徐妍妍，沈小芳，張 偉

江蘇大學鼓樓臨床醫(yī)學院，江蘇210008

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是導致首發(fā)腦卒中的主要危險因素之一。研究顯示，TIA 后缺血性腦卒中的發(fā)生率第1 個月為4%～8%，第1 年為12%～13%，5 年后達24.29%[1-2]。此外，考慮到TIA 與血管疾病的關系，TIA 也會增加其他血管疾病的風險，如不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死、外周動脈疾病和腎動脈疾病等[3]。因此，加強TIA 疾病健康管理，對進一步降低血管疾病發(fā)生率十分重要。計劃行為理論（theory of planned behavior，TPB）是 由 美 國 學 者Ajzen[4]提出的，包括行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向、行為5 個要素。該理論認為行為意向決定行為，而行為意向又受行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制，同時知覺行為控制也可直接作用于行為。一般情況下，一個人對某項行為的態(tài)度越積極、主觀規(guī)范越正面、知覺行為控制越正向，其個人行為意識也越強。在進行健康行為干預過程中，計劃行為理論框架為TIA 病人健康教育干預措施制定提供了理論依據(jù)[5]。本研究通過實施基于計劃行為理論的TIA 病人健康管理方案，取得了顯著效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)健康管理。①入院后：根據(jù)入院評估（一般情況、生活及自理程度、心理與社會、?？圃u估等）給予常規(guī)健康宣教，包括疾病知識宣教、用藥宣教、飲食宣教、運動宣教等；②出院前準備：評估病人現(xiàn)況及出院后可能存在的健康問題，給予用藥、飲食、運動、疾病預防等常規(guī)健康宣教；③定期電話隨訪：出院后1 個月、3 個月電話隨訪。

1.2.2 干預組 在常規(guī)健康管理基礎上實施基于計劃行為理論的健康管理模式。

1.2.2.1 第一階段（住院期間）：確立積極行為態(tài)度①采用多種形式的TIA 知識宣教方式：健康講座、管理平臺推送、面對面宣教、發(fā)放宣傳手冊等。②針對性的健康宣教：內(nèi)容包括TIA 發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)、TIA 發(fā)作后發(fā)展至腦卒中的風險因素、TIA 早期識別、TIA 發(fā)作后應對策略、TIA 健康管理行為對腦卒中的預防和TIA 恢復的重要性等。幫助病人及照顧者提高TIA 認識水平，意識到TIA 無效健康管理帶來的危害，增強其對TIA 健康管理行為的認識和態(tài)度。③面對面訪談：出院前1 d，研究者與病人及照顧者進行一次面對面訪談（在專門的溝通辦公室內(nèi)進行）。鼓勵病人及家屬訴說對出院后生活及疾病管理的認識及存在的顧慮，研究者提取并記錄重要信息。根據(jù)訪談結(jié)果，研究者給予針對性的心理疏導及疾病管理指導，如病人可能焦慮TIA 發(fā)作，或?qū)е履X卒中發(fā)生，研究者可給予TIA 規(guī)范健康管理下的成功案例及成功經(jīng)驗分享，幫助其消除焦慮、恐懼的心理，促進其樹立積極的疾病管理態(tài)度。

1.2.2.2 第二階段（出院后第1 周）：引導主觀規(guī)范①主觀規(guī)范參考群體：將配偶、子女、父母等主要照顧者作為主觀規(guī)范參考群體，對其疾病管理提出期望，并督促健康行為的建立。②示范性規(guī)范：通過移動智能終端搭建護患溝通平臺，每次推送TIA 知識或者健康講座后發(fā)送問卷星，鼓勵病人及照顧者進行疾病知識測評。問卷內(nèi)容根據(jù)宣教內(nèi)容而定，如TIA 風險因素、TIA 二級預防措施、腦卒中先兆癥狀及TIA/腦卒中發(fā)作時應對策略等。③引導規(guī)范信念：通過開放性問題（您認為哪些行為會促進或阻礙疾病防治？哪些個人或群體會促進或阻礙疾病防治？哪些因素會促進或阻礙疾病防治？），鼓勵病人指出自己存在的TIA 風險因素、疾病防治促進及阻礙因素、識別影響健康行為改變的重要群體/他人。④制定健康管理方案：根據(jù)病人病情，由1 名醫(yī)師、1 名腦卒中健康管理師、病人及照顧者共同制定健康管理方案。

1.2.2.3 第三階段（出院第2 周～第3 周）：增強知覺行為控制 ①增強知覺控制：根據(jù)TIA 病人自我管理行為評定量表，制定TIA 健康管理方案實施評價指標，包括隨訪、用藥管理、生活方式管理、飲食管理共4 個部分。以上評價指標要求病人通過移動智能終端平臺以健康日記形式按時上傳。②增強控制信念：通過移動智能平臺監(jiān)測病人健康狀況，對于存在的問題，每個月通過平臺或電話形式進行隨訪和指導，針對方案實施不理想的病人每周隨訪，分析阻礙方案實施的因素，幫助病人解決疾病管理中遇到的困惑，幫助病人修訂方案，提高方案可實施性，增強知覺行為控制能力。③促進行為意向向行為轉(zhuǎn)變：鼓勵病人參與TIA 防治健康宣教，與他人分享、交流疾病管理經(jīng)驗，促進行為意向向行為轉(zhuǎn)變。

1.3 測量工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 該調(diào)查表為自行編制，包括病人一般社會人口學資料及疾病相關因素資料。

1.3.2 TIA 知識問卷 該調(diào)查表為自行編制，包括TIA 疾病相關知識、TIA 發(fā)作后應對措施、腦卒中早期識別等7 個條目。每個條目根據(jù)回答選項計分，選擇“知道”計2 分，“部分知道”計1 分，“不知道”計0 分；7 個條目得分之和為總分，分值越高，代表病人對TIA 知識了解越多。

1.3.3 病人健康行為態(tài)度評價表 該調(diào)查表為自行編制用于評價病人對TIA 疾病管理的態(tài)度，包括隨訪、用藥、運動及生活方式情況4 項，含7 個條目，采用Likert 3級評分，從“重要”到“不重要”依次計0～2分，7個條目得分之和為總分，得分越高表示病人對待疾病管理態(tài)度越積極。經(jīng)預實驗，問卷信效度良好，Cronbach′s α系數(shù)為0.83，內(nèi)容效度為0.87。

1.3.4 病人健康行為評價表 該調(diào)查表為自行編制，用于評價病人對TIA 健康行為改變情況，包括隨訪、用藥、運動及生活方式情況4 項，含7 個條目。達到條目要求計1 分，否則計0 分，得分越高表示病人健康行為執(zhí)行越好。

1.3.5 一般自我效能量表 該量表由德國心理學家Schwarzer 教授和他的同事于1981 年編制完成，中文版由王才康等于2001 年完成修 訂[7]，Cronbach′s α 系數(shù)為0.87。該量表共10 個條目，采用Likert 4 級評分方法，從“完全不正確”到“完全正確”依次計1～4 分，10 個條目得分之和為總分，總分越高表示一般自我效能感越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2007 錄入，經(jīng)2 名研究者核查后錄入SPSS 20.0 進行統(tǒng)計學處理。定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，定性資料采用構(gòu)成比（%）表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)的比較采用獨立t 檢驗；分類數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗或者Fisher 精確檢驗。兩組不同時間數(shù)比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

1.5 質(zhì)量控制 ①結(jié)構(gòu)面：制定管理制度,對研究人員進行定期培訓,數(shù)據(jù)收集人員注意保持數(shù)據(jù)的準確、真實,干預人員關注依從性。②過程面：“基于計劃行為理論和移動智能終端的TIA 病人健康管理”系統(tǒng)前端采用移動智能終端安裝客戶端移動APP 軟件程序，客戶端與服務器端通過3G/4G 網(wǎng)絡，采用Web Service技術進行數(shù)據(jù)連接和資源共享。每月進行維護測試并進行研究人員再培訓及考核。③結(jié)果面：保證研究目標達成。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基線調(diào)查結(jié)果 研究過程中，無樣本脫落，96 例病人均完整參與了本研究,且均完成問卷調(diào)查，問卷有效回收率為100%。兩組病人性別、年齡、學歷、醫(yī)保情況、婚姻、收入等社會人口學資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。在TIA 發(fā)作持續(xù)時間、首次發(fā)作至就診時間、病程時間、心腦血管疾病家族史、合并癥（高血壓、糖尿病、高血脂等）、主要照顧者（自理、配偶、子女、保姆及其他）、吸煙史、飲酒史等疾病相關資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 TIA 知識得分 對TIA 病人實施干預后1 個月、3 個月的TIA 知識問卷得分比較的結(jié)果顯示，在干預1 個月及干預3 個月后，干預組TIA 知識問卷得分均高于對照組。見表1。

表1 兩組TIA 知識得分比較（±s） 單位：分

表1 兩組TIA 知識得分比較（±s） 單位：分

注：F時間=130.261，P＜0.01;F組別=40.700，P＜0.01;F交互=63.801，P＜0.01。

組別對照組干預組干預3 個月10.02±1.50 13.36±0.74例數(shù)48 48干預前9.31±1.28 9.31±1.36干預1 個月9.58±1.66 10.98±1.75

2.3 TIA 病人健康行為態(tài)度得分 對TIA 病人干預1 個月、3 個月后的TIA 健康行為態(tài)度評分進行比較，結(jié)果顯示，在干預1 個月及干預3 個月后，干預組健康行為態(tài)度評分均高于對照組。見表2。

表2 兩組TIA 健康行為態(tài)度得分比較（±s） 單位：分

注：F時間=115.149，P＜0.01;F組別=17.669，P＜0.01;F交互=55.532，P＜0.01。

組別 干預3 個月例數(shù) 干預前 干預1 個月對照組干預組9.53±2.39 13.51±0.63 48 48 8.67±2.46 8.69±2.56 8.91±2.80 10.11±1.67

2.4 TIA 病人健康行為得分 對TIA 病人干預1 個月、干預3 個月的TIA 健康行為得分進行比較，結(jié)果顯示，在干預1 個月及干預3 個月后，干預組健康行為評分均高于對照組。見表3。

表3 兩組TIA 健康行為得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組TIA 健康行為得分比較（±s） 單位：分

注：F時間=76.457，P＜0.01;F組別=33.671，P＜0.01;F交互=48.065，P＜0.01。

組別對照組干預組干預3 個月3.69±0.90 6.29±0.76例數(shù)48 48干預前3.33±1.17 3.38±1.27干預1 個月3.56±1.45 4.40±1.44

2.5 TIA 病人自我效能感評分 在干預1 個月及干預3 個月，干預組的自我效能感評分均優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組自我效能感得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組自我效能感得分比較（±s） 單位：分

注：F時間=45.251，P＜0.01;F組別=16.560，P＜0.01;F交互=22.143，P＜0.01。

組別對照組干預組干預3 個月24.52±4.41 30.32±4.01例數(shù)48 48干預前24.06±4.46 24.12±4.67干預1 個月24.19±3.56 27.03±3.62

3 討論

3.1 基于計劃行為的TIA 健康管理方案對病人態(tài)度的影響 美國心理學家Bundura 認為，自我效能感的增加有助于病人健康行為的修正，提高疾病管理效果[8-10]。本研究顯示，積極的態(tài)度有助于提高病人自我效能，同時病人自我效能感的增加有助于改善病人健康行為態(tài)度，因此，態(tài)度與自我效能在促進病人健康行為修正過程中的作用是相輔相成的。本研究通過評估病人對待疾病管理的態(tài)度及對疾病的知曉率，分析可能影響病人自我效能的因素，以幫助病人樹立積極的疾病管理態(tài)度為目標，構(gòu)建個性化健康教育方案。借助移動智能終端技術，提供多種形式的健康宣教并對宣教效果進行評價及修正，實現(xiàn)健康宣教的實時性、覆蓋性及高效性，打破傳統(tǒng)宣教方式的低接受率[11]。

相關研究顯示，醫(yī)護或醫(yī)患間良好的互動對病人進行疾病管理起著積極的作用，健康管理者與病人間建立和保持良好互動的關系，有助于健康行為的建立[12-14]。本研究通過個性化健康宣教、面對面訪談，應用敘事護理等溝通技巧，幫助病人找出目前疾病管理的阻礙因素，幫助病人積極應對，并隨時為病人提供問題解決途徑。旨在為病人創(chuàng)造疾病管理的良好環(huán)境，幫助病人消除消極情緒，樹立疾病管理的積極態(tài)度。

慢病管理是一項持久戰(zhàn)，病人不僅要面臨情緒挑戰(zhàn)、角色沖突、應對方式改變以及生活滿意度的降低，其照顧者也同樣面對這些挑戰(zhàn)。研究顯示，照顧者疾病應對能力的提高以及對病人疾病管理的督促行為，對促進病人疾病管理起到積極的作用[15]。因此，應將照顧者納入健康管理的一部分，而這往往被管理者所忽略。既往研究顯示，照顧者不能很好發(fā)揮支持作用的原因為照顧者疾病知識缺乏以及照顧者沒有做好出院后幫助進行疾病管理的準備[16]?；诖?，本研究在在院階段，即進行照顧者疾病管理干預，包括疾病知識宣教、制定支持性干預措施、照顧者心理干預等，目的是幫助照顧者積極應對疾病，調(diào)動照顧者在疾病管理中的主觀能動性，幫助病人構(gòu)建良好的家庭支持系統(tǒng)，提高疾病管理的依從性和持續(xù)性，提高生活幸福感。

3.2 基于計劃行為的TIA 健康管理方案對病人主觀規(guī)范的影響 要實現(xiàn)疾病的有效管理，前提是病人能夠充分意識到疾病管理的重要性，但由于TIA 的“非致殘性”特點，往往不能引起病人的充分重視[17]，可能疾病發(fā)作近期病人由于對疾病的突發(fā)性及未知性，會產(chǎn)生渴望了解疾病的心態(tài)[18]，但隨著疾病癥狀的消失，有些病人便不再關注疾病防控。因此，如何幫助病人樹立正面的主觀規(guī)范亦是TIA 疾病管理的一個重要方面。研究顯示，對疾病威脅的感知程度越高，其遵守健康行為的動機越強，對于他人給出的有助于健康促進的建議更易接受[19-20]。本研究針對每位病人進行危險因素篩查，使病人了解自身存在導致疾病復發(fā)或進展的危險因素，同時對疾病無效管理帶來的危害進行宣教，尤其是難改變的不健康行為，如吸煙、飲酒等，提高病人及照顧者危機意識，增強病人疾病管理主觀規(guī)范。

感知健康行為的益處是人們對行為的主觀判斷，包括保護和改善健康狀況以及其他邊際利益。一般情況下，如果認識到采用健康行動的優(yōu)點，或者判斷認為具有很多益處，則采用該行動的可能性很高[20]。因此，在健康管理的過程中，強調(diào)健康行為對控制疾病、預防疾病復發(fā)及進展中發(fā)揮的重要作用，有助于提高病人依從性，促使病人積極采取健康行為。如病人用藥管理依從性受經(jīng)濟、用藥頻率、劑量、病情緩解等多因素影響，給予病人有針對性的講解，告知病人藥物治療對疾病長期防治的積極作用，對疾病恢復、降低其他心腦血管疾病、提高生活質(zhì)量、減輕心腦血管疾病發(fā)作帶來的負擔等方面的重要作用，使病人感知健康行為帶來的長遠益處，有助于促進病人采取健康行為。

3.3 基于計劃行為的TIA 健康管理方案對病人感知行為控制的影響 在現(xiàn)實中，即使掌握足夠疾病知識，并且做好充足的心理準備，但在將其向行動轉(zhuǎn)化的過程中，很多因素會影響其順利轉(zhuǎn)化，任何一個因素都有可能導致健康行為轉(zhuǎn)化的失敗。因此，健康管理者、照顧者與病人共同評估其疾病管理能力，分析其感知疾病管理過程中阻礙和促進健康行為轉(zhuǎn)化的影響因素，有針對性地給予干預，能夠最大程度地幫助病人增強行為意識，促使病人進行行為改變。

4 小結(jié)

基于以上研究，基于計劃行為理論的TIA 病人健康管理模式可改變病人疾病管理態(tài)度，提高病人行為感知，增強病人行為控制，最終實現(xiàn)病人行為改變，促進健康管理的實現(xiàn)。通過持續(xù)的管理方式，使病人保持良好的健康管理依從性，最大限度發(fā)揮病人疾病管理自我效能，實現(xiàn)健康管理的長效性。