MoCA 總分治療前2.16±0.71 3.31±0.61 1.91±0.33 2.21±0.23 3.17±0.71 0.64±0.13 13.40±2.72治療后2.85±0.56*4.51±0.81*2.15±0.35*3.24±0.57*4.11±0.69*1.24±0.41*18.10±3.39*治療前2.14±0.73 3.28±0.64 1.87±0.36 2.25±0.20 3.19±0.64 0.66±0.15 13.39±2.72治療后3.21±0.57*5.41±0.67*2.46±0.15*3.91±0.52*4.82±0.71*1.42±0.37*21.23±2.99*對照組 觀察組維度

3 討論

CSVD 是一類主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?］，有30% ～40%的CSVD 患者存在不同程度的認(rèn)知障礙，MCI 是早期表現(xiàn)［7］。皮質(zhì)下深部結(jié)構(gòu)缺血性損害所致額葉-皮質(zhì)下環(huán)路功能異常，與CSVD 合并MCI 的發(fā)生機(jī)制密切相關(guān)，治療關(guān)鍵在于及時干預(yù)，若控制不及時易發(fā)展為血管性癡呆［8］。胞磷膽堿鈉是腦代謝激活劑，可降低腦血管阻力，對神經(jīng)元具有保護(hù)作用［9］。雖然CSVD 的發(fā)病機(jī)制不明確，但認(rèn)知功能障礙與高膽固醇血癥具有一定相關(guān)性［10］。阿托伐他汀是具有親脂性的第3 代他汀類藥物，能抑制膽固醇合成，具有抗炎、調(diào)脂等作用。

表4 兩組患者血脂水平比較（± s，mmol/L，n ＝71）Tab.4 Comparison of blood lipid level between the two groups（± s，mmol/L，n ＝71）

表4 兩組患者血脂水平比較（± s，mmol/L，n ＝71）Tab.4 Comparison of blood lipid level between the two groups（± s，mmol/L，n ＝71）

TG TC LDL-C HDL-C對照組觀察組t 值P 值治療前5.43±0.82 5.41±0.76 0.151 0.880治療后5.35±0.46 4.71±0.53*7.684 0.000治療前2.45±0.54 2.48±0.51 0.340 0.734治療后2.41±0.52 1.94±0.40*6.037 0.000治療前5.36±0.57 5.33±0.55 0.319 0.750治療后5.21±0.45 2.36±0.62*31.347 0.000治療前2.13±0.41 2.14±0.38 0.151 0.880治療后2.65±0.36 3.84±0.26*7.325 0.000組別

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較（± s，分，n ＝71）Tab.5 Comparison of quality of life between the two groups（± s，point，n ＝71）

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較（± s，分，n ＝71）Tab.5 Comparison of quality of life between the two groups（± s，point，n ＝71）

PF RP BP GH VT SF RE MH治療前68.25±11.52 65.03±8.43 76.91±8.64 64.13±11.41 61.49±12.32 63.42±4.51 72.44±4.52 67.51±8.15治療后75.46±10.67*75.46±7.44*78.84±7.41*74.13±4.20*70.48±11.51*72.02±4.33*75.12±8.46*77.41±5.26*治療前68.36±12.03 64.91±8.51 77.02±8.73 63.86±10.87 60.85±12.76 64.02±4.01 73.06±4.27 66.91±8.52治療后81.65±9.86*76.11±7.34*81.15±7.60*77.85±4.25*78.40±10.85*76.13±4.36*77.55±8.53*81.52±5.63*對照組 觀察組領(lǐng)域

本研究中，觀察組臨床總有效率明顯高于對照組。CSVD 患者血脂異常是并發(fā)MCI 的主要原因，故治療的關(guān)鍵在于調(diào)脂［11］。阿托伐他汀可通過調(diào)脂保護(hù)神經(jīng)功能，延緩認(rèn)知障礙病情的進(jìn)展，預(yù)防癡呆。楊崢等［12］指出，阿托伐他汀可明顯調(diào)節(jié)血脂異常大鼠的脂質(zhì)代謝。腦部小血管壁因TG 和LDL-C 水平上升而損傷，血管管腔發(fā)生狹窄、硬化甚至破裂，提高了認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險。本研究中，觀察組患者的TG，TC，LDL-C 水平均明顯下降，HDL-C 水平明顯升高，且均明顯優(yōu)于對照組，提示患者的血脂水平得到改善。

阿托伐他汀的高親脂性抑制了膽固醇合成中所需的關(guān)鍵酶，脂質(zhì)合成過程被中斷，腦部血液供應(yīng)改善，神經(jīng)元細(xì)胞因子活性提高，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對認(rèn)知功能的改善。經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，MoCA 是一種高敏感性的MCI 篩查表［13］。本研究中，觀察組患者M(jìn)oCA 各維度評分和總分均明顯升高，且均明顯優(yōu)于對照組患者。這與阿托伐他汀對類戊二烯中間體和β 淀粉樣蛋白的合成抑制作用相關(guān)。生活質(zhì)量是國內(nèi)外衡量疾病治療效果的重要指標(biāo)，反映了個體功能的主觀完美狀態(tài)［14］。本研究中，觀察組患者的生活質(zhì)量明顯改善，SF-36 量表各領(lǐng)域評分均明顯升高。觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率略低于對照組患者，即阿托伐他汀并未增加不良反應(yīng)，與文獻(xiàn)［15］報道結(jié)果一致。

綜上所述，阿托伐他汀聯(lián)合胞磷膽堿治療CSVD 合并MCI 療效確切，可明顯改善患者的血脂水平和認(rèn)知功能，顯著提高生活質(zhì)量，且安全性較高。