趙倩華

民權(quán)縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科 (河南 商丘 476800)

隨著重癥急救學(xué)科的發(fā)展，近年來，妊娠合并心力衰竭的診治水平雖得到很大程度上的提高，但流行病學(xué)調(diào)查顯示，其仍是導(dǎo)致孕婦死亡的常見內(nèi)科合并癥之一[1-2]，尤其是在基層醫(yī)療機構(gòu)。為有效降低產(chǎn)婦及新生兒的死亡率，一般臨床中都是在心力衰竭有效控制的情況下及時行剖宮產(chǎn)終止妊娠[3]。部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[1]，危重情況下，對于自身疾病治療預(yù)后及嬰兒生命安全的未知，產(chǎn)婦常常因驚慌、恐懼等因素而產(chǎn)生不同程度的焦慮及抑郁負(fù)性情緒。更因疾病特征所需特殊體位或監(jiān)護，期間不良護理誘發(fā)產(chǎn)婦軀體不適等[4-5]，使本身所具有的負(fù)性情緒陷入惡性循環(huán)。負(fù)性情緒所致的應(yīng)激反應(yīng)進一步影響身體機能而加重心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，無形中使疾病的搶救難度上升，增加母嬰的死亡率。疾病的這一特征給我們臨床護理也提出了新的課題。本研究設(shè)計針對負(fù)性情緒易感因素而采取對應(yīng)綜合護理干預(yù)措施，現(xiàn)將研究情況報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2019年3月于我院產(chǎn)科就診的72例合并心力衰竭的產(chǎn)婦，所有產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦，在心力衰竭糾正后行剖宮產(chǎn)。機械抽樣隨機將其中43例分為觀察組，余者29例分為對照組。其中觀察組產(chǎn)婦年齡為20～33歲，中位年齡26.2歲；孕周34～40周，中位孕周36.5周；心功能情況：Ⅲ級者23例，Ⅳ級者20例。對照組產(chǎn)婦年齡為22～32歲，中位年齡24.7歲；孕周33～41周，中位孕周37.1周；心功能情況：Ⅲ級者14例，Ⅳ級者15例。所有產(chǎn)婦文化背景、住院前期醫(yī)療干預(yù)情況無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 方法 本科研設(shè)計采用單盲法。對照組產(chǎn)婦采取一般常規(guī)護理模塊；觀察組產(chǎn)婦在一般護理模塊之上加用預(yù)設(shè)綜合護理干預(yù)措施，有當(dāng)日專職助產(chǎn)士全程負(fù)責(zé)。采用漢密爾頓制定的漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對兩組產(chǎn)婦分別于干預(yù)前后進行評分。軀體不適評分參照李姝靜學(xué)者報道[6]，自制疾病認(rèn)知評分量表：(1)熟知疾病發(fā)展及預(yù)后者評為5分；(2)基本了解疾病發(fā)展及預(yù)后者評定為3分；(3)簡單了解或僅少量了解者評定為1分。分別統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦疾病認(rèn)知評分、軀體不適評分及干預(yù)前后HAMD和HAMA評分，同時記錄兩組產(chǎn)婦住院期間不良事件情況：心衰加重例數(shù)、母嬰死亡例數(shù)。

1.2.1 預(yù)設(shè)護理干預(yù)措施

1.2.1.1 術(shù)前健康宣教 通過科內(nèi)自媒體公眾號發(fā)布的微文讓產(chǎn)婦和家屬對妊娠與心力衰竭等病理生理知識有初步認(rèn)知，了解如何配合醫(yī)護人員來滿足將要來臨的剖宮產(chǎn)。同時使產(chǎn)婦對照對自身狀況有一全面認(rèn)識，了解到合并心力衰竭的產(chǎn)程變化與正常分娩差異，使勞累緊張和情緒波動得以緩解而降低剖宮產(chǎn)過程中處理的難度。熟知產(chǎn)婦及家屬的心里疑惑，依據(jù)不同焦慮狀況給予指導(dǎo)，在產(chǎn)婦及家屬盼子心切的心理基礎(chǔ)之上灌輸將要做媽媽的幸福感，幫助其樹立信心；指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬如何最大維度地配合術(shù)前準(zhǔn)備，使產(chǎn)婦能以最佳心理狀態(tài)進行手術(shù)[7]。

1.2.1.2 術(shù)中干預(yù) (1)利用手術(shù)室導(dǎo)樂系統(tǒng)播放舒緩音樂，整體塑造手術(shù)室為一個整潔、舒適的環(huán)境，于不同季節(jié)調(diào)節(jié)好適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸取?2)術(shù)前的宣教可能一定程度上緩解了產(chǎn)婦的焦慮，但走進手術(shù)室的應(yīng)激會使其再次產(chǎn)生不同程度的心理壓力。為使產(chǎn)婦的焦慮抑郁情緒進一步緩解，當(dāng)值專職助產(chǎn)士依據(jù)不同評分而給予路徑式宣教?；颊咝g(shù)中無異常的情況下，在胎兒娩出時發(fā)生窒息，應(yīng)立即按照預(yù)設(shè)步驟給予急救，為臨床救治贏取時間。如產(chǎn)婦和胎兒情況允許，搶救結(jié)束后及時把新生兒抱至母親處，讓其了解新生兒的情況，以緩解其對孩子健康狀況的憂慮。同期對產(chǎn)婦宣教如何母嬰交流，分散產(chǎn)婦的注意力，最大范圍內(nèi)使產(chǎn)婦的生理及心理需要得以滿足，緩解其心理壓力。(3)如產(chǎn)婦心功能評定不宜平臥位，可在手術(shù)通知單上標(biāo)識為坐位，囑陪同責(zé)任護士站于其前面，雙手分別放于其肩部或前胸部，以確保患者處于舒適體位。麻醉達成后協(xié)助于平臥，不能耐受平臥位時，可調(diào)整為頭高腳低位，在不影響手術(shù)的情況下，以不呼吸困難為最佳角度。為改善血液循環(huán)，降低心臟負(fù)擔(dān)，可將手術(shù)床適當(dāng)左傾，緩解下腔靜脈來自子宮的壓迫。分娩結(jié)束時，可以在腹部放置1沙袋，避免腹壓驟變而加重病情[8]。(4)由于手術(shù)時需要多科協(xié)作而人員眾多，在身體的暴露相對較多時，傳統(tǒng)觀念往往還使產(chǎn)婦對術(shù)中身體隱私的暴露產(chǎn)生羞怯，責(zé)任護士要給予充分的宣教，并盡量暴露范圍縮小，注重產(chǎn)婦的自尊心[9]。

1.2.1.3 術(shù)后干預(yù) 為減少患者術(shù)后恐懼加劇心臟負(fù)擔(dān)，術(shù)后及時用溫水擦凈術(shù)野消毒液和血跡，此過程應(yīng)注意保暖。依據(jù)醫(yī)囑，術(shù)后加強護理巡視，嚴(yán)格記錄出入量，動態(tài)監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，依據(jù)情況及時通知當(dāng)班醫(yī)生調(diào)整治療方案。為減輕術(shù)后疼痛加重心臟負(fù)擔(dān)，給產(chǎn)婦及家屬講解使用鎮(zhèn)痛泵的必要性，必要時給予輔助使用鎮(zhèn)痛藥以緩解疼痛，保證產(chǎn)婦充足的睡眠。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 14.8計算機統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以(±s)記錄，采用t檢驗，P＜0.05為有差異性具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組不良事件情況對照結(jié)果 住院期間，觀察組心衰加重者1例，發(fā)生率為2.3%；無母嬰死亡發(fā)生。對照組中，心衰加重者5例，發(fā)生率為17.2%，母嬰合計死亡4例，發(fā)生率為13.8%。對照顯示，觀察組心衰加重及母嬰死亡發(fā)生率均顯著低于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 觀察組和對照組不良事件情況對照結(jié)果(n.%)

2.2 觀察組和對照組負(fù)性情緒影響因素評分對照結(jié)果 對照顯示，觀察組的疾病認(rèn)知評分為(4.2±0.6)，顯著高于對照組(1.6±0.3，P＜0.05)；而軀體不適評分為(2.7±1.2)，顯著低于對照組(6.3±1.3，P＜0.05)，詳見表2。

表2 觀察組和對照組負(fù)性情緒影響因素評分對照結(jié)果(±s)

表2 觀察組和對照組負(fù)性情緒影響因素評分對照結(jié)果(±s)

組別 觀察組(n=43) 對照組(n=29) t值 P值疾病認(rèn)知評分 4.2±0.6 1.6±0.3 8.62 0.037軀體不適評分 2.7±1.2 6.3±1.3 9.68 0.028

2.3 觀察組和對照組護理干預(yù)前后負(fù)性情緒評分對照結(jié)果 觀察組和對照組護理干預(yù)前HAMD和HAMA評分對照顯示，無顯著差異性(P＞0.05)；而干預(yù)后HAMD和HAMA評分對照顯示，差異性顯著(P＜0.05)，詳見表3。

表3 觀察組和對照組護理干預(yù)前后負(fù)性情緒評分對照結(jié)果(±s)

表3 觀察組和對照組護理干預(yù)前后負(fù)性情緒評分對照結(jié)果(±s)

組別 觀察組(n=43) 對照組(n=29) t值 P值HAMD 干預(yù)前 31.1±7.3 30.8±6.8 0.49 0.193 干預(yù)后 9.3±3.2 21.8±4.4 22.32 0.011 HAMA 干預(yù)前 21.2±8.2 20.9±7.6 0.57 0.178 干預(yù)后 6.1±2.1 12.7±2.6 21.36 0.013

3 討論

臨床中觀察發(fā)現(xiàn)，妊娠合并心力衰竭采取剖宮產(chǎn)終止妊娠時，如缺乏行之有效的護理措施，諸多高危誘因常會加重心臟負(fù)擔(dān)而使心功能在圍手術(shù)期惡化，使產(chǎn)婦和胎兒死亡率顯著增加[10]。動物模型研究顯示，圍手術(shù)期的焦慮及憂郁等負(fù)性情緒就是高危因素之一[11]。焦慮及抑郁等負(fù)性情緒可使軀體交感神經(jīng)活動增強，誘發(fā)不同程度的病理生理變化：如因應(yīng)激而所致的神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，兒茶酚胺的大量分泌加重外周循環(huán)阻力，進而增加心臟的前后負(fù)荷；同期過量的兒茶酚胺分泌對心肌毒副作用促使心肌凋亡[12]，負(fù)性調(diào)控心臟的重塑過程，從而使心功能惡化。

回歸分析發(fā)現(xiàn)，對于合并心力衰竭的產(chǎn)婦，疾病認(rèn)知障礙和軀體不適是誘發(fā)焦慮、抑郁相關(guān)性較強的因素之一[13]。為去除易感因素，緩解負(fù)性情緒，本研究采取了針對性的健康宣教措施，結(jié)果顯示，觀察組患者疾病認(rèn)知評分為(4.2±0.8)，顯著高于對照組(1.6±0.3)。因優(yōu)化了特殊體位的護理方案，本研究中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，觀察組軀體不適評分顯著低于對照組。由于負(fù)性情緒因易感因素的脫離，本研究顯示，觀察組干預(yù)后的HAMD和HAMA評分顯著低于對照組。得益于負(fù)性情緒的改善，同等治療條件下更利于心臟功能的恢復(fù)，兩組產(chǎn)婦不良事件評估時，觀察組中僅1例心衰惡化者，無母嬰死亡案例。

綜上，常規(guī)護理基礎(chǔ)之上加用綜合護理干預(yù)，可顯著改善合并心衰產(chǎn)婦的負(fù)性情緒，降低不良事件的發(fā)生率。