曾 俊，肖建華，戴 禮

（成都銀康銀屑病醫(yī)院，四川 成都 610031）

1 臨床資料

患者女，43歲，因右側(cè)面頸部紅斑、丘疹伴瘙癢5個(gè)月，加重伴發(fā)膿皰4d，于2018年8月11日入住本院?；颊?個(gè)月前右頸部皮膚出現(xiàn)黃豆大小紅斑、丘疹，瘙癢明顯，無(wú)水皰、糜爛、滲液。自購(gòu)“皮炎平”軟膏外搽，瘙癢減輕，但皮疹無(wú)消退。遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“濕疹”，給予口服血毒清膠囊，具體用量不詳，外搽糠酸莫米松乳膏，2次/d，病情無(wú)改善，皮損面積逐漸增大至右側(cè)顏面部，瘙癢劇烈，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。遂停止工作，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院求治，先后診斷為“神經(jīng)性皮炎”“濕疹”“銀屑病”，給予外用鹵米松乳膏、無(wú)極膏、氟輕松軟膏等治療后，皮損均無(wú)好轉(zhuǎn)，且日趨加重。入院前4天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，未明確診斷，給予靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉、利巴韋林、頭孢曲松納，具體用量不詳，口服西米替丁膠囊400mg，1次/d，奧硝唑片500mg，2次/d，皮損未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)芝麻至綠豆大小密集膿皰。既往身體健康，否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查：一般情況可，系統(tǒng)檢查無(wú)異常。入院專(zhuān)科檢查：右側(cè)面頸部分布片狀紅斑，紅斑基礎(chǔ)上可見(jiàn)針尖至芝麻大小紅色丘疹及膿皰，部分膿皰融合成膿湖，皮損境界清楚，邊緣向外擴(kuò)展，中間可見(jiàn)散在正常皮膚；右耳郭可見(jiàn)紅腫、滲液，皮溫較高（見(jiàn)圖1）。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）：17×109，中性粒細(xì)胞百分比：83%。分泌物涂片：WBC+++，革蘭氏陽(yáng)性球菌++。真菌鏡檢未查見(jiàn)菌絲及孢子。真菌培養(yǎng)：石膏樣小孢子菌。診斷：體癬繼發(fā)感染。

圖1 右側(cè)面頸部皮膚（治療前）

治療經(jīng)過(guò)：靜滴頭孢哌酮舒巴坦納2.0g/次，2次/d，療程7d，復(fù)方甘草酸苷注射液60ml/次，1次/d，療程17d；口服伊曲康唑膠囊200mg/次，1次/d，鹽酸西替利嗪片10mg/次，1次/d，賽庚啶片6mg/次，1次/d，療程2周；皮損處予生理鹽水濕敷，2次/d。2018年8月18日皮損處紅腫、滲液較前減輕，加予鹽酸特比奈芬乳膏、夫西地酸乳膏交替外用，2次/d，療程2周。治療2周后，紅斑、丘疹、膿皰較前減退，瘙癢減輕。治療3周后，皮損進(jìn)一步消退，無(wú)明顯瘙癢，故予出院（見(jiàn)圖2）。出院2周后于門(mén)診復(fù)診，右側(cè)面頸部紅斑、丘疹、膿皰均已消退。

2 討論

體癬是臨床常見(jiàn)的皮膚疾病，一般通過(guò)皮損形態(tài)特征和真菌學(xué)檢查即可確診。臨床中，真菌繼發(fā)感染者亦不在少數(shù)[1、2]。5個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，該患者在多家醫(yī)院均未獲得正確的診斷和治療，以致皮損逐漸加重。分析其原因發(fā)現(xiàn)，該患者皮損局部長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或含激素的復(fù)合制劑。糖皮質(zhì)激素是誘發(fā)真菌感染、特別是機(jī)會(huì)性真菌感染重要的因素，可通過(guò)抑制免疫反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)而影響真菌感染的發(fā)生與進(jìn)程[3]，從而使皮損失去典型的臨床表現(xiàn)，如表面鱗屑減少，中央失去愈合傾向或呈紅斑樣，有酷似其他一些皮膚病如銀屑病、濕疹等的皮損表現(xiàn)[4]，加之皮損繼發(fā)感染，更加難以辨認(rèn)，給臨床診療造成一定的困難?；颊呷朐好鞔_診斷后，予抗感染與抗真菌聯(lián)合治療，感染控制后，局部外用抗真菌藥膏，皮損很快消退。筆者認(rèn)為，在皮膚病臨床工作中，要重視非常見(jiàn)部位的真菌感染以及不合理治療后導(dǎo)致的非特征性損害，如濕疹樣皮損。

圖2 右側(cè)面頸部皮膚（治療后）

為此，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，盡可能地搜集真菌感染的證據(jù)，對(duì)一些病程較長(zhǎng)、治療不滿意的皮膚損害，需排外真菌感染，避免誤診誤治，加重患者的癥狀及心理負(fù)擔(dān)。