徐妍妍，沈小芳，張 偉

江蘇大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇210008

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是導(dǎo)致首發(fā)腦卒中的主要危險(xiǎn)因素之一。研究顯示，TIA 后缺血性腦卒中的發(fā)生率第1 個(gè)月為4%～8%，第1 年為12%～13%，5 年后達(dá)24.29%[1-2]。此外，考慮到TIA 與血管疾病的關(guān)系，TIA 也會(huì)增加其他血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病和腎動(dòng)脈疾病等[3]。因此，加強(qiáng)TIA 疾病健康管理，對(duì)進(jìn)一步降低血管疾病發(fā)生率十分重要。計(jì)劃行為理論（theory of planned behavior，TPB）是 由 美 國(guó) 學(xué) 者Ajzen[4]提出的，包括行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺(jué)行為控制、行為意向、行為5 個(gè)要素。該理論認(rèn)為行為意向決定行為，而行為意向又受行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺(jué)行為控制，同時(shí)知覺(jué)行為控制也可直接作用于行為。一般情況下，一個(gè)人對(duì)某項(xiàng)行為的態(tài)度越積極、主觀規(guī)范越正面、知覺(jué)行為控制越正向，其個(gè)人行為意識(shí)也越強(qiáng)。在進(jìn)行健康行為干預(yù)過(guò)程中，計(jì)劃行為理論框架為T(mén)IA 病人健康教育干預(yù)措施制定提供了理論依據(jù)[5]。本研究通過(guò)實(shí)施基于計(jì)劃行為理論的TIA 病人健康管理方案，取得了顯著效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)健康管理。①入院后：根據(jù)入院評(píng)估（一般情況、生活及自理程度、心理與社會(huì)、?？圃u(píng)估等）給予常規(guī)健康宣教，包括疾病知識(shí)宣教、用藥宣教、飲食宣教、運(yùn)動(dòng)宣教等；②出院前準(zhǔn)備：評(píng)估病人現(xiàn)況及出院后可能存在的健康問(wèn)題，給予用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、疾病預(yù)防等常規(guī)健康宣教；③定期電話隨訪：出院后1 個(gè)月、3 個(gè)月電話隨訪。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)健康管理基礎(chǔ)上實(shí)施基于計(jì)劃行為理論的健康管理模式。

1.2.2.1 第一階段（住院期間）：確立積極行為態(tài)度①采用多種形式的TIA 知識(shí)宣教方式：健康講座、管理平臺(tái)推送、面對(duì)面宣教、發(fā)放宣傳手冊(cè)等。②針對(duì)性的健康宣教：內(nèi)容包括TIA 發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)、TIA 發(fā)作后發(fā)展至腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)因素、TIA 早期識(shí)別、TIA 發(fā)作后應(yīng)對(duì)策略、TIA 健康管理行為對(duì)腦卒中的預(yù)防和TIA 恢復(fù)的重要性等。幫助病人及照顧者提高TIA 認(rèn)識(shí)水平，意識(shí)到TIA 無(wú)效健康管理帶來(lái)的危害，增強(qiáng)其對(duì)TIA 健康管理行為的認(rèn)識(shí)和態(tài)度。③面對(duì)面訪談：出院前1 d，研究者與病人及照顧者進(jìn)行一次面對(duì)面訪談（在專門(mén)的溝通辦公室內(nèi)進(jìn)行）。鼓勵(lì)病人及家屬訴說(shuō)對(duì)出院后生活及疾病管理的認(rèn)識(shí)及存在的顧慮，研究者提取并記錄重要信息。根據(jù)訪談結(jié)果，研究者給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)及疾病管理指導(dǎo)，如病人可能焦慮TIA 發(fā)作，或?qū)е履X卒中發(fā)生，研究者可給予TIA 規(guī)范健康管理下的成功案例及成功經(jīng)驗(yàn)分享，幫助其消除焦慮、恐懼的心理，促進(jìn)其樹(shù)立積極的疾病管理態(tài)度。

1.2.2.2 第二階段（出院后第1 周）：引導(dǎo)主觀規(guī)范①主觀規(guī)范參考群體：將配偶、子女、父母等主要照顧者作為主觀規(guī)范參考群體，對(duì)其疾病管理提出期望，并督促健康行為的建立。②示范性規(guī)范：通過(guò)移動(dòng)智能終端搭建護(hù)患溝通平臺(tái)，每次推送TIA 知識(shí)或者健康講座后發(fā)送問(wèn)卷星，鼓勵(lì)病人及照顧者進(jìn)行疾病知識(shí)測(cè)評(píng)。問(wèn)卷內(nèi)容根據(jù)宣教內(nèi)容而定，如TIA 風(fēng)險(xiǎn)因素、TIA 二級(jí)預(yù)防措施、腦卒中先兆癥狀及TIA/腦卒中發(fā)作時(shí)應(yīng)對(duì)策略等。③引導(dǎo)規(guī)范信念：通過(guò)開(kāi)放性問(wèn)題（您認(rèn)為哪些行為會(huì)促進(jìn)或阻礙疾病防治？哪些個(gè)人或群體會(huì)促進(jìn)或阻礙疾病防治？哪些因素會(huì)促進(jìn)或阻礙疾病防治？），鼓勵(lì)病人指出自己存在的TIA 風(fēng)險(xiǎn)因素、疾病防治促進(jìn)及阻礙因素、識(shí)別影響健康行為改變的重要群體/他人。④制定健康管理方案：根據(jù)病人病情，由1 名醫(yī)師、1 名腦卒中健康管理師、病人及照顧者共同制定健康管理方案。

1.2.2.3 第三階段（出院第2 周～第3 周）：增強(qiáng)知覺(jué)行為控制 ①增強(qiáng)知覺(jué)控制：根據(jù)TIA 病人自我管理行為評(píng)定量表，制定TIA 健康管理方案實(shí)施評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括隨訪、用藥管理、生活方式管理、飲食管理共4 個(gè)部分。以上評(píng)價(jià)指標(biāo)要求病人通過(guò)移動(dòng)智能終端平臺(tái)以健康日記形式按時(shí)上傳。②增強(qiáng)控制信念：通過(guò)移動(dòng)智能平臺(tái)監(jiān)測(cè)病人健康狀況，對(duì)于存在的問(wèn)題，每個(gè)月通過(guò)平臺(tái)或電話形式進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)，針對(duì)方案實(shí)施不理想的病人每周隨訪，分析阻礙方案實(shí)施的因素，幫助病人解決疾病管理中遇到的困惑，幫助病人修訂方案，提高方案可實(shí)施性，增強(qiáng)知覺(jué)行為控制能力。③促進(jìn)行為意向向行為轉(zhuǎn)變：鼓勵(lì)病人參與TIA 防治健康宣教，與他人分享、交流疾病管理經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)行為意向向行為轉(zhuǎn)變。

1.3 測(cè)量工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 該調(diào)查表為自行編制，包括病人一般社會(huì)人口學(xué)資料及疾病相關(guān)因素資料。

1.3.2 TIA 知識(shí)問(wèn)卷 該調(diào)查表為自行編制，包括TIA 疾病相關(guān)知識(shí)、TIA 發(fā)作后應(yīng)對(duì)措施、腦卒中早期識(shí)別等7 個(gè)條目。每個(gè)條目根據(jù)回答選項(xiàng)計(jì)分，選擇“知道”計(jì)2 分，“部分知道”計(jì)1 分，“不知道”計(jì)0 分；7 個(gè)條目得分之和為總分，分值越高，代表病人對(duì)TIA 知識(shí)了解越多。

1.3.3 病人健康行為態(tài)度評(píng)價(jià)表 該調(diào)查表為自行編制用于評(píng)價(jià)病人對(duì)TIA 疾病管理的態(tài)度，包括隨訪、用藥、運(yùn)動(dòng)及生活方式情況4 項(xiàng)，含7 個(gè)條目，采用Likert 3級(jí)評(píng)分，從“重要”到“不重要”依次計(jì)0～2分，7個(gè)條目得分之和為總分，得分越高表示病人對(duì)待疾病管理態(tài)度越積極。經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)，問(wèn)卷信效度良好，Cronbach′s α系數(shù)為0.83，內(nèi)容效度為0.87。

1.3.4 病人健康行為評(píng)價(jià)表 該調(diào)查表為自行編制，用于評(píng)價(jià)病人對(duì)TIA 健康行為改變情況，包括隨訪、用藥、運(yùn)動(dòng)及生活方式情況4 項(xiàng)，含7 個(gè)條目。達(dá)到條目要求計(jì)1 分，否則計(jì)0 分，得分越高表示病人健康行為執(zhí)行越好。

1.3.5 一般自我效能量表 該量表由德國(guó)心理學(xué)家Schwarzer 教授和他的同事于1981 年編制完成，中文版由王才康等于2001 年完成修 訂[7]，Cronbach′s α 系數(shù)為0.87。該量表共10 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分方法，從“完全不正確”到“完全正確”依次計(jì)1～4 分，10 個(gè)條目得分之和為總分，總分越高表示一般自我效能感越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2007 錄入，經(jīng)2 名研究者核查后錄入SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定性資料采用構(gòu)成比（%）表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)的比較采用獨(dú)立t 檢驗(yàn)；分類數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher 精確檢驗(yàn)。兩組不同時(shí)間數(shù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 質(zhì)量控制 ①結(jié)構(gòu)面：制定管理制度,對(duì)研究人員進(jìn)行定期培訓(xùn),數(shù)據(jù)收集人員注意保持?jǐn)?shù)據(jù)的準(zhǔn)確、真實(shí),干預(yù)人員關(guān)注依從性。②過(guò)程面：“基于計(jì)劃行為理論和移動(dòng)智能終端的TIA 病人健康管理”系統(tǒng)前端采用移動(dòng)智能終端安裝客戶端移動(dòng)APP 軟件程序，客戶端與服務(wù)器端通過(guò)3G/4G 網(wǎng)絡(luò)，采用Web Service技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)連接和資源共享。每月進(jìn)行維護(hù)測(cè)試并進(jìn)行研究人員再培訓(xùn)及考核。③結(jié)果面：保證研究目標(biāo)達(dá)成。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基線調(diào)查結(jié)果 研究過(guò)程中，無(wú)樣本脫落，96 例病人均完整參與了本研究,且均完成問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷有效回收率為100%。兩組病人性別、年齡、學(xué)歷、醫(yī)保情況、婚姻、收入等社會(huì)人口學(xué)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在TIA 發(fā)作持續(xù)時(shí)間、首次發(fā)作至就診時(shí)間、病程時(shí)間、心腦血管疾病家族史、合并癥（高血壓、糖尿病、高血脂等）、主要照顧者（自理、配偶、子女、保姆及其他）、吸煙史、飲酒史等疾病相關(guān)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 TIA 知識(shí)得分 對(duì)TIA 病人實(shí)施干預(yù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月的TIA 知識(shí)問(wèn)卷得分比較的結(jié)果顯示，在干預(yù)1 個(gè)月及干預(yù)3 個(gè)月后，干預(yù)組TIA 知識(shí)問(wèn)卷得分均高于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組TIA 知識(shí)得分比較（±s） 單位：分

表1 兩組TIA 知識(shí)得分比較（±s） 單位：分

注：F時(shí)間=130.261，P＜0.01;F組別=40.700，P＜0.01;F交互=63.801，P＜0.01。

組別對(duì)照組干預(yù)組干預(yù)3 個(gè)月10.02±1.50 13.36±0.74例數(shù)48 48干預(yù)前9.31±1.28 9.31±1.36干預(yù)1 個(gè)月9.58±1.66 10.98±1.75

2.3 TIA 病人健康行為態(tài)度得分 對(duì)TIA 病人干預(yù)1 個(gè)月、3 個(gè)月后的TIA 健康行為態(tài)度評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，在干預(yù)1 個(gè)月及干預(yù)3 個(gè)月后，干預(yù)組健康行為態(tài)度評(píng)分均高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組TIA 健康行為態(tài)度得分比較（±s） 單位：分

注：F時(shí)間=115.149，P＜0.01;F組別=17.669，P＜0.01;F交互=55.532，P＜0.01。

組別 干預(yù)3 個(gè)月例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月對(duì)照組干預(yù)組9.53±2.39 13.51±0.63 48 48 8.67±2.46 8.69±2.56 8.91±2.80 10.11±1.67

2.4 TIA 病人健康行為得分 對(duì)TIA 病人干預(yù)1 個(gè)月、干預(yù)3 個(gè)月的TIA 健康行為得分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，在干預(yù)1 個(gè)月及干預(yù)3 個(gè)月后，干預(yù)組健康行為評(píng)分均高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組TIA 健康行為得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組TIA 健康行為得分比較（±s） 單位：分

注：F時(shí)間=76.457，P＜0.01;F組別=33.671，P＜0.01;F交互=48.065，P＜0.01。

組別對(duì)照組干預(yù)組干預(yù)3 個(gè)月3.69±0.90 6.29±0.76例數(shù)48 48干預(yù)前3.33±1.17 3.38±1.27干預(yù)1 個(gè)月3.56±1.45 4.40±1.44

2.5 TIA 病人自我效能感評(píng)分 在干預(yù)1 個(gè)月及干預(yù)3 個(gè)月，干預(yù)組的自我效能感評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組自我效能感得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組自我效能感得分比較（±s） 單位：分

注：F時(shí)間=45.251，P＜0.01;F組別=16.560，P＜0.01;F交互=22.143，P＜0.01。

組別對(duì)照組干預(yù)組干預(yù)3 個(gè)月24.52±4.41 30.32±4.01例數(shù)48 48干預(yù)前24.06±4.46 24.12±4.67干預(yù)1 個(gè)月24.19±3.56 27.03±3.62

3 討論

3.1 基于計(jì)劃行為的TIA 健康管理方案對(duì)病人態(tài)度的影響 美國(guó)心理學(xué)家Bundura 認(rèn)為，自我效能感的增加有助于病人健康行為的修正，提高疾病管理效果[8-10]。本研究顯示，積極的態(tài)度有助于提高病人自我效能，同時(shí)病人自我效能感的增加有助于改善病人健康行為態(tài)度，因此，態(tài)度與自我效能在促進(jìn)病人健康行為修正過(guò)程中的作用是相輔相成的。本研究通過(guò)評(píng)估病人對(duì)待疾病管理的態(tài)度及對(duì)疾病的知曉率，分析可能影響病人自我效能的因素，以幫助病人樹(shù)立積極的疾病管理態(tài)度為目標(biāo)，構(gòu)建個(gè)性化健康教育方案。借助移動(dòng)智能終端技術(shù)，提供多種形式的健康宣教并對(duì)宣教效果進(jìn)行評(píng)價(jià)及修正，實(shí)現(xiàn)健康宣教的實(shí)時(shí)性、覆蓋性及高效性，打破傳統(tǒng)宣教方式的低接受率[11]。

相關(guān)研究顯示，醫(yī)護(hù)或醫(yī)患間良好的互動(dòng)對(duì)病人進(jìn)行疾病管理起著積極的作用，健康管理者與病人間建立和保持良好互動(dòng)的關(guān)系，有助于健康行為的建立[12-14]。本研究通過(guò)個(gè)性化健康宣教、面對(duì)面訪談，應(yīng)用敘事護(hù)理等溝通技巧，幫助病人找出目前疾病管理的阻礙因素，幫助病人積極應(yīng)對(duì)，并隨時(shí)為病人提供問(wèn)題解決途徑。旨在為病人創(chuàng)造疾病管理的良好環(huán)境，幫助病人消除消極情緒，樹(shù)立疾病管理的積極態(tài)度。

慢病管理是一項(xiàng)持久戰(zhàn)，病人不僅要面臨情緒挑戰(zhàn)、角色沖突、應(yīng)對(duì)方式改變以及生活滿意度的降低，其照顧者也同樣面對(duì)這些挑戰(zhàn)。研究顯示，照顧者疾病應(yīng)對(duì)能力的提高以及對(duì)病人疾病管理的督促行為，對(duì)促進(jìn)病人疾病管理起到積極的作用[15]。因此，應(yīng)將照顧者納入健康管理的一部分，而這往往被管理者所忽略。既往研究顯示，照顧者不能很好發(fā)揮支持作用的原因?yàn)檎疹櫿呒膊≈R(shí)缺乏以及照顧者沒(méi)有做好出院后幫助進(jìn)行疾病管理的準(zhǔn)備[16]?；诖耍狙芯吭谠谠弘A段，即進(jìn)行照顧者疾病管理干預(yù)，包括疾病知識(shí)宣教、制定支持性干預(yù)措施、照顧者心理干預(yù)等，目的是幫助照顧者積極應(yīng)對(duì)疾病，調(diào)動(dòng)照顧者在疾病管理中的主觀能動(dòng)性，幫助病人構(gòu)建良好的家庭支持系統(tǒng)，提高疾病管理的依從性和持續(xù)性，提高生活幸福感。

3.2 基于計(jì)劃行為的TIA 健康管理方案對(duì)病人主觀規(guī)范的影響 要實(shí)現(xiàn)疾病的有效管理，前提是病人能夠充分意識(shí)到疾病管理的重要性，但由于TIA 的“非致殘性”特點(diǎn)，往往不能引起病人的充分重視[17]，可能疾病發(fā)作近期病人由于對(duì)疾病的突發(fā)性及未知性，會(huì)產(chǎn)生渴望了解疾病的心態(tài)[18]，但隨著疾病癥狀的消失，有些病人便不再關(guān)注疾病防控。因此，如何幫助病人樹(shù)立正面的主觀規(guī)范亦是TIA 疾病管理的一個(gè)重要方面。研究顯示，對(duì)疾病威脅的感知程度越高，其遵守健康行為的動(dòng)機(jī)越強(qiáng)，對(duì)于他人給出的有助于健康促進(jìn)的建議更易接受[19-20]。本研究針對(duì)每位病人進(jìn)行危險(xiǎn)因素篩查，使病人了解自身存在導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，同時(shí)對(duì)疾病無(wú)效管理帶來(lái)的危害進(jìn)行宣教，尤其是難改變的不健康行為，如吸煙、飲酒等，提高病人及照顧者危機(jī)意識(shí)，增強(qiáng)病人疾病管理主觀規(guī)范。

感知健康行為的益處是人們對(duì)行為的主觀判斷，包括保護(hù)和改善健康狀況以及其他邊際利益。一般情況下，如果認(rèn)識(shí)到采用健康行動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，或者判斷認(rèn)為具有很多益處，則采用該行動(dòng)的可能性很高[20]。因此，在健康管理的過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)健康行為對(duì)控制疾病、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)及進(jìn)展中發(fā)揮的重要作用，有助于提高病人依從性，促使病人積極采取健康行為。如病人用藥管理依從性受經(jīng)濟(jì)、用藥頻率、劑量、病情緩解等多因素影響，給予病人有針對(duì)性的講解，告知病人藥物治療對(duì)疾病長(zhǎng)期防治的積極作用，對(duì)疾病恢復(fù)、降低其他心腦血管疾病、提高生活質(zhì)量、減輕心腦血管疾病發(fā)作帶來(lái)的負(fù)擔(dān)等方面的重要作用，使病人感知健康行為帶來(lái)的長(zhǎng)遠(yuǎn)益處，有助于促進(jìn)病人采取健康行為。

3.3 基于計(jì)劃行為的TIA 健康管理方案對(duì)病人感知行為控制的影響 在現(xiàn)實(shí)中，即使掌握足夠疾病知識(shí)，并且做好充足的心理準(zhǔn)備，但在將其向行動(dòng)轉(zhuǎn)化的過(guò)程中，很多因素會(huì)影響其順利轉(zhuǎn)化，任何一個(gè)因素都有可能導(dǎo)致健康行為轉(zhuǎn)化的失敗。因此，健康管理者、照顧者與病人共同評(píng)估其疾病管理能力，分析其感知疾病管理過(guò)程中阻礙和促進(jìn)健康行為轉(zhuǎn)化的影響因素，有針對(duì)性地給予干預(yù)，能夠最大程度地幫助病人增強(qiáng)行為意識(shí)，促使病人進(jìn)行行為改變。

4 小結(jié)

基于以上研究，基于計(jì)劃行為理論的TIA 病人健康管理模式可改變病人疾病管理態(tài)度，提高病人行為感知，增強(qiáng)病人行為控制，最終實(shí)現(xiàn)病人行為改變，促進(jìn)健康管理的實(shí)現(xiàn)。通過(guò)持續(xù)的管理方式，使病人保持良好的健康管理依從性，最大限度發(fā)揮病人疾病管理自我效能，實(shí)現(xiàn)健康管理的長(zhǎng)效性。