楊 恒，盧幻真，張妹寧，李 黎，丁利萍，于嘉翔

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西530011

肺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)其發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤的首位[1]，其中發(fā)病率以每年26.9%的速度增長(zhǎng)[2]，研究發(fā)現(xiàn)有越來(lái)越多的因素[3-4]影響肺癌的發(fā)生、發(fā)展?；熓欠伟┎∪顺Ｓ玫闹委煼绞街?，病人會(huì)發(fā)生胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等不良反應(yīng)，加之疾病負(fù)擔(dān)、精神壓力等負(fù)性情緒影響，病人易出現(xiàn)疲乏、睡眠障礙。Leak 等[5]研究表明，肺癌化療病人疲乏發(fā)生率在80%以上；Palesh 等[6]指出在癌癥病人中，睡眠障礙發(fā)生率最高的是肺癌病人；杜秀婷等[7]對(duì)肺癌病人（以氣虛證為主）進(jìn)行中醫(yī)辨證，指出中醫(yī)護(hù)理技術(shù)易于操作、副作用較低，有較高安全性，能有效緩解癌癥病人疲乏癥狀；國(guó)內(nèi)還有多項(xiàng)研究將中醫(yī)護(hù)理應(yīng)用于癌癥病人疲乏中，但應(yīng)用雷火灸干預(yù)肺癌病人疲乏鮮有報(bào)道[8-9]。雷火灸以針灸經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論，集針、灸、中藥外治于一體，是由艾絨、黃芪、麝香等中藥組成的藥艾條，與普通艾灸相比，雷火灸藥效更強(qiáng)、火力更猛、滲透力更強(qiáng)，具有溫經(jīng)通絡(luò)、溫陽(yáng)補(bǔ)虛、扶正培本等功效[10]。本研究以辨證施護(hù)為指導(dǎo)，將雷火灸應(yīng)用于氣虛證肺癌化療病人，以期改善病人疲乏癥狀，提高其睡眠質(zhì)量和生存質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，向病人講解化療常見(jiàn)不良反應(yīng)及化療期間注意事項(xiàng)，對(duì)化療引起的不良反應(yīng)給予對(duì)癥護(hù)理，給予病人營(yíng)養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理。

1.2.1.2 觀察組 觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予雷火灸護(hù)理，用趙氏雷火灸進(jìn)行恒溫灸護(hù)理[生產(chǎn)企業(yè)：重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所，每支25 g，每盒3 支]，點(diǎn)燃雷火灸條一端，將燃燒的一端朝下插入手柄，蓋上頂部蓋子，病人取仰臥位或俯臥位，將灸具置于腧穴上，用毛巾環(huán)繞灸具底端，保證藥效和熱力，固定灸盒，再用大毛巾遮蓋整個(gè)灸具，保持溫度恒定，施灸過(guò)程以病人感受皮膚溫度舒適為準(zhǔn)。取穴：中脘、關(guān)元、氣海、神闕、雙足三里、肺腧、脾俞，雷火灸距離皮膚3～5 cm，每天1 次，每次20～30 min，從化療第1 天起至化療結(jié)束后5 d 為1 個(gè)療程，兩組均干預(yù)3 個(gè)療程。

1.2.2 評(píng)價(jià)工具

1.2.2.1 一般資料調(diào)查表 該調(diào)查表為自行設(shè)計(jì)，由人口學(xué)資料和臨床資料組成，包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、有無(wú)吸煙史、疾病分期、病理類型。

1.2.2.2 Piper 疲乏修訂量表（The Revised Piper Fatigue Scale,PFS-R） 該量表由Piper 編制并修訂，共4 個(gè)維度、22 個(gè)條目，主要用于評(píng)估行為、認(rèn)知、感覺(jué)和情緒方面的疲乏程度，行為和認(rèn)知各包含6 個(gè)條目，感覺(jué)和情緒各包含5 個(gè)條目，采用李克特11 點(diǎn)評(píng)分法，總分由4 個(gè)維度的平均分得出。輕度疲乏：0～3.3 分；中度疲乏：3.4～6.7 分；重度疲乏：6.8～10.0 分，得分越高表示疲乏程度越重。So 等[15]翻譯的PFS-R 中文版量表重測(cè)信度為0.98，總量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.91，量表具有較好的信效度[16]。薛秀娟[17]也證實(shí)PFS-R 的內(nèi)容效 度 為0.87，4 個(gè) 維 度 的Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.603～0.742，具有較好的內(nèi)部一致性。

1.2.2.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI） 該量表由Buysse 等[18]于1989 年編制，用來(lái)評(píng)價(jià)被試者最近1 個(gè)月的睡眠質(zhì)量，量表包括18 個(gè)條目和7 個(gè)維度（睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙）組成，每個(gè)維度按0～3 分計(jì)分，最高分為21 分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。國(guó)內(nèi)學(xué)者劉賢臣等[19]于1996 年將PSQI翻譯成中文，研究表明中文版PSQI 具有很高的信效度，量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.84，重測(cè)信度系數(shù)量表總的為0.81，該量表可以應(yīng)用于國(guó)內(nèi)人群睡眠質(zhì)量測(cè)評(píng)。

1.2.2.4 安全性指標(biāo) 皮膚反應(yīng)以發(fā)紅或微紅為度[20]，病人出現(xiàn)燙傷、水皰、潰爛等為不良反應(yīng)。

1.2.3 資料收集方法 兩組均進(jìn)行3 次測(cè)評(píng)，研究對(duì)象開(kāi)始第1 次化療前1 d 即干預(yù)前由研究人員指導(dǎo)兩組病人填寫一般資料調(diào)查表、PFS-R、PSQI。干預(yù)完成時(shí)收集兩組PFS-R 和PSQI 得分，觀察組在干預(yù)完成當(dāng)天進(jìn)行測(cè)評(píng)，對(duì)照組在第3 次化療結(jié)束后當(dāng)天進(jìn)行測(cè)評(píng)。在干預(yù)后2 周即病人住院進(jìn)行第4 次化療的入院當(dāng)天進(jìn)行兩組病人疲乏和睡眠質(zhì)量測(cè)評(píng)。測(cè)評(píng)前研究者再次向病人解釋研究的目的、意義以及問(wèn)卷填寫注意事項(xiàng)，問(wèn)卷填寫完成后，研究者檢查有無(wú)漏填等問(wèn)題，如有疑問(wèn)及時(shí)向病人核對(duì)。

1.2.4 質(zhì)量控制 課題組由1 名主任護(hù)師、1 名副主任護(hù)師、2 名臨床帶教老師和4 名護(hù)理研究生組成，小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和指導(dǎo)，包括雷火灸操作流程、研究的目的及意義、問(wèn)卷填寫注意事項(xiàng)、如何與病人及家屬溝通等。將科室分為A、B 兩個(gè)區(qū)域，隨機(jī)分組后將觀察組病人安排在A 區(qū)，對(duì)照組病人安排在B 區(qū)。雷火灸干預(yù)小組由1 名帶教老師和2 名護(hù)理研究生負(fù)責(zé)施行，科室負(fù)責(zé)中醫(yī)外治的資深、副高級(jí)職稱的老師全程指導(dǎo)；對(duì)照組由1 名帶教老師和2 名護(hù)理研究生負(fù)責(zé)常規(guī)護(hù)理。

1.2.5 數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將收集的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行整理及編碼，剔除不合格問(wèn)卷，由兩名小組成員配合將數(shù)據(jù)錄入Excel 軟件，錄入完成后由第3 人根據(jù)原始資料進(jìn)行核對(duì)。采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)以及構(gòu)成比表示，一般資料采用t 檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，兩組間差異采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行比較。若Manuchly 球形度檢驗(yàn)P＞0.05，則滿足協(xié)方差矩陣球形檢驗(yàn)，不需要對(duì)結(jié)果進(jìn)行校正，若P＜0.05，則采用Greenhouse-Geisser 法校正自由度。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組2 例失去聯(lián)系，2 例因病情加重而退出，1 例死亡；對(duì)照組2 例轉(zhuǎn)院治療，2 例病情加重退出。觀察組失訪5 例，對(duì)照組失訪4 例，兩組失訪人數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組男29 例，女8 例，年齡（47.96±8.04）歲；對(duì)照組男32 例，女6 例，年齡（47.65±7.67）歲。兩組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組其他資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較 單位：例（%）

2.2 兩組干預(yù)前后疲乏得分比較 本研究結(jié)果表明，兩組PFS-R 總分及各維度得分組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間疲乏得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組不同時(shí)間疲乏得分比較（±s） 單位：分

①為Manuchly 球形度檢驗(yàn)顯示，P＞0.05。

維度情緒組間效應(yīng)組別觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組例數(shù)37 38 37 38 37 38 37 38 37 38干預(yù)前5.17±0.50 5.04±0.34 4.79±0.61 4.72±0.57 4.59±0.29 4.47±0.35 4.30±0.46 4.15±0.51 4.68±0.31 4.57±0.25干預(yù)完成時(shí)3.21±0.33 5.45±0.61 3.16±0.3 5.02±0.55 3.09±0.33 4.65±0.33 2.81±0.26 4.40±0.56 3.06±0.23 4.84±0.24干預(yù)后2 周2.25±0.38 5.83±0.61 2.33±0.36 5.38±0.54 2.37±0.29 5.04±0.36 2.18±0.37 4.85±0.44 2.29±0.27 5.25±0.28時(shí)間效應(yīng)交互效應(yīng)F 組間P F 時(shí)間P F 交互P 437.459＜0.001 151.027＜0.001 531.907＜0.001感覺(jué)306.819＜0.001 113.509＜0.001 323.639＜0.001認(rèn)知612.440①＜0.001 180.668①＜0.001 477.239①＜0.001行為264.489＜0.001 109.997＜0.001 371.127＜0.001總均分1 312.800①＜0.001 277.446①＜0.001 817.760①＜0.001

2.3 兩組干預(yù)前后睡眠質(zhì)量得分比較 本研究結(jié)果表明，兩組PFS-R 總分及各維度得分組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間睡眠質(zhì)量得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組不同時(shí)間睡眠質(zhì)量得分比較（±s） 單位：分

①M(fèi)anuchly 球形度檢驗(yàn)顯示，P＞0.05。

維度睡眠質(zhì)量組間效應(yīng)組別觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組例數(shù)37 38 37 38 37 38 37 38 37 38 37 38 37 38 37 38干預(yù)前2.14±0.58 2.38±0.59 1.73±0.56 1.84±0.5 1.35±0.48 1.19±0.39 1.92±0.72 1.76±0.49 1.86±0.34 1.97±0.28 0.89±0.39 0.95±0.32 2.14±0.34 2.16±0.37 12.03±1.04 12.24±1.38干預(yù)完成時(shí)1.14±0.58 2.41±0.49 0.73±0.56 1.97±0.37 0.65±0.63 1.54±0.55 1.11±0.69 1.92±0.49 1.05±0.52 2.00±0.41 0.59±0.55 1.30±0.46 1.03±0.49 2.03±0.55 6.30±1.35 13.16±1.83干預(yù)后2周1.00±0.57 2.19±0.56 0.59±0.49 1.84±0.37 0.57±0.50 1.57±0.55 0.97±0.60 1.86±0.53 0.89±0.51 1.95±0.57 0.54±0.51 1.05±0.41 0.84±0.44 1.95±0.62 5.41±1.21 12.41±1.95時(shí)間效應(yīng)交互效應(yīng)F 組間P F 時(shí)間P F 交互P 57.822＜0.001 90.492＜0.001 62.684＜0.001入睡時(shí)間72.125＜0.001 102.939＜0.001 1 257.500＜0.001睡眠時(shí)間29.562＜0.001 8.631＜0.001 73.431＜0.001睡眠效率16.534＜0.001 38.217＜0.001 68.096＜0.001睡眠障礙65.458＜0.001 50.847＜0.001 49.237＜0.001催眠藥物27.309①＜0.001 3.940 0.022 17.484①＜0.001日間功能障礙58.206＜0.001 112.411＜0.001 61.162＜0.001總分254.688＜0.001 216.323＜0.001 288.837＜0.001

2.4 安全性 兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 雷火灸能夠降低氣虛證肺癌化療病人疲乏程度 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組均為中度疲乏，干預(yù)完成時(shí)和干預(yù)后2 周觀察組疲乏程度轉(zhuǎn)為輕度，且隨著時(shí)間變化疲乏程度逐漸降低，表明雷火灸可以有效降低氣虛證肺癌化療病人疲乏程度。盧璐等[21-22]研究表明，雷火灸能夠緩解乳腺癌、胃癌化療病人癌因性疲乏，提高生存質(zhì)量。癌因性疲乏從中醫(yī)角度看屬于“虛勞”的范疇，符合“虛癥”的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)[23]，氣虛證肺癌化療病人的主要臨床表現(xiàn)為氣短乏力、神疲懶言，《靈樞》中提到“虛則補(bǔ)之，陷下則灸之…陰陽(yáng)皆虛，火自當(dāng)之”，因此，癌因性疲乏可用雷火灸扶正固本、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，提高機(jī)體免疫力。雷火灸將針灸、艾灸、中藥相結(jié)合，中藥在熱力作用下滲透到深部組織，進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)，促使組織細(xì)胞間進(jìn)行物質(zhì)交換，達(dá)到扶正氣、補(bǔ)陰陽(yáng)、調(diào)臟腑的作用[24]。Weis[25]研究表明，59%～100%的癌癥病人會(huì)出現(xiàn)癌因性疲乏，化療期間病人疲乏會(huì)加重；趙明月等[26]的綜述中提到雷火灸有理氣和胃、調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)的功效，能夠升高白細(xì)胞，緩解化療帶來(lái)的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，從而緩解化療病人癌因性疲乏癥狀。馮群星等[24]研究顯示,雷火灸具有抗炎作用。目前，學(xué)者們最關(guān)注的癌因性疲乏的機(jī)制是炎癥假說(shuō)[27]。從作用機(jī)制角度來(lái)講，雷火灸能夠緩解肺癌化療病人疲乏癥狀，提高其生存質(zhì)量。

3.2 雷火灸能夠改善氣虛證肺癌化療病人的睡眠質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組病人睡眠質(zhì)量較差，干預(yù)完成時(shí)和干預(yù)后2 周觀察組睡眠質(zhì)量得到改善，且隨著時(shí)間的變化睡眠質(zhì)量得分逐漸降低。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為睡眠障礙屬于“不寐”?！吨T病源候論》中指出，虛勞及大病后陰陽(yáng)俱虛，榮衛(wèi)不和，故不得眠；虛勞和疾病導(dǎo)致的臟腑功能失調(diào)會(huì)引起陰陽(yáng)兩虛、氣機(jī)不調(diào)，引起睡眠障礙。肺癌病人病變?cè)诜闻K，臟腑功能虛弱，陰陽(yáng)失調(diào)，加之化療不良反應(yīng)更易引起病人睡眠障礙。氣虛證病人正氣不足，不寐更甚。雷火灸通過(guò)溫?zé)岽碳ず退幜ψ饔?，達(dá)到溫陽(yáng)補(bǔ)虛、溫通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽(yáng)、調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)的功效，有助于改善肺癌化療病人的睡眠障礙[28]。顏雯晶等[29]對(duì)住院治療的220 例肺癌化療病人進(jìn)行聚類分析，表明肺癌化療病人存在疲乏-負(fù)性情緒-疼痛-睡眠障礙癥候群；Lin 等[30]研究表明，疼痛、睡眠障礙、負(fù)性情緒和癌因性疲乏四者相互影響，嚴(yán)重影響癌癥病人生活質(zhì)量。雷火灸在緩解肺癌化療病人疲乏癥狀的同時(shí)，也一定程度改善了病人的睡眠質(zhì)量，在改善睡眠質(zhì)量的同時(shí)，降低了肺癌化療病人的疲乏程度。

3.3 本研究的局限性 雷火灸能夠有效緩解氣虛證肺癌化療病人的疲乏癥狀，改善其睡眠質(zhì)量，具有一定安全性。但本研究樣本量較小，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性和安全性，且本研究?jī)H隨訪觀察2 周，雷火灸的長(zhǎng)期干預(yù)效果仍需進(jìn)一步探究。