胡慧麗 陳嘉寶 楊雅童 李金瑛

北京大學(xué)深圳醫(yī)院眼科 (廣東 深圳 518035)

眼心反射(oculocardiac reflex，OCR)是眼科手術(shù)(尤其是斜視手術(shù))的常見并發(fā)癥，即在牽拉眼外肌、壓迫眼球或刺激眶內(nèi)容物包括骨膜時導(dǎo)致的心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心室異位節(jié)律甚至心臟停搏等一系列心血管反應(yīng)，常伴有胸悶不適等表現(xiàn)[1-2]。據(jù)文獻報道，斜視手術(shù)引起OCR的發(fā)生率為14%～90%[3]。阿托品是小兒全身麻醉的常用麻醉前用藥，可抑制反射性心動過緩，進而維持正常心率，故術(shù)前阿托品預(yù)處理或球后麻醉理論上能夠降低斜視手術(shù)OCR的發(fā)生率[4]。有研究發(fā)現(xiàn)利用阿托品預(yù)處理能夠降低小兒全麻斜視矯正手術(shù)中OCR的發(fā)生率[5]，但對于成人局麻斜視手術(shù)時阿托品應(yīng)用方面的研究較少。本研究旨在觀察成人局麻斜視手術(shù)時，術(shù)前肌注阿托品對術(shù)中OCR發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年至2019年在我院就診并行手術(shù)治療的水平斜視患者50例50眼，年齡18～40(平均年齡25歲)，男24例，女26例。病人術(shù)前均經(jīng)詳詢病史并經(jīng)除外心血管、精神神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病、語言或交流障礙者、不能接受局部麻醉手術(shù)、有藥物或酒精依賴史等患者，女性患者避免月經(jīng)期。隨機分為兩組，A組患者術(shù)前不肌注硫酸阿托品注射液，B組患者術(shù)前30min肌注硫酸阿托品注射液，成人劑量為0.5mg。各組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 麻醉方式采用鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后再用2%利多卡因注射液加1%羅哌卡因注射液(1∶1)結(jié)膜下浸潤麻醉。手術(shù)由同一位具有豐富臨床經(jīng)驗的斜視?？漆t(yī)生在局部麻醉監(jiān)護情況下對外斜視患者進行外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)，對內(nèi)斜視患者進行內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短術(shù)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 手術(shù)開始時、勾肌肉、縫肌肉、剪斷肌肉、縫于鞏膜壁等步驟按醫(yī)生指令記錄心電圖變化并觀察，并同時監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度。眼心反射的陽性標(biāo)準(zhǔn)：以心率變化幅度超過或等于基礎(chǔ)心率的10%為陽性[6]。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以(n，%)表示，所得數(shù)據(jù)行配對χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組OCR發(fā)生率的比較 A組OCR發(fā)生率為80%，B組OCR發(fā)生率為45%，B組OCR發(fā)生率低于A組，兩組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組OCR發(fā)生率比較

2.2 不同肌肉術(shù)中OCR的發(fā)生率的比較 A組內(nèi)，內(nèi)直肌誘發(fā)的OCR發(fā)生率(90%)高于外直肌誘發(fā)的OCR發(fā)生率(70%)，兩者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；B組內(nèi)，內(nèi)直肌誘發(fā)的OCR發(fā)生率(60%)高于外直肌誘發(fā)的OCR發(fā)生率(30%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；A組內(nèi)、外直肌誘發(fā)的OCR發(fā)生率均分別高于B組內(nèi)、外直肌誘發(fā)的OCR發(fā)生率(P＜0.05)，見表2。

表2 不同肌肉術(shù)中OCR的發(fā)生率的比較(%)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前肌注阿托品注射液后斜視術(shù)中內(nèi)直肌、外直肌誘發(fā)的OCR發(fā)生率較術(shù)前未注射阿托品組明顯降低，但術(shù)前肌注阿托品并不能完全避免眼心反射。還發(fā)現(xiàn)，無論是否在術(shù)前注射阿托品注射液，內(nèi)直肌誘發(fā)的OCR發(fā)生率均較外直肌高。

本研究發(fā)現(xiàn)，在勾取肌肉、縫肌肉、剪斷肌肉、縫于鞏膜壁等步驟時均可發(fā)生眼心反射，停止操作后癥狀可消失，未發(fā)生嚴(yán)重不良后果。術(shù)中操作內(nèi)直肌引起的眼心反射陽性率較高，考慮與內(nèi)直肌肥厚、粗大，張力較高有關(guān)。牽拉內(nèi)直肌時尤其應(yīng)動作輕巧、干凈利落，避免不必要的牽拉和壓迫，切勿用力過猛，必須進行牽拉時，應(yīng)間歇進行[7]。若發(fā)生嚴(yán)重的眼心反射，應(yīng)立即停止手術(shù)，并監(jiān)聽心率，注意脈搏、呼吸、血壓及血氧變化，必要時進行搶救治療。我們觀察到血氧飽和度在術(shù)中保持穩(wěn)定，始終維持在98%～100%之間。 在斜視手術(shù)中，小兒手術(shù)均采用全麻，成人手術(shù)可采用全麻亦可采用局部麻醉的方式進行麻醉，實施靜脈全身麻醉下行斜視手術(shù)越來越受到眼科醫(yī)生的普遍歡迎，在麻醉醫(yī)生的配合下，不必分心去處理麻醉問題和眼心反射等并發(fā)癥。而局部麻醉時，需手術(shù)醫(yī)師及時根據(jù)患者的狀態(tài)調(diào)整，術(shù)中反復(fù)多次暫時停止手術(shù)以處理眼心反射不但延長了手術(shù)時間，還影響手術(shù)的質(zhì)量。但斜視手術(shù)在施行局部麻醉時，可讓患者配合檢查眼位，術(shù)中即可調(diào)整，從而保證了手術(shù)效果，這對初學(xué)者是極其有利的。故尋求更多的有利于局麻斜視手術(shù)順利進行的方式，是有臨床實用意義的。既往的相關(guān)研究多針對全麻術(shù)中眼心反射的觀察[4-5]，但近年來人們通過臨床研究觀察降低局麻斜視手術(shù)OCR的發(fā)生率的方式，如觀察眼球筋膜囊下麻醉對局部麻醉下斜視手術(shù)中眼心反射(OCR)的影響[8]、采用球后麻醉可降低斜視手術(shù)OCR的發(fā)生率[9]等，本研究認為，局麻手術(shù)前肌注阿托品注射液可有效降低眼心反射的發(fā)生率，無疑增加了手術(shù)的安全性及加快手術(shù)進程。

眼(眼外肌)受到刺激后以輻射狀神經(jīng)反射的方式傳導(dǎo)到以下各個效應(yīng)器：心臟、呼吸道、汗腺、唾液腺、胰腺、血管、胃腸道、膀胱等[10]。有文獻報道，除眼心反射外，還有眼肺反射(oculorespiratory reflex，ORR)，即呼吸頻率減慢、幅度增大、吸氣延長[11]。目前的臨床報道多關(guān)注于對心率的影響，缺少較全面的觀察與研究，致使某些臨床觀察得不到充分的解釋。

綜上所述，局麻斜視手術(shù)前肌注硫酸阿托品注射液可降低術(shù)中眼心反射的發(fā)生率，術(shù)中操作內(nèi)直肌時眼心反射發(fā)生率更高，需更為謹慎，研究結(jié)果能夠為局麻手術(shù)提供更安全的方式。本研究不足之處在于樣本數(shù)較少，且只納入水平直肌進行研究，需繼續(xù)增加樣本量及將全部眼外肌納入研究，以獲得更為全面的觀察結(jié)果。在以后的臨床研究中，我們將進一步關(guān)注斜視手術(shù)對其他效應(yīng)器的影響，提供更多的研究資料。