范婷，龔張，倪 寂

（上海市第十人民醫(yī)院崇明分院，上海 202157）

2019年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕2 號(hào)），由國(guó)家層面首次嘗試的聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)拉開(kāi)序幕，標(biāo)志著國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)（以下稱(chēng)為國(guó)家藥品帶量采購(gòu)）政策正式進(jìn)入實(shí)施階段［1］。本研究中利用我院的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）采集數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)首批國(guó)家藥品帶量采購(gòu)政策的落實(shí)情況，為進(jìn)一步推進(jìn)和完善我國(guó)藥品集中采購(gòu)模式提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用HIS，采集首批國(guó)家藥品帶量采購(gòu)政策執(zhí)行前（2018年9月20日 至2019年3月19日）、執(zhí) 行 后（2019年3月20日至2019年9月19日）的藥品使用相關(guān)數(shù)據(jù)，包括藥品名稱(chēng)、生產(chǎn)企業(yè)、用藥頻度（DDDs）、限定日費(fèi)用（DDC）等。以首批國(guó)家藥品帶量采購(gòu)執(zhí)行日（2019年3月20日）為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

DDDs ＝藥品年消耗總量/該藥的限定日劑量（DDD）值［2］。藥品年消耗總量是指同品種不同規(guī)格、劑型的藥品分別統(tǒng)計(jì)后合并計(jì)算的用量，DDDs 值直接通過(guò)HIS 提取。DDDs 越大，反映患者對(duì)該藥的選擇傾向性越大；反之越小。

DDC ＝年銷(xiāo)售總金額/年DDDs。DDC 表示藥物的價(jià)格水平，可用于衡量某種藥物在經(jīng)濟(jì)上被接受的程度，常作為綜合評(píng)價(jià)藥物經(jīng)濟(jì)性和合理性的指標(biāo)。DDC越大，反映患者的治療費(fèi)用越高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Microsoft Excel 軟件處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 DDDs 的變化

首批國(guó)家藥品帶量采購(gòu)目錄中涉及18 個(gè)品種、21個(gè)品規(guī)，且保留1 個(gè)原研品種，共18 個(gè)品種、22 個(gè)品規(guī)。通過(guò)對(duì)比執(zhí)行前后半年的DDDs 發(fā)現(xiàn)，DDDs 降幅≥30%的品種分別為厄貝沙坦片、苯磺酸氨氯地平片和氟比洛芬酯注射液；DDDs 變化幅度≤±10%的品規(guī)分別為福辛普利鈉片、阿托伐他汀鈣片（20 mg，原研產(chǎn)品）、草酸艾司西酞普蘭片、阿托伐他汀鈣膠囊（10 mg）與阿托伐他汀鈣片（20 mg）；DDDs 增幅≥30%的品種分別為鹽酸右美托咪定注射液、恩替卡韋分散片、鹽酸帕羅西汀片和奧氮平片。詳見(jiàn)表1。

2.2 DDC 變化幅度及量?jī)r(jià)關(guān)系

DDC 下降幅度≥90%的有2 個(gè)品種，分別為恩替卡韋分散片和苯磺酸氨氯地平片；DDC 下降幅度在50% ～90%的有10 個(gè)品種，總體降幅明顯；不降反升的品種有3 個(gè)，分別為鹽酸右美托咪定注射液、注射用培美曲塞二鈉和馬來(lái)酸依那普利片（其中馬來(lái)酸依那普利片上升幅度為115.38%，是指執(zhí)行第1 批上海市藥品帶量采購(gòu)與首批國(guó)家藥品帶量采購(gòu)間的DDC 變化）；DDC 下降幅度與DDDs 變化幅度間逐漸向價(jià)降量升方向發(fā)展，尚有部分品種未體現(xiàn)線(xiàn)性關(guān)系。詳見(jiàn)表1。

表1 首批國(guó)家藥品帶量采購(gòu)政策執(zhí)行前后DDDs 及DDC 變化幅度比較Tab.1 Comparison of DDDs and DDC before and after the implementation of the first batch of the National Drug Procurement with Target Quantity Policy

3 討論

3.1 實(shí)施效果評(píng)價(jià)與分析

中標(biāo)藥品的可替代性對(duì)政策執(zhí)行的影響:通過(guò)對(duì)比醫(yī)院執(zhí)行首批國(guó)家藥品帶量采購(gòu)前后的DDDs 發(fā)現(xiàn)，中標(biāo)藥品的可替代性將影響藥品帶量采購(gòu)政策的有效執(zhí)行。如氟比洛芬酯注射液DDDs 下降幅度為61.70%。該藥是一種非甾體類(lèi)抗炎藥，具有鎮(zhèn)痛作用，對(duì)于癌痛、術(shù)后疼痛有較好緩解作用，以脂質(zhì)體微球?yàn)樗幬镙d體，可緩慢持續(xù)釋放藥物，鎮(zhèn)痛效果持久［4］，其DDDs 下降的同時(shí)，未納入帶量采購(gòu)目錄的同類(lèi)非甾體抗炎藥注射用帕瑞昔布鈉使用量有較大幅度提升。又如DDDs 下降幅度≥30%的品種中有2 個(gè)為抗高血壓藥物，包括厄貝沙坦片（降幅為39.63% ）、苯磺酸氨氯地平片（降幅為57.47% ）。金燕等［5］的報(bào)道顯示，醫(yī)院苯磺酸氨氯地平片2014年至2016年DDDs 穩(wěn)居首位，復(fù)合年均增長(zhǎng)率為4.6%，3年內(nèi)其使用金額持續(xù)保持第二，但納入首批國(guó)家藥品帶量采購(gòu)后，該藥的使用量急劇下降，同時(shí)目錄內(nèi)的其他抗高血壓藥物（厄貝沙坦氫氯噻嗪、氯沙坦鉀、馬來(lái)酸依那普利等）也有20%以上的降幅，而其他可替代、未列入目錄內(nèi)降壓藥的使用率在該院大幅上升。因此，醫(yī)院在落實(shí)藥品帶量采購(gòu)政策時(shí)，不僅應(yīng)對(duì)中標(biāo)產(chǎn)品和原研藥的使用做好管控，還需加強(qiáng)對(duì)其他可替代藥物不合理增長(zhǎng)的監(jiān)測(cè)［6］。

DDDs 平穩(wěn)與患者人群的穩(wěn)定性相關(guān):首批國(guó)家藥品帶量采購(gòu)的阿托伐他汀鈣片（20 mg，原研產(chǎn)品）DDDs降幅7.38%，阿托伐他汀鈣膠囊（10 mg）與阿托伐他汀鈣片（20 mg）合計(jì)DDDs 降幅為9.44%，與瑞舒伐他汀鈣片（5 mg，10 mg）DDDs 增幅為12.11%形成一種新的平衡。許丹華等［7］將瑞舒伐他汀和阿托伐他汀進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，瑞舒伐他汀在降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、逆轉(zhuǎn)斑塊方面優(yōu)于阿托伐他汀，且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，從醫(yī)院他汀類(lèi)藥物的DDDs變化情況來(lái)看，他汀類(lèi)藥物的使用人群仍處于穩(wěn)定水平，品種調(diào)整屬合理范疇。

DDDs 增幅明顯可能與藥品療效確切、異地政策執(zhí)行、藥品目錄調(diào)整及某院專(zhuān)科特色等有關(guān):首批國(guó)家藥品帶量采購(gòu)以11 個(gè)城市為試點(diǎn)城市，其中恩替卡韋分散片DDDs 增幅為529.43%。該藥作為乙肝的一線(xiàn)治療藥物，患者需長(zhǎng)期服用，執(zhí)行前藥價(jià)（以DDC 計(jì)）為15.13 元，執(zhí)行后DDC 為0.62 元，降價(jià)幅度接近90%，大幅度降低了試點(diǎn)城市患者的治療費(fèi)用，與非試點(diǎn)城市形成巨大的價(jià)格差，導(dǎo)致周邊城市的患者到異地配藥，該藥增幅明顯的背后與異地政策執(zhí)行相關(guān)聯(lián)［8］。首批國(guó)家藥品帶量采購(gòu)品種鹽酸右美托咪定注射液DDDs 增幅為5 177.03%。該藥屬α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可發(fā)揮抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、神經(jīng)保護(hù)等功效，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，緩解氣管插管及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)［9］。該藥是臨床有需求但未進(jìn)入本院藥品目錄的品種，以臨采方式采購(gòu)，有限的數(shù)量一直困擾臨床，本次國(guó)家藥品帶量采購(gòu)政策執(zhí)行后，該藥被納入目錄，其DDDs 大幅增長(zhǎng)，反映了臨床需求的迫切性。首批國(guó)家藥品帶量采購(gòu)品種奧氮平片DDDs 變化幅度為95.85%；鹽酸帕羅西汀片DDDs 變化幅度為190.00%。兩藥均為精神科用藥，由于本院無(wú)獨(dú)立精神專(zhuān)科，2019年上半年才外聘專(zhuān)家坐診，開(kāi)設(shè)了每周1 次的臨床心理專(zhuān)科門(mén)診，故前來(lái)就診人群開(kāi)始逐漸增長(zhǎng)并穩(wěn)定，DDDs 增幅變化屬合理增長(zhǎng)。

3.2 DDC 調(diào)整幅度與DDDs 變化幅度間的關(guān)系

上海早于首批國(guó)家藥品帶量采購(gòu)政策前已執(zhí)行了3 批次藥品帶量采購(gòu)，總結(jié)本院各批次藥品帶量采購(gòu)?fù)瓿蓴?shù)據(jù)，顯示整體執(zhí)行情況逐步向量?jī)r(jià)掛鉤方向發(fā)展。

分析本院執(zhí)行首批國(guó)家藥品帶量采購(gòu)政策的數(shù)據(jù)可知，尚有部分藥品的DDC 與DDDs 間未表現(xiàn)出價(jià)降量升的線(xiàn)性關(guān)系，這與上述分析的用量差異因素有關(guān)，還與醫(yī)師和患者雙方對(duì)藥品帶量采購(gòu)政策的解讀有關(guān)。對(duì)于本院超額完成的原廠(chǎng)家降價(jià)品種（如恩替卡韋分散片），醫(yī)患雙方對(duì)其均有較高認(rèn)可度。而對(duì)于更換企業(yè)藥品［如苯磺酸氨氯地平片、厄貝沙坦片、氯沙坦鉀片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片（分散片）］，DDC 下降明顯，但DDDs不增反降，原因可能是慢病患者對(duì)降價(jià)后產(chǎn)品的療效及藥品的質(zhì)量存在疑惑和擔(dān)憂(yōu)。

3.3 藥品帶量采購(gòu)的意義

綜上所述，從醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革角度分析，藥品帶量采購(gòu)是推動(dòng)藥品研發(fā)、生產(chǎn)、采購(gòu)全領(lǐng)域改革的治本措施［10-11］。首先，實(shí)現(xiàn)了價(jià)格與采購(gòu)掛鉤，以量換價(jià)，使擁有集中采購(gòu)權(quán)的醫(yī)保部門(mén)有了更大的定價(jià)話(huà)語(yǔ)權(quán)，倒逼藥企降價(jià)［12］；其次，首批國(guó)家藥品帶量采購(gòu)適用的唯一產(chǎn)品中標(biāo)原則，有利于推動(dòng)國(guó)產(chǎn)仿制藥對(duì)原研藥的替代［13］；再次，藥品帶量采購(gòu)中的總額預(yù)付機(jī)制將醫(yī)保資金集中，可有效緩解配送企業(yè)墊付貨款的壓力，通過(guò)及時(shí)回款規(guī)范流通秩序，凈化行業(yè)生態(tài)［14］。對(duì)整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)改革而言，首批國(guó)家藥品帶量采購(gòu)還存在隱憂(yōu)［15-16］，從欠缺到完善，理想的醫(yī)藥市場(chǎng)秩序必將會(huì)被制造出來(lái)，今后的藥品集中采購(gòu)模式也將會(huì)以更完善的方式推向全國(guó)，讓全國(guó)人民均能享受到價(jià)廉物美的高品質(zhì)藥品。