王怡琳 張海濤 韋 敏

1.中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院放射科 (廣東 中山 528400)

2.中山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (廣東 中山 528400)

在我國，原發(fā)性肝癌的死亡率僅低于肺癌，是我國癌癥致死率第二高的惡性腫瘤[1]。對(duì)于HCC的影像診斷中，國內(nèi)外對(duì)于影像診斷使用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)較為認(rèn)可[2]。在影像診斷中肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)假包膜征象是其較為特征的影像學(xué)表現(xiàn)之一。此次研究對(duì)HCC的假包膜征象的影像表現(xiàn)與病理分型的相關(guān)性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月至2019年12月間在我院進(jìn)行治療且經(jīng)病理診斷為肝細(xì)胞癌的100例患者的CT和(或)MRI影像資料，全部病理報(bào)告對(duì)腫瘤進(jìn)行組織學(xué)分級(jí)。其中男性65例，女性35例，年齡33～67歲，平均年齡(48.54±12.11)歲。僅CT增強(qiáng)檢查53例，僅MRI增強(qiáng)檢查24例，23例同時(shí)行CT及MRI增強(qiáng)檢查。

1.2 檢查方法及參數(shù) 使用GE Lightspeed VCT及Siemens avonto dot 1.5T磁共振掃描儀進(jìn)行檢查。全部患者均采用仰臥位，掃描范圍自膈頂部至雙側(cè)髂前上棘連線水平。MRI檢查采用SE序列進(jìn)行橫斷面掃描，層厚6mm，矩陣320×240。采用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈進(jìn)行G d-DT PA 推注，用量0.1～0.2mmol/kg，注射速率為2～3mL/S。在注射對(duì)比劑開始后15～30s行動(dòng)脈期掃描、50～60s門靜脈期掃描、120～180s平衡期掃描。CT檢查采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射尤為顯350[碘濃度為350mg(I)/mL]，用量80～100mL，注射速度2.5～3.5mL/s，掃描電壓120kV，電流 280～350mAs，掃描層厚層間距5mm，于注射對(duì)比劑開始后第30秒行動(dòng)脈期掃描、第60秒門靜脈期掃描、第180秒延遲期掃描。掃描后對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行薄層重建。

1.3 測(cè)量參數(shù)及數(shù)據(jù)記錄

1.3.1 測(cè)量參數(shù) 對(duì)HCC的假包膜的CT、MRI影像學(xué)征象進(jìn)行多時(shí)相、多平面的觀察分析，包括：(1)假包膜的完整性(完全包繞腫瘤的診斷為完整；不完全包繞腫瘤的診斷為不完整；無假包膜)；(2)以CT、MRI平掃為參照，對(duì)假包膜的強(qiáng)化程度進(jìn)行評(píng)估；(3)參考 Edmonson-Steiner 分級(jí)對(duì)HCC的分化程度進(jìn)行分型，包括：Ⅰ型(高、高-中分化肝癌)、Ⅱ型(中、中-低分化肝癌)、Ⅲ型(低、低-未、未分化肝癌)。

1.3.2 數(shù)據(jù)記錄 (1)對(duì)HCC假包膜發(fā)生百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；(2)對(duì)小肝癌(直徑≤3cm)、結(jié)節(jié)型肝癌(3cm＜直徑≤5cm)、巨塊型肝癌(直徑＞5cm)的假包膜的存在及完整性進(jìn)行分析，同時(shí)對(duì)假包膜與腫瘤大小兩者的相關(guān)性分析；(3)對(duì)HCC假包膜的完整性與病理分型的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(±s)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料如無序則采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HCC假包膜CT、MRI表現(xiàn) 100例患者僅CT增強(qiáng)檢查53例，僅MRI增強(qiáng)檢查24例，CT及MRI增強(qiáng)檢查同時(shí)存在的23例，CT檢出假包膜61例，約80.26%，15例未見，約19.74%；MRI檢出假包膜42例，約89.36%，5例未見，約10.64%。其中，23例CT及MRI同時(shí)檢查患者中，CT檢出假包膜18例，約78.26%，5例未見，約21.74%；MRI檢出假包膜21例，約91.30%，2例未見，約8.70%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005，P＜0.05)。對(duì)于HCC假包膜的檢出率(MRI約89.36%，CT約80.26%)MRI高于CT。

表1 CT及MRI對(duì)HCC假包膜顯示分析(例)

2.2 假包膜與HCC大小的關(guān)系 此次研究中結(jié)合病理結(jié)果，假包膜完整29例；不完整63例；無假包膜8例(表2、圖1)。三組對(duì)照HCC假包膜檢出率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015，P＜0.05)，肝癌假包膜的檢出率：小肝癌77.78%、結(jié)節(jié)型肝癌95.00%、巨塊型肝癌95.24%。統(tǒng)計(jì)顯示，隨著肝癌病灶體積的增大，其假包膜的檢出率逐漸增高。三組HCC假包膜完整性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049，P＜0.05)，小肝癌、結(jié)節(jié)型HCC、巨塊型HCC假包膜完整占各組病變存在假包膜總數(shù)的 44.44%、32.50%、19.05%，提示隨著肝癌體積增大，病灶假包膜完整性減低。

表2 假包膜與HCC大小的關(guān)系(例)

圖1 女，56歲，肝左葉巨大腫塊(白色箭頭)。1A：動(dòng)脈期病灶輕度強(qiáng)化，病變邊緣欠情；1B：門脈期病灶邊緣見假包膜強(qiáng)化，假包膜不完整；1C：病理分級(jí)：中分化肝細(xì)胞癌。

2.3 假包膜與肝癌病理分型對(duì)照 本研究病例的CT、MRI診斷包膜分化程度與病理分化程度的統(tǒng)計(jì)分析顯示(表3、圖2)。HCC病理分化程度與假包膜完整度的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034，P＜0.5)，三型肝癌假包膜完整的比率分別為17.65%、12.50%、4.65%，無假包膜病例所占比率分別為29.41%、32.50%、62.79%，提示肝癌病理分型越低，HCC假包膜的完整率越低。

3 討論

本研究對(duì)HCC假包膜的CT、MRI影像表現(xiàn)(病灶大小、有無、完整性)觀察及分析，對(duì)腫瘤的病理分型進(jìn)行評(píng)估。

3.1 CT、MRI在假包膜檢出對(duì)照分析 CT、MRI是HCC診斷中常規(guī)的影像學(xué)檢查手段，且為首選檢查方法，CT、MRI不僅可以直觀、完整地對(duì)病變進(jìn)行顯示，還可以利用后處理技術(shù)對(duì)病變進(jìn)行多方位、多層面、多角度的連續(xù)性觀察，對(duì)腫瘤的大小、結(jié)構(gòu)、形態(tài)、比鄰關(guān)系進(jìn)行精確顯示。HCC典型的CT、MRI表現(xiàn)呈快進(jìn)快出改變，即動(dòng)脈期病變呈高于肝實(shí)質(zhì)的不均勻強(qiáng)化，靜脈期及延遲期病變內(nèi)的強(qiáng)化程度明顯減低，低于肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化。因此，影像學(xué)檢查也是臨床診斷肝癌的必備條件之一[2]，CT及MRI檢查中肝癌病灶的假包膜征象與其病理分級(jí)存在一定的聯(lián)系，可以為臨床提供更多的影像診斷資料[1-3]。本研究中，針對(duì)肝癌在CT及MRI檢查中的影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)果顯示與國內(nèi)研究相符，對(duì)于CT及MRI的HCC假包膜征檢出率比較顯示，MRI約為89.36%，CT約為80.26%，MRI優(yōu)于CT，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005，P＜0.05)。與臨床研究文獻(xiàn)報(bào)道相符[3]。分析原因由于MRI成像利用人體不同組織之間、同一組織內(nèi)正常結(jié)構(gòu)與病變之間氫核密度、弛豫時(shí)間T1、T2三個(gè)參數(shù)的差異，因此優(yōu)于基于灰度成像的CT檢查；同時(shí)，MRI使用的普美顯顯影優(yōu)于CT的碘離子造影劑，切用量小，更易獲取理想的強(qiáng)化峰值的顯示圖像，脂肪抑制序列使得病變?cè)鰪?qiáng)檢查的信號(hào)對(duì)比度更為明顯，避免了CT大量造影劑長時(shí)間注射對(duì)病灶邊緣顯影差異的影響。因此HCC假包膜征的診斷MRI相對(duì)CT更為有利，分辨率高。

表3 假包膜與肝癌病理分型的關(guān)系(例)

圖2 男，63歲，肝右葉橢圓形腫塊(白色箭頭)，2A：T2WI內(nèi)信號(hào)不均勻，邊緣假包膜信號(hào)不完整；2B：增強(qiáng)掃描靜脈病灶邊緣假包膜強(qiáng)化明顯，連續(xù)；2C：病理分級(jí)：中分化肝細(xì)胞癌。

3.2 HCC大小與假包膜的相關(guān)性 國內(nèi)研究認(rèn)為，HCC的假包膜在CT上呈高或低密度，當(dāng)HCC病灶直徑大于3cm時(shí)，假包膜顯示率增高，隨著腫瘤體積的增大，假包膜的顯示率逐漸增高，其中假包膜檢出率最高的是巨塊型HCC，假包膜可因癌細(xì)胞浸潤而不完整[4-6]。本研究依據(jù)HCC病灶大小分成小肝癌(直徑≤3cm)、結(jié)節(jié)型肝癌(3cm＜直徑≤5cm)、巨塊型肝癌(直徑＞5cm)三組進(jìn)行研究，三組假包膜的檢出率分別為小肝癌77.78%、結(jié)節(jié)型95.00%、巨塊型95.24%。三組之間假包膜檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015，P＜0.05)。三組病灶的包膜完整性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049，P＜0.05)，其中HCC的假包膜完整率為小肝癌44.44%、結(jié)節(jié)型32.50%、巨塊型19.05%，提示HCC病灶越大，假包膜的檢出率越高，假包膜完整性越低。能否對(duì)HCC進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，對(duì)患者的預(yù)后及生存率的評(píng)估十分重要。本研究HCC假包膜與病灶大小的相關(guān)性數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]相符。當(dāng)HCC體積小，生長緩慢時(shí)，病灶周圍組織受壓情況不明顯，故HCC假包膜征象不明顯，當(dāng)病灶增大后，由于腫瘤膨脹性生長速度加快，病灶周圍組織受壓明顯，假包膜征象出現(xiàn)；當(dāng)病灶局部癌細(xì)胞生長速度過快時(shí)，假包膜局部呈破壞性改變，假包膜完整性破壞，因此，CT及MRI對(duì)假包膜及其完整性的評(píng)估，可以對(duì)HCC分期進(jìn)行評(píng)估，對(duì)臨床治療評(píng)估提供更多信息。

3.3 HCC假包膜完整性與病理分型的相關(guān)性 國內(nèi)研究認(rèn)為，HCC大小、數(shù)目、分化程度、假包膜的完整性、病理分級(jí)以及手術(shù)方式等等因素，與患者預(yù)后關(guān)系密切[8-10]。其中，假包膜的有無及完整性對(duì)預(yù)后評(píng)估十分重要，假包膜對(duì)腫瘤的轉(zhuǎn)移有一定的限制作用，假包膜的完整性與HCC分化程度呈正比，無假包膜征象的HCC分化程度越低，惡性程度越高，呈浸潤性生長。故多數(shù)研究認(rèn)為發(fā)生假包膜的HCC腫瘤分化程度相對(duì)較高。本研究對(duì)于HCC的不同分化程度進(jìn)行分組，對(duì)各組的假包膜完整性進(jìn)行評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，三型HCC與假包膜完整度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034，P＜0.5)，三型HCC假包膜完整的比率分別為Ⅰ型17.65%、Ⅱ型2.50%、Ⅲ型4.65%，無假包膜病例所占比率分別為Ⅰ型29.41%、Ⅱ型32.50%、Ⅲ型62.79%，提示HCC病理分型越低，病變假包膜完整率越低。HCC假包膜完整性越好，腫瘤的血供越少，同時(shí)病灶的側(cè)支循環(huán)越少，其病理分型越高。相反，若腫瘤假包膜不完整或無假包膜時(shí)，HCC易發(fā)生浸潤性生長，病灶血供越富，同時(shí)發(fā)生臨近結(jié)構(gòu)侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能性增肌，其病理分級(jí)越低。

綜上所述，MRI檢查對(duì)于HCC假包膜的檢出率高于CT檢查；隨著HCC的體積增大，假包膜的檢出率增加，但假包膜的完整性降低；在病理分型的三組間，HCC假包膜的完整性越低，HCC的分化程度越低。假包膜的增強(qiáng)檢查中，動(dòng)脈期強(qiáng)化越明顯，提示HCC的分化程度越低。