陳 苗

南陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科 (河南 南陽 473000)

神經外科重癥監(jiān)護病房(neurocranial surgery intensive care unit，NSICU)為全封閉式管理病區(qū)，收治著神經外科里免疫力極低且病情危重的患者，該病區(qū)患者為極易感染與感染高發(fā)人群[1-2]。導管相關性菌血癥(catheter-related bacteremia，CRB)為帶血管的內導管或拔導管后兩天內患者產生相關菌血癥，即患者的血液里產生微生物，細菌從局部的病灶進到血液里，在血液里繁殖且跟著血流進行全身散播，從而使患者產生急性且多個的器官感染[3-4]。中心靜脈(CVP)置管為患者藥物輸注、輸血與腸外營養(yǎng)給予等提供通道，同時可監(jiān)測患者生命體征，能顯著增加危重病患搶救的成功率，故在ICU患者的救治過程中起到重要作用，但是其在救治ICU患者時會提升真菌等的侵襲概率，使患者出現(xiàn)CRB感染風險增加[5-6]。本研究對NSICU進行CVP置管患者發(fā)生CRB原因與干預對策進行分析探討，旨在為臨床防控與治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取我院2017年5月至2019年5月NSICU收治的進行CVP置管患者300例，年齡31～75歲，置管時間4～28d。其中發(fā)生CRB患者25例，男15例，女10例，平均年齡(52.56±5.93)歲，置管時間(16.58±7.29)d；未發(fā)生CRB患者275例，男140例，女135例，平均年齡(52.47±6.02)d，置管時間(16.23±7.46)d，一般資料比較無統(tǒng)計學意義。

納入標準：入住NSICU 2d以上，入住前一星期未進行抗菌藥物治療，臨床資料完善，置管前患者其他部位無感染，倫理委員會審批合格，患者及家屬知情同意。

排除標準：多器官嚴重衰竭，入住前有疑似感染癥狀，導管過敏與無法配合患者等。

1.2 判定標準 診斷符合《醫(yī)院感染診斷標準》[7]與《血管內導管相關感染診斷和處理臨床指南》[8]標準。產生膿樣的分泌物，導管部位存在局部的壓痛感；患者體溫為38℃以上，有打寒顫等癥狀；患者導管的尖端處具備有1份以上與外周血進行培養(yǎng)得到的同樣病原菌。

1.3 方法 全部患者拔管與培養(yǎng)相關操作[9]均由培訓合格的醫(yī)師實施，并由感控人員進行監(jiān)督。醫(yī)務人員詳細記錄患者臨床資料，如年齡、性別、住院日期、CVP置管時間與部位等，記錄患者血培養(yǎng)、同時期導管尖端培養(yǎng)與藥敏檢查的結果。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件來處理數據，計數資料用n(%)表示，行χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，t檢驗；P＜0.05為差異具統(tǒng)計學意義。

2 結果

在NSICU收治進行CVP置管的300例患者中25例患者發(fā)生CRB，CRB發(fā)生率為8.33%。在25例發(fā)生CRB的患者里分離得到75株病原菌，其中39株革蘭陽性菌占比52.00%，34株革蘭陰性菌占比45.33%，2株真菌占比2.67%。革蘭陽性菌里表皮葡萄球菌與金黃色葡萄球菌較多；革蘭陰性菌里肺炎克雷伯菌與黏質沙雷菌較多；真菌里1株白念珠菌與1株近平滑念珠菌。導致CVP置管患者出現(xiàn)CRB感染病原菌最多的是15株表皮葡萄球菌(占比20.00%)與12株肺炎克雷伯菌(占比16.00%)。

3CRB病原菌里，革蘭陽性菌對苯唑西林，青、紅與克林霉素耐藥率普遍較高；對萬古霉素、利奈唑胺與替加環(huán)素敏感。革蘭陰性菌對頭孢唑林與哌拉西林具備較高的耐藥性；對亞胺與美羅培南，左氧氟沙星等的敏感性高。真菌對氟、伏立由于伊曲康唑，兩性霉素B等藥物敏感度強。

3 討論

CVP置管穿刺是有創(chuàng)性治療，在操作的過程里必須嚴格實施無菌操作，避免皮膚外的細菌跟著穿刺進入患者血管里，進而導致菌血或毒血癥的發(fā)生，且在日常進行靜脈注藥與測量CVP時，容易使導管相連的地方污染[10]。CRB患者會出現(xiàn)低血壓、寒戰(zhàn)與體溫高于38℃等的感染癥狀，觀察僅發(fā)現(xiàn)血管的導管感染，未發(fā)現(xiàn)別的感染源[11]。有報道發(fā)現(xiàn)，NSICU的醫(yī)院感染發(fā)生率較高，其中CVP置管患者發(fā)生CRB后，CRB病原菌具備較好的耐藥性，臨床上進行治療難度系數高，明顯提升了患者的病死率[12]。故了解CRB發(fā)生情況，對病原菌與耐藥性進行分析，從而達到預防CVP置管患者發(fā)生CRB的臨床價值。

本研究結果顯示，NSICU進行CVP置管患者發(fā)生CRB的發(fā)生率為8.33%，發(fā)生CRB的病原菌主要由革蘭陽性菌里的表皮葡萄球菌與金黃色葡萄球菌構成，同近年來國內相關報道類似[3]，提示可能同患者所得病癥類型，病情惡化程度等因素有關。本研究結果顯示，革蘭陽性菌在進行苯唑西林與克林霉素等治療時的耐藥率普遍較高，對萬古霉素、利奈唑胺與替加環(huán)素較敏感，提示可能同分布著較多表皮葡萄球菌與金黃色葡萄球菌有關，大環(huán)內酯類與青霉素類等經驗性的抗菌藥物已經無法再作為首選藥物；葡萄球菌株對萬古霉素未發(fā)現(xiàn)存在耐藥性，提示萬古霉素仍可對葡萄球菌的感染進行抗菌治療。國外有研究發(fā)現(xiàn)，金黃色的葡萄球菌能對萬古霉素產生耐藥性，本實驗未檢出，這值得關注[13]。革蘭陰性菌在進行頭孢唑林與哌拉西林治療時的耐藥率較顯著，對亞胺與美羅培南、左氧氟沙星等敏感率也較顯著，提示可能同分布著較多的肺炎克雷伯菌與黏質沙雷菌有關。真菌檢測得到白念珠菌與近平滑念珠菌，對兩性霉素B等藥物敏感度強。真菌感染在臨床上進行治療難度系數大，患者病死率顯著，當檢測時疑似為菌血癥，需立即拔除導管并進行導管的尖端培養(yǎng)與藥敏測驗[14]。

綜上所述，NSICU里CVP置管患者發(fā)生CRB的因素很多，其病原菌較為常見的主要是革蘭陽性菌里的表皮葡萄球菌與革蘭陰性菌里的肺炎克雷伯菌，且這些病原菌的耐藥率皆較高，臨床應盡量減少患者的置管時間，嚴格實施無菌操作，并合理采取抗菌藥物治療，降低耐藥性，從而達到防控CRB的臨床價值。