黨媛媛，湯 榕

（寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，寧夏 銀川 750004）

2015年10月，國家衛(wèi)生計生委等五部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號）(以下簡稱《意見》)，明確指出了控制醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長是深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)[1]。同年，寧夏實行取消藥品加成的政策，到2016年12月，全區(qū)公立醫(yī)院已全部取消藥品加成。但在醫(yī)療費用構(gòu)成中，住院費用所占比例仍較大，因此，控制住院費用對控制醫(yī)療費用過快增長具有重要意義[2,3]。由于住院病人醫(yī)療費用的變化受主觀與客觀因素影響，難以界定，資料呈灰色特 性[4]，故采用新灰色關(guān)聯(lián)度分析各指標(biāo)對住院病人人均醫(yī)療費的影響，結(jié)構(gòu)變動度對住院醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)變動情況進(jìn)行有效的分析[5]，探究住院病人醫(yī)療費用增長的原因。本文采用新灰色關(guān)聯(lián)度與結(jié)構(gòu)變動度法分析寧夏地區(qū)公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)療費用變動情況，找出影響費用增長的關(guān)鍵因素，為進(jìn)一步完善公立醫(yī)院醫(yī)療費用控費機(jī)制提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2015年寧夏衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展公報、2016-2017年寧夏衛(wèi)生事業(yè)與計劃生育工作統(tǒng)計公報、2018年寧夏衛(wèi)生健康工作統(tǒng)計年報，統(tǒng)計2014-2018年寧夏地區(qū)公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，其中包括藥費、衛(wèi)生材料費、化驗費、治療費、手術(shù)費等。

1.2 研究方法

1.2.1 新灰色關(guān)聯(lián)度

本研究采用新灰色關(guān)聯(lián)度分析各指標(biāo)的關(guān)聯(lián)系數(shù)，確定關(guān)聯(lián)度以及關(guān)聯(lián)序列。以公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)療費作為參考數(shù)列，各單項費用作為比較數(shù)列，計算其差值的絕對值，并找出最大值與最小值；分辨系數(shù)為0.5[6]，根據(jù)公式計算出每年各指標(biāo)（藥費、衛(wèi)生材料費等）的關(guān)聯(lián)系數(shù)；計算關(guān)聯(lián)度，并根據(jù)關(guān)聯(lián)度確定其關(guān)聯(lián)序列。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動度

本研究采用結(jié)構(gòu)變動度的方法分析公立醫(yī)院2014-2018年住院病人人均醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動情況：結(jié)構(gòu)變動值（VSV）、結(jié)構(gòu)變動度（DSV）和結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率。

其中VSV反映各項費用占人均醫(yī)療費用的變動方向與變化程度，當(dāng)VSV＞0，稱為正向變動，VSV＜0時，稱為負(fù)向變動，且VSV的絕對值越大，表明該項費用對人均醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動的影響越大。DSV反映各項費用在該時間段內(nèi)的波動程度，數(shù)值越大，該時間段內(nèi)的波動程度則越大，反之亦然。結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率是各分項費用的VSV絕對值在DSV中所占的比重，其值越大，則表明各分項費用占比對總體人均費用的影響程度越大，反之亦然。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本變化趨勢

2014-2018年，寧夏地區(qū)公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)療費用呈波浪式增長，從2014年的7448.00元增加至2018年的8086.40元，增長率為8.57%。各項目費用中，藥費占比逐年下降，衛(wèi)生材料費、化驗費、治療費占比不斷上升，手術(shù)費占比先下降后上升。2017年，藥占比為31.38%，趨近于2017年國家試點城市公立醫(yī)院藥占比低于30%的改革目標(biāo)。到2018年，藥占比已下降至26.29%。詳見表1。

表1 住院病人人均醫(yī)療費用總體變化趨勢 單位：元（%）

2.2 新灰色關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果

2014-2018年，住院病人人均醫(yī)療費用關(guān)聯(lián)度排位依次是藥費、衛(wèi)生材料費、其它、治療費、化驗費和手術(shù)費。住院病人費用除5大項之外的其余所有費用都?xì)w于“其它”，如：輸血費、伙食費、取暖費和檢查費等。詳見表2。

表2 2014-2018年住院病人人均醫(yī)療費用關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序列

2.3 結(jié)構(gòu)變動度分析結(jié)果

將2014-2018年劃分為5個區(qū)間，分別求每個區(qū)間各項費用的VSV和DSV，結(jié)果顯示2014-2018年公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)療費用總結(jié)構(gòu)變動度是27.88%，年平均結(jié)構(gòu)變動度為5.58%。其中，2016-2017年公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動度最大，達(dá)到了10.17%；2015-2016年公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動度最小，僅為4.18%。藥費在2014-2018年之間的VSV值小于0，呈負(fù)向變動；衛(wèi)生材料費、化驗費每年各分項費用的VSV均大于0，呈正向變動；手術(shù)費與治療費的VSV值先小于0后大于0，表明手術(shù)費的占比呈現(xiàn)下降后上升的趨勢。詳見表3。

表3 2014-2018年住院病人人均醫(yī)療費用的VSV和DSV 單位：%

2014-2018年，對公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)影響最大的是藥費，其次是衛(wèi)生材料費。2014-2015年，住院病人人均醫(yī)療費用貢獻(xiàn)率最大的是衛(wèi)生材料費，而2015-2016年、2016-2017年、2017-2018年，連續(xù)3年貢獻(xiàn)率最大的均為藥費，詳見表4。

表4 2014-2018年住院病人人均醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率 單位：%

3 討論

3.1 藥費占比逐年下降，但仍應(yīng)加大管控

2016年寧夏公立醫(yī)院全面取消藥品加成，到2018年，公立醫(yī)院住院費用藥占比下降至26.89%。藥品費用的關(guān)聯(lián)度最大，其它依次為檢查費、治療費等，這與住院病人費用構(gòu)成一致。藥品費仍舊是住院病人醫(yī)療費用中占比最大的一項支出，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[3,7,8]。藥費占比高的原因：一是住院病人中所患疾病仍舊是藥品可以控制預(yù)防的疾病，且這類藥物價格往往很高；二是老年人患病的比例在不斷增加，且患病住院往往伴隨著不同的并發(fā)癥，需要大量不同的藥物控制病情；三是藥費與病情的嚴(yán)重程度呈正比，病情越嚴(yán)重，需要的藥物越多，價格會越昂貴，且醫(yī)療費用會不斷增加。因此需進(jìn)一步優(yōu)化控費機(jī)制，減少濫用藥及誘導(dǎo)需求的情況，提高用藥水平，實現(xiàn)合理用藥[9]，降低患者藥品費用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[10]。除此之外在降低藥品費用的過程中，也應(yīng)加強對藥品處方的管理，提升醫(yī)生合理用藥的能力，減少濫用藥及不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生，遏制藥占比過快增長，減輕居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 衛(wèi)生材料費所占比例不斷增加

衛(wèi)生材料費在住院人均醫(yī)療費用中呈正向變動，與住院病人人均醫(yī)療費的灰色關(guān)聯(lián)度為0.898026，排名第二，僅次于藥費，提示衛(wèi)生材料費已成為影響住院費用的第二大項支出，這與譚禮萍[5]、吳奎[7]等人的研究結(jié)果一致。究其原因主要是：一方面目前醫(yī)用衛(wèi)生材料主要由企業(yè)自主定價，缺乏有效審查和監(jiān)管，導(dǎo)致部分醫(yī)用材料價格虛高[9]；另一方面由于醫(yī)療信息的不對稱，患者無法自主做出合理的選擇，會受到醫(yī)生誘導(dǎo)需求等行為的影響。因此加大對企業(yè)的監(jiān)管制度，實施高值醫(yī)用耗材陽光采購，同時加大對醫(yī)用耗材購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為的監(jiān)管[8]；對于使用高值耗材的特殊病種，可采取定額付費方式[7]，破除“以檢養(yǎng)醫(yī)”的不良現(xiàn)象。否則，耗材加成將有可能成為部分公立醫(yī)院的創(chuàng)收載體，合理的醫(yī)療收費定價機(jī)制就無法形成，從而會影響醫(yī)藥價格改革的推進(jìn)[11]。

3.3 體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的項目價格尚待提升

治療、手術(shù)、護(hù)理等收入在一定程度上是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值的體現(xiàn)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，這部分費用雖然由負(fù)向變?yōu)檎颍儎臃炔淮?，結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率較低，表明醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值尚未得到充分的體現(xiàn)，這與魏亞卿[13]等研究結(jié)果一致。這會導(dǎo)致醫(yī)生對崗位的滿意度下降，對工作的積極性降低，影響其醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平，容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠，甚至?xí)斐扇藛T的流失；另外，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值未達(dá)到理想狀態(tài)也不利于控費機(jī)制的實行。因此合理提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)項目價格、提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入比[7]，適當(dāng)調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價格可以緩解醫(yī)務(wù)人員的過度用藥行為[14]，在完善健全的控費機(jī)制的同時也應(yīng)該注重使醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值得到充分的體現(xiàn)，提高其治療費、手術(shù)費等，打破了醫(yī)療服務(wù)價格體系的僵局，還應(yīng)該保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的合理報酬，同步完善醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合理收入，讓醫(yī)務(wù)人員更有獲得感。