李 瑩

（湖南省湘陰縣人民醫(yī)院皮膚科，湖南 湘陰 414600）

1 臨床資料

患者女，15歲，因“外陰、肛周多發(fā)丘疹伴瘙癢15d，陰道流血2d”就診。患者自訴15d前外陰出現(xiàn)多個粟粒大小膚色扁平丘疹，境界清晰，無疼痛、瘙癢等癥狀，因患者年齡小不敢向家人提及，未就醫(yī)。隨后皮疹逐漸增大、多發(fā)，肛周也出現(xiàn)少量皮疹，外陰及肛周部伴有瘙癢，2d前陰道出現(xiàn)暗紅色血液，左側(cè)外陰處表皮出現(xiàn)小片糜爛面，遂來本院就診。再三詳細(xì)追問病史，患者承認(rèn)有非婚性生活史。既往2013年有扁桃體切除手術(shù)史，否認(rèn)外生殖器部位潰瘍、皮膚皮疹病史。

體檢：系統(tǒng)檢查未見明顯異常，全身淺表淋巴結(jié)未捫及。皮膚科?？茩z查：外陰、肛周多發(fā)密集蒼白色扁平丘疹，粟粒至黃豆大小，高出皮面，部分皮損融合，表面少量灰白色黏稠分泌物，境界清晰，質(zhì)地稍硬，活動度可，輕壓痛，左側(cè)外陰處表皮小片糜爛面，見圖1A；軀干、四肢未見皮疹。婦科?？茩z查：陰道通暢，黏膜色澤正常，內(nèi)有少量暗紅色血液，源自宮腔，宮頸肥大，輕度糜爛；宮體前位，大小正常，活動可，雙附件區(qū)未捫及明顯包塊。實驗室檢查：梅毒非特異性血清試驗（TRUST）陽性（+），滴度1∶32，梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）陽性，人免疫缺陷病毒（HIV）抗體、支原體、衣原體、淋球菌涂片、分泌物培養(yǎng)檢驗陰性。取外陰皮損行組織病理檢查示：上皮增生伴角化不全，棘層高度肥厚，乳頭狀瘤樣增生，粒層和棘層上部細(xì)胞有明顯的空泡腫脹，真皮可見大量炎性細(xì)胞浸潤，見圖2。結(jié)合病史及輔助檢查結(jié)果，診斷為二期梅毒。

治療上因患者對芐星青霉素過敏，予以頭孢曲松鈉1g肌肉注射，1次/1d，連續(xù)10d。

圖2 扁平濕疣患者皮損組織病理檢查示上皮增生伴角化不全，棘層高度肥厚，乳頭狀瘤樣增生，粒層和棘層上部細(xì)胞有明顯的空泡腫脹，真皮可見大量炎性細(xì)胞浸潤（HE，2A：100×；2B：400×）

治療10d后皮損基本消退，見圖1B。目前本病例仍在隨訪中。

2 討論

梅毒是由蒼白螺旋體引起的一種慢性、系統(tǒng)性的性傳播疾病[1]。梅毒也被稱為“萬能的模仿者”，二期梅毒皮疹表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化且缺乏特異性，不典型的皮損在臨床上表現(xiàn)增多，甚至出現(xiàn)多種形態(tài)合并出現(xiàn)，導(dǎo)致在臨床上容易出現(xiàn)漏診、誤診的情況[2、3]。二期梅毒的特征是臨床皮疹多樣化，部分患者可表現(xiàn)出系統(tǒng)性體征，如乏力、發(fā)熱、腹股溝淋巴結(jié)腫大等?？沙霈F(xiàn)全身性皮損，表現(xiàn)為無瘙癢感斑疹，呈針尖至粟粒大小紅斑表現(xiàn)，易誤診為濕疹、藥疹[4]；也可表現(xiàn)為鱗屑性丘疹，淺褐色痂皮外觀呈牡蠣狀，基底部明顯浸潤，可見銅紅色皮損，易誤診為玫瑰糠疹、副銀屑病、銀屑病、體癬等皮膚病[5、6]；面部環(huán)狀斑疹，浸潤性發(fā)紅，易誤診為脂溢性皮炎、面癬類皮膚??；手掌和腳掌掌面對稱性斑丘疹，表面可有Biett圈，呈領(lǐng)圈狀鱗屑，此皮疹較為典型的臨床皮損；肛周多發(fā)蒼白色或淺褐色扁平丘疹，基底部略寬而無蒂，表面濕潤，有黏稠分泌物，也可發(fā)生在外陰、腋窩、腹股溝等處，易誤診為股癬、外痔、尖銳濕疣等疾病[7]；黏膜部位的皮膚表現(xiàn)可出現(xiàn)口角炎、咽喉部黏膜斑；還可表現(xiàn)為皮脂腺豐富區(qū)可出現(xiàn)額發(fā)緣梅毒疹，蟲蛀狀局限性斑禿。

由于二期梅毒的臨床表現(xiàn)與多種皮膚病及性病相似，臨床上不易辨認(rèn)，尤其是不典型的皮疹更容易造成誤診。因此，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對二期梅毒皮疹的認(rèn)識；遇到該類可疑皮疹表現(xiàn)的病人應(yīng)該提高警惕。① 注意詢問病史，尤其是性接觸史和冶游史，比如本病例中患者為未成年女性，最初刻意隱瞞情況，差點漏掉臨床線索；② 完善皮膚科專科檢查，如對黏膜、腋下、外陰等部位進(jìn)行仔細(xì)全面的體查；③ 對于可疑的患者盡量根據(jù)實驗室結(jié)果來判斷病情，梅毒血清學(xué)檢查是一種科學(xué)的診斷手段，血清學(xué)檢查陽性結(jié)合臨床癥狀，可判定現(xiàn)癥感染。本例病例主要表現(xiàn)為外陰、肛周部位扁平濕疣，病理檢查提示符合梅毒皮損表現(xiàn)，實驗室檢查梅毒非特異性和特異性試驗均為陽性，最后診斷為二期梅毒。經(jīng)過一個療程治療，外陰、肛周皮損基本消退，再次證明符合梅毒診斷，經(jīng)有效治療后皮膚表現(xiàn)得到好轉(zhuǎn)。