賀詩佳，朱 陶，孫 玲，程 波，余巨明，張樹山

（1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000； 2.川北醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，四川 南充 637000）

腦卒中是嚴(yán)重危害健康的常見病和多發(fā)病，給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。健康素養(yǎng)是個(gè)體獲得、理解和處理基本的健康信息或服務(wù)并做出正確的健康相關(guān)決策的能力[2]。低健康素養(yǎng)者在慢病患者中十分常見[3]，不利于健康管理[4]。國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)，低健康素養(yǎng)水平是腦卒中的危險(xiǎn)因素[5,6]，而腦卒中的危險(xiǎn)因素，如吸煙、飲酒、肥胖等均與健康素養(yǎng)相關(guān)，需納入腦卒中健康管理[7]。因此，提高健康素養(yǎng)是腦卒中健康管理中需要特別關(guān)注和重視的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

健康指導(dǎo)員是指掌握較多健康知識(shí)和技能，能夠承擔(dān)起家庭和社區(qū)健康教育、健康生活指導(dǎo)作用的社區(qū)成員。既往研究發(fā)現(xiàn)，健康指導(dǎo)員干預(yù)可以取得良好的健康教育效果[8]。然而南充市農(nóng)民健康素養(yǎng)和文化程度低，導(dǎo)致健康扶貧無法跟上計(jì)劃腳步[9]，腦卒中防控面臨巨大挑戰(zhàn)[10]。本研究通過調(diào)查實(shí)施健康指導(dǎo)員干預(yù)政策前后，南充市農(nóng)村地區(qū)腦梗塞患者的健康素養(yǎng)和生活質(zhì)量的得分情況，探討農(nóng)村地區(qū)實(shí)施健康指導(dǎo)員干預(yù)的可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方式抽取南充市農(nóng)村地區(qū)確診的腦梗塞患者[11]共450名作為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

采取隨機(jī)抽樣的方法分別抽取南充市順慶區(qū)、嘉陵區(qū)和高坪區(qū)轄區(qū)內(nèi)的3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，采取自愿或推薦的原則，招募健康指導(dǎo)員30名并對其進(jìn)行健康素養(yǎng)和健康宣教相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。由川北醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系和川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的專業(yè)人員對健康指導(dǎo)員進(jìn)行集中互動(dòng)式培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括腦梗塞的防治知識(shí)、健康生活方式、腦梗塞自我管理的基本技能和溝通交流技能；要求健康指導(dǎo)員接受為期1天的集中培訓(xùn)，并準(zhǔn)確記錄活動(dòng)的時(shí)間、參加的人員、活動(dòng)的內(nèi)容等具體干預(yù)工作。培訓(xùn)后要求每名健康指導(dǎo)員干預(yù)梗塞患者15名，干預(yù)期間接受川北醫(yī)學(xué)院研究團(tuán)隊(duì)的全程監(jiān)督和指導(dǎo)。

干預(yù)措施在取得腦梗塞患者知情同意的前提下完成基線調(diào)查，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的健康指導(dǎo)員對其進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)措施包括組織不同形式的健康講座與健康教育，向每位腦梗塞患者發(fā)放腦梗塞防治宣傳資料，干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月，干預(yù)后再次使用同一問卷進(jìn)行調(diào)查，采取前后自身對照的方法評估干預(yù)效果。

腦梗塞患者健康素養(yǎng)調(diào)查本研究主要參考《2009年中國公民健康素養(yǎng)調(diào)查問卷》和王瑩瑩等針對廣州市蘿崗區(qū)居民進(jìn)行的健康素養(yǎng)調(diào)查編制本次腦梗塞患者健康素養(yǎng)調(diào)查問卷[12]，并由川北醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)專家進(jìn)行修改。該問卷包括健康知識(shí)、健康行為、健康技能等3個(gè)維度，3個(gè)維度得分相加為總分，分值越高提示健康素養(yǎng)水平越高。

腦梗塞患者生活質(zhì)量調(diào)查本研究采用健康調(diào)查 簡 表SF-36（The 36-item Short-form Health Survey，SF-36）評估腦梗塞患者生命質(zhì)量，包含生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康8個(gè)維度。各維度得分越高提示生命質(zhì)量越好。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)方法

干預(yù)前后2次調(diào)查回收的問卷經(jīng)仔細(xì)核對、糾錯(cuò)后，建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行雙錄入。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均應(yīng)用SPSS 24.0軟件包完成。連續(xù)性變量用“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”表示；分類變量用百分?jǐn)?shù)表示，本研究采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦梗塞患者的人口學(xué)特征

450名南充市農(nóng)村地區(qū)腦梗塞患者的平均年齡為（67.37±9.62）歲；平均病程（5.37±4.38）年。其中，男性277名（61.6%），女性173名（44.5%）；文化程度以小學(xué)及以下居多，為200名（44.5%）；所有腦梗塞患者均合并其它慢性疾病，其中合并1種疾病的190名（42.2%），合并2種疾病的224名（49.8%），合并3種及以上疾病者36名（8.0%）。

2.2 腦梗塞患者的健康素養(yǎng)比較

健康指導(dǎo)員干預(yù)3個(gè)月后，調(diào)查對象的健康知識(shí)、健康行為、健康技能得分及健康素養(yǎng)總得分均高于干預(yù)前，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 南充市農(nóng)村地區(qū)腦梗塞患者健康素養(yǎng)干預(yù)前后比較 （x± s ）

2.3 腦梗塞患者的生命質(zhì)量比較

實(shí)施健康指導(dǎo)員干預(yù)前，南充市農(nóng)村地區(qū)腦梗塞患者的SF-36總分和各維度得分均低于四川省常 模[13]，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)施健康指導(dǎo)員干預(yù)后，南充市農(nóng)村地區(qū)腦梗塞患者SF-36總分和各維度得分均高于干預(yù)前，但仍低于四川省常模。經(jīng)配對t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，除生理功能、生理職能和總體健康3個(gè)維度外，其他指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 SF-36各維度得分在腦梗塞患者干預(yù)前與常模、干預(yù)后與常模、干預(yù)前后比較（x±s ）

3 討論

腦梗塞是居民因病致貧和因病返貧的重要原因，南充市農(nóng)村地區(qū)是典型的經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，城市化水平較低，區(qū)域內(nèi)農(nóng)民健康素養(yǎng)普遍較低，較高的腦梗塞發(fā)病率和患病率讓腦梗塞防控面臨巨大挑戰(zhàn)[14]。相關(guān)的健康素養(yǎng)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提示，需特別關(guān)注農(nóng)村、文化程度及收入水平較低人群，才能高效地提升區(qū)域內(nèi)居民的健康素養(yǎng)水平[15,16]。因此，加快提升欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)民健康素養(yǎng)成為了貧困地區(qū)健康扶貧工作的核心之一[17]。本研究對南充市農(nóng)村地區(qū)的腦梗塞患者開展互動(dòng)式健康宣教干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后南充市農(nóng)村地區(qū)腦梗塞患者的健康素養(yǎng)和生活質(zhì)量較干預(yù)前明顯提高，是適合在農(nóng)村地區(qū)推廣的健康扶貧技術(shù)。

3.1 提升農(nóng)村地區(qū)腦梗塞患者的健康素養(yǎng)是健康扶貧的核心之一

國外研究發(fā)現(xiàn)，低健康素養(yǎng)是腦梗塞的重要危險(xiǎn)因素，提高腦梗塞患者健康素養(yǎng)是實(shí)現(xiàn)腦梗塞立體防控體系的突破口[18]。本研究針對南充市農(nóng)村地區(qū)腦梗塞患者健康素養(yǎng)普遍偏低的現(xiàn)狀，通過健康指導(dǎo)員干預(yù)3個(gè)月后，其健康知識(shí)、健康行為、健康技能得分及健康素養(yǎng)總分均顯著提高，提示健康指導(dǎo)員干預(yù)模式可提高腦梗塞患者的健康素養(yǎng)水平。因此，提高農(nóng)村地區(qū)腦梗塞患者健康素養(yǎng)應(yīng)作為衛(wèi)生行政部門優(yōu)先發(fā)展和考慮的重點(diǎn)[19]。然而，我國居民，特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)民的健康素養(yǎng)總體處于較低水平，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腦梗塞患者的健康素養(yǎng)與其生活質(zhì)量呈正相關(guān)[20]，這可能是本研究對象經(jīng)過干預(yù)后生活質(zhì)量仍較常模存在較大差距的原因之一。其次，本研究干預(yù)時(shí)間較短，后續(xù)將對其持續(xù)干預(yù)并擴(kuò)大干預(yù)規(guī)模，觀察健康指導(dǎo)員的長期干預(yù)效果。最后，在以后的工作中需培訓(xùn)專職的健康指導(dǎo)員，專門針對農(nóng)村人口從事相關(guān)工作，不斷提高貧困地區(qū)腦梗塞患者的健康素養(yǎng)。

3.2 健康指導(dǎo)員干預(yù)模式有效改善腦梗塞患者生活質(zhì)量

本研究發(fā)現(xiàn)，健康指導(dǎo)員干預(yù)3個(gè)月后，南充市農(nóng)村地區(qū)腦梗塞患者的生活質(zhì)量總分及身體疼痛、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等5個(gè)維度得分均顯著高于干預(yù)前（P＜0.05），提示健康指導(dǎo)員干預(yù)模式可提高腦梗塞患者的生命質(zhì)量，與既往研究結(jié)果一致[21,22]。分析其原因可能是：通過健康指導(dǎo)員的言傳身教，以及與患者互動(dòng)體驗(yàn)式學(xué)習(xí)，可較好地普及腦梗塞相關(guān)健康知識(shí)和良好生活方式，糾正患者對疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，促進(jìn)合理用藥與科學(xué)鍛煉，提高患者依從性，使腦梗塞患者得到持續(xù)、全程且有針對性的健康管理，提升腦梗塞患者自我健康管理水平。然而生理功能、生理職能和總體健康這3個(gè)維度得分較干預(yù)前無明顯變化，其可能的原因是上述生活質(zhì)量維度與腦梗塞導(dǎo)致的身體殘障程度密切相關(guān)，需通過神經(jīng)精神專科治療和康復(fù)治療等手段改善疾病導(dǎo)致的軀體殘疾。因此，在欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)實(shí)施健康指導(dǎo)員模式進(jìn)行健康干預(yù)是切實(shí)可行、具有一定推廣價(jià)值的，在以后的工作中還需聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、精神科和康復(fù)科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同干預(yù)，以提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 健康指導(dǎo)員干預(yù)模式在健康扶貧中的優(yōu)勢及 不足

健康指導(dǎo)員干預(yù)模式的優(yōu)勢在于，一方面通過健康促進(jìn)和健康教育可以明顯地提高欠發(fā)達(dá)地區(qū)腦梗塞患者的健康素養(yǎng)水平，它既有利于減少貧困人口中的患病人群存量，也有利于通過防病減少患病人群增 量；另一方面，腦梗塞患者的健康素養(yǎng)和生活質(zhì)量提高后，可顯著減少患者再卒中風(fēng)險(xiǎn)和家庭的醫(yī)療支出，杜絕因病致貧和因病返貧，促進(jìn)家庭和社會(huì)和諧發(fā)展。然而本研究還發(fā)現(xiàn)，發(fā)放宣傳冊的干預(yù)效果欠佳，其原因在于腦梗塞患者文化認(rèn)知水平參差不齊，健康指導(dǎo)員干預(yù)的對象較多，不同患者的接受度和知識(shí)掌握程度存在差異。故在以后的健康扶貧工作中，應(yīng)加大資金和人員投入，培養(yǎng)更多的專職健康指導(dǎo)員，充分發(fā)揮貧困群眾的主觀能動(dòng)性，同時(shí)聯(lián)合多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)踐行健康中國戰(zhàn)略,助力健康扶貧事業(yè)。

綜上所述，健康指導(dǎo)員干預(yù)模式是有效的健康扶貧適宜技術(shù)，尤其適合在農(nóng)村地區(qū)推廣實(shí)施，該模式即可減少腦梗塞復(fù)發(fā)和再次入院，降低醫(yī)療成本，又可顯著提高腦梗塞患者的健康素養(yǎng)和生活質(zhì)量，對實(shí)現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略有重要現(xiàn)實(shí)意義。