江 艷，陸群峰*，邵珍珍，唐 平，楊利靈

1.上海市兒童醫(yī)院，上海200062；2.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院

2020 年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)對(duì)疼痛的新定義是：疼痛是一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感體驗(yàn)，或與此相似的經(jīng)歷[1]。操作性疼痛通常與侵入性操作或診斷檢查如靜脈穿刺、腰椎穿刺等有關(guān)?；純悍磸?fù)經(jīng)歷操作性疼痛會(huì)導(dǎo)致近期及遠(yuǎn)期的不良影響，如食欲減退、激素和代謝水平的變化、生理反應(yīng)及認(rèn)知行為改變等[2]。分散注意力是基于將兒童的注意力轉(zhuǎn)移到吸引人及事物上，使兒童處理疼痛刺激的能力受到阻礙，從而減輕疼痛和焦慮的假設(shè)上形成的一種常用的非藥物疼痛干預(yù)方法[3]，由醫(yī)療人員和家長(zhǎng)使用，以減輕兒童操作性疼痛和焦慮。分散注意力可分為需要參與者積極參與干擾刺激活動(dòng)的主動(dòng)分散注意力（如玩電子游戲等）和不需要兒童參與干擾刺激互動(dòng)的被動(dòng)分散注意力（如觀看動(dòng)畫片、聽音樂等）。目前，相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，分散注意力對(duì)降低兒童操作性疼痛具有顯著效果[4-6]，有相關(guān)試驗(yàn)性研究比較了主動(dòng)分散注意力和被動(dòng)分散注意力對(duì)降低兒童操作性疼痛的效果，但其結(jié)果存在差異性，因此，本研究系統(tǒng)地收集和比較主動(dòng)分散注意力與被動(dòng)分散注意力對(duì)降低兒童操作性疼痛效果的隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)價(jià)主動(dòng)分散注意力與被動(dòng)分散注意力對(duì)降低兒童操作性疼痛和焦慮的效果，以期為兒童操作性疼痛干預(yù)實(shí)踐提供證據(jù)支持。

1 方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①中文或英文文獻(xiàn)；②干預(yù)對(duì)象年齡為3～18 歲；③研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）；④主動(dòng)組和被動(dòng)組干預(yù)方法包括主動(dòng)分散注意力和被動(dòng)分散注意力；⑤結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為兒童疼痛程度,該疼痛由醫(yī)療操作所引起；次要結(jié)局指標(biāo)為兒童焦慮、主要照顧者焦慮。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文章；②無(wú)本研究設(shè)定的結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 通過計(jì)算機(jī)檢索，以中文檢索詞“兒童/患兒/嬰幼兒/青少年”“分散注意力/注意力分散/心理干預(yù)”“操作性疼痛/針刺相關(guān)疼痛/穿刺性疼痛/疼痛”在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間為建庫(kù)到2019 年11 月1 日。以英文檢索詞“pediatrics/paediatrics/children/adolescents/kids”“pain/anxiety/fear”“distraction/relaxation/virtual reality/interactive distraction/active distraction/passive distraction”“needle/inject/lumbar puncture/spinal tap/bone marrow/venipuncture/intravenous/venous cannulation/blood draw/procedure related pain/painful procedures”在CINAHL、MedLine、Cochrane Library、EMbase進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間為建庫(kù)到2019年11月1日。

1.4 文獻(xiàn)篩選 由兩名研究人員分別獨(dú)立閱讀題目和摘要，先嚴(yán)格根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，再進(jìn)一步閱讀全文，確定是否納入，提取資料并核對(duì)，如遇分歧由第3 人決定是否納入。

1.5 資料提取 ①納入研究的基本信息：發(fā)表年份、作者、國(guó)家、研究設(shè)計(jì)類型等；②研究對(duì)象的基本特征：樣本量、年齡、性別、疾病情況、所接受的操作類型；③主動(dòng)組及被動(dòng)組分散注意力的干預(yù)方案；④結(jié)局指標(biāo)及評(píng)估工具。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0[7]對(duì)納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括7 個(gè)方面：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)方案的分配隱藏、研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者盲法、結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚。兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立對(duì)每篇納入文獻(xiàn)每個(gè)項(xiàng)目做出“偏倚風(fēng)險(xiǎn)低”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)高”或“不清楚”的判斷。如果研究完全滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級(jí)為A；如果部分滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級(jí)為B；如果完全不滿足，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級(jí)為C。兩位評(píng)價(jià)者評(píng)價(jià)意見不一致時(shí)由第3 位研究者做出判斷，達(dá)成共識(shí)后決定最終納入還是剔除該文獻(xiàn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta分析。首先對(duì)各研究間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)判斷，采用χ2檢驗(yàn)(檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05)。P≥0.1，I2＜50%時(shí)，認(rèn)為結(jié)果異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；P＜0.1，I2≥50%時(shí)，認(rèn)為結(jié)果異質(zhì)性大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，并尋找異質(zhì)性來源。由于本研究中疼痛評(píng)估量表評(píng)估結(jié)果為連續(xù)性變量，且各研究多為不同的研究工具，因此采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standard mean difference，SMD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 以本研究設(shè)定的文獻(xiàn)檢索策略，共檢索到1 255 篇文獻(xiàn)，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選，最終納入10 篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 文獻(xiàn)基本特征 共納入10 篇文獻(xiàn)，9 篇為英文文獻(xiàn)，1篇為中文文獻(xiàn)，樣本總量為817例。納入的10篇文獻(xiàn)均為RCT，操作性疼痛的類型包括靜脈穿刺（7 篇）、傷口換藥（1 篇）、牙修復(fù)手術(shù)（2 篇）。研究地點(diǎn)包括中國(guó)、意大利、沙特阿拉伯、土耳其、埃及、瑞典、愛爾蘭。具體見表1。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 用Cochrane 手冊(cè)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)10 篇RCT 文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)質(zhì)量等級(jí)均為B 級(jí)。見表2。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

（續(xù)表）

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 主要結(jié)局指標(biāo)：兒童疼痛評(píng)分

2.4.1.1 兒童自我報(bào)告疼痛評(píng)分 為了檢驗(yàn)主動(dòng)分散注意力和被動(dòng)分散注意力對(duì)于兒童自我報(bào)告操作性疼痛評(píng)分的影響，合并分析了10篇RCT[8-17]，研究樣本量主動(dòng)組為409 例，被動(dòng)組為408 例；異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=72%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.15，95%CI（-0.12，0.42），P=0.29]，見圖2。結(jié)果顯示，主動(dòng)分散注意力和被動(dòng)分散注意力對(duì)兒童自我報(bào)告操作性疼痛的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過敏感性分析，結(jié)果為：I2=61%，SMD=0.08，95%CI[-0.18，0.34]，P=0.56，提示結(jié)果較為可靠。

圖2 兒童自我報(bào)告疼痛評(píng)分的Meta 分析

2.4.1.2 父母報(bào)告兒童疼痛評(píng)分 為了檢驗(yàn)主動(dòng)分散注意力和被動(dòng)分散注意力對(duì)于父母報(bào)告兒童操作性疼痛評(píng)分的影響，本Meta 分析合并了4 篇[11，13-14，17]RCT，研究樣本量主動(dòng)組為166 例，被動(dòng)組為165 例；異質(zhì)性I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.16，95%CI（-0.37，0.06），P=0.16]，詳見圖3。結(jié)果顯示，主動(dòng)分散注意力和被動(dòng)分散注意力對(duì)父母報(bào)告兒童操作性疼痛評(píng)分的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過敏感性分析，結(jié)果為：I2=0%，SMD=0.15，95%CI[-0.43，0.12]，P=0.27，提示結(jié)果較為可靠。

圖3 父母報(bào)告兒童疼痛評(píng)分的Meta 分析

2.4.1.3 醫(yī)務(wù)人員報(bào)告兒童疼痛評(píng)分 為了檢驗(yàn)主動(dòng)分散注意力和被動(dòng)分散注意力對(duì)于醫(yī)務(wù)人員觀察報(bào)告兒童操作性疼痛評(píng)分的影響，本Meta 分析合并了4 篇[12-14，17]RCT，研究樣本量主動(dòng)組為182 例，被動(dòng)組為181 例；異質(zhì)性I2=3%，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.33，95%CI（-0.57，-0.10），P=0.005]，詳見圖4。結(jié)果顯示，主動(dòng)分散注意力和被動(dòng)分散注意力對(duì)醫(yī)務(wù)人員觀察報(bào)告兒童操作性疼痛評(píng)分的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過敏感性分析，結(jié)果為：I2=0%，SMD=-0.19，95%CI[-0.50，0.12]，P=0.23，提示結(jié)果缺乏可靠性。

圖4 醫(yī)務(wù)人員觀察報(bào)告兒童疼痛評(píng)分的Meta 分析

2.4.2 次要結(jié)局指標(biāo)：兒童焦慮評(píng)分

2.4.2.1 兒童自我報(bào)告焦慮評(píng)分 為了檢驗(yàn)主動(dòng)分散注意力和被動(dòng)分散注意力對(duì)于兒童自我報(bào)告焦慮評(píng)分的影響，本Meta 分析合并了2 篇[9，15]RCT，研究樣本量主動(dòng)組為44 例，被動(dòng)組為44 例；異質(zhì)性I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.13，95%CI（-0.54，0.29），P=0.56]，詳見圖5。結(jié)果顯示主動(dòng)分散注意力和被動(dòng)分散注意力對(duì)兒童自我報(bào)告焦慮評(píng)分的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖5 兒童自我報(bào)告焦慮評(píng)分的Meta 分析

2.4.2.2 父母報(bào)告兒童焦慮評(píng)分 為了檢驗(yàn)主動(dòng)分散注意力和被動(dòng)分散注意力對(duì)于父母報(bào)告兒童焦慮評(píng)分的影響，本Meta 分析合并了3 篇[13-14，17]RCT，研究樣本量主動(dòng)組為143 例，被動(dòng)組為142 例；異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：P=0.41，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義[SMD=-0.26，95%CI（-0.49，-0.02），P=0.03]，詳見圖6。結(jié)果顯示，主動(dòng)分散注意力和被動(dòng)分散注意力對(duì)父母報(bào)告兒童焦慮評(píng)分的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過敏感性分析，結(jié)果為：I2=0%，SMD=-0.12，95%CI[-0.43，0.19]，P=0.46，提示結(jié)果缺乏可靠性。

圖6 父母報(bào)告兒童焦慮評(píng)分的Meta 分析

2.4.2.3 醫(yī)務(wù)人員觀察報(bào)告兒童焦慮評(píng)分 為了檢驗(yàn)主動(dòng)分散注意力和被動(dòng)分散注意力對(duì)于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告兒童焦慮評(píng)分的影響，本Meta分析合并了4篇[12-14，17]RCT，研究樣本量主動(dòng)組為182 例，被動(dòng)組為181 例；異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：P=0.36，I2=3%，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.33，95%CI（-0.57，-0.10），P=0.005]，詳見圖7。結(jié)果顯示主動(dòng)分散注意力和被動(dòng)分散注意力對(duì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告兒童焦慮評(píng)分的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過敏感性分析，結(jié)果為：I2=0%，SMD=-0.19，95%CI[-0.50，0.12]，P=0.23，結(jié)果缺乏可靠性。

圖7 醫(yī)務(wù)人員觀察報(bào)告兒童焦慮評(píng)分的Meta 分析

2.5 研究結(jié)果發(fā)表偏倚 對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道的兒童自我報(bào)告疼痛評(píng)分做漏斗圖，以評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，漏斗圖圖形對(duì)稱，表示無(wú)明顯發(fā)表偏倚，見圖8。

圖8 主動(dòng)與被動(dòng)分散注意力對(duì)降低兒童自我報(bào)告疼痛評(píng)分的漏斗圖

3 討論

本研究共納入10 篇RCT，采用Cochrane 手冊(cè)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，顯示文獻(xiàn)質(zhì)量均為B 級(jí)，僅1 篇中文研究未闡述具體隨機(jī)方法，由于干預(yù)的特殊性，在研究中很難做到研究對(duì)象和干預(yù)者盲法，但可由結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法來減少因干預(yù)者盲法可能造成的偏倚，但納入文獻(xiàn)中僅4 篇文獻(xiàn)[12-14,17]闡述了測(cè)評(píng)者盲法或采用雙人獨(dú)立評(píng)估來減少偏倚。因此，在后續(xù)研究中需要注意采用合理的隨機(jī)對(duì)照方法及盲法，尤其是結(jié)果測(cè)量者盲法。

綜合Meta 分析結(jié)果，針對(duì)兒童操作性疼痛主要結(jié)局指標(biāo)，不管是作為疼痛評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)的兒童自我報(bào)告疼痛，還是父母報(bào)告的兒童疼痛，主動(dòng)分散注意力與被動(dòng)分散注意力對(duì)降低兒童操作性疼痛評(píng)分的效果均無(wú)差異。國(guó)外相關(guān)研究大多顯示，主動(dòng)分散注意力對(duì)降低冷加壓疼痛具有更顯著的效果，然而在臨床環(huán)境中存在差異性[18-21]，本Meta 分析結(jié)果也在一定程度上證實(shí)了這一點(diǎn)。分析其原因：①主動(dòng)分散注意力因需要多感官參與攔截疼痛刺激，通常被認(rèn)為優(yōu)于被動(dòng)分散注意力，但對(duì)一些經(jīng)歷痛苦的兒童，參與主動(dòng)分散注意力具有挑戰(zhàn)性[22-23]，主要取決于參與者的意愿和能力[24]。②與年齡有關(guān)。Dahlquist 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，10 歲以上的兒童受益于將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)加入視頻游戲中，而6～10 歲的兒童則無(wú)此結(jié)果。因本研究所納入的文獻(xiàn)兒童年齡跨度較大，且文中并未以年齡分組，因此未對(duì)年齡進(jìn)行亞組分析。③本研究納入文獻(xiàn)所采用的主動(dòng)分散注意力方法包括分心卡、玩游戲、玩平板電腦、母親與兒童互動(dòng)、玩玩具等，被動(dòng)分散注意力的方法包括看視頻、聽音樂、棒棒糖等。年齡跨度大，其采取的方式未必完全適合該年齡段人群，Miller 等[25]通過多模式分散注意力裝置，提供定制的程序化準(zhǔn)備內(nèi)容，內(nèi)容與醫(yī)學(xué)相關(guān)，適合幼兒的發(fā)育，還可提供分散注意力的游戲，讓兒童沉浸在多感官刺激中，結(jié)果顯示能在急診環(huán)境中有效顯著降低疼痛刺激。因此，需根據(jù)兒童年齡、發(fā)育水平、氣質(zhì)和治療類型、主觀意愿及興趣實(shí)施個(gè)性化分散注意力的方法。

本研究的局限性及對(duì)未來研究的建議：①本研究所納入的部分研究為多干預(yù)方案與被動(dòng)組的比較，存在一定的異質(zhì)性；②目前大多研究已確定了分散注意力方法對(duì)降低兒童操作性疼痛的效果，希望后續(xù)研究可以比較不同分散注意力方法；③年齡可影響分散注意力干預(yù)方案的效果，本研究由于納入文獻(xiàn)中并未獲取有效數(shù)據(jù)，希望后續(xù)研究縮短研究對(duì)象年齡段或采取以年齡為分組的隨機(jī)對(duì)照研究。

4 小結(jié)

綜上所述，分散注意力能降低兒童操作性疼痛程度，但主動(dòng)分散注意力與被動(dòng)分散注意力對(duì)降低兒童操作性疼痛和焦慮的效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，還需要進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本量的研究。