鐘雪媛，王 憲

浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江310053

水中分娩是指孕婦分娩發(fā)動(dòng)后，將其置于特定的水中分娩浴缸內(nèi)，借助缸內(nèi)溫水的浮力以及水的流動(dòng)性，孕婦自主選擇舒適的體位進(jìn)行待產(chǎn)和分娩[1-2]。法國于1805 年報(bào)道了第一例水中分娩病例，此后多個(gè)國家開展類似研究。我國于2003 年在上海市長寧區(qū)婦幼保健院首次開展水中分娩。它作為一種不同于以往分娩方式的新興分娩技術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明其有縮短產(chǎn)程、減輕分娩疼痛、減少會(huì)陰裂傷程度及側(cè)切率、緩解產(chǎn)后排尿困難等優(yōu)點(diǎn)[3-5]，逐漸被廣大妊娠期婦女所接受。但也有相關(guān)研究顯示，水中分娩與傳統(tǒng)分娩相比也有其劣勢，如產(chǎn)后出血量明顯增多[3,6]。2016 年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師委員會(huì)（The American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）發(fā)布的水中分娩指南[7]指出，因考慮到目前具備的水中分娩風(fēng)險(xiǎn)和利益相關(guān)信息不足，在獲得更多有利于水中分娩的證據(jù)之前，建議水中待產(chǎn)，但不推薦水中分娩。近年來，國內(nèi)外對(duì)于水中分娩的研究日益增多，鑒于水中分娩與傳統(tǒng)分娩相比其優(yōu)劣尚未完全清楚，本研究通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)國內(nèi)外關(guān)于水中分娩的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT），從而了解水中分娩的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 以“（水中分娩OR 水中待產(chǎn)）AND（產(chǎn)婦OR 孕產(chǎn)婦OR 母親OR 母）”為檢索式，在中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)和中國維普全文數(shù)據(jù)庫(VIP)中檢索建庫至2019 年3 月27 日公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。以“(water birth OR labor in water OR delivery in water OR water immersion OR immersion in water OR underwater labor OR underwater delivery) AND(pregnant women OR maternal OR maternal women OR parturient OR puerpera OR puerperant OR mother)”作為檢索式，在PubMed、The Cochrane Library、EMbase中檢索建庫至2019 年3 月27 日公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。為保證文獻(xiàn)檢索的完整性，輔以手動(dòng)檢索，并采取滾雪球方法進(jìn)一步檢索，最終確定初步納入的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究設(shè)計(jì)類型：關(guān)于水中分娩與傳統(tǒng)分娩比較的RCT。②研究對(duì)象：排除患有各種疾病后的正常、單胎、足月、頭位孕婦，且自愿參與研究并簽署知情同意書。③干預(yù)措施：水中分娩組為孕婦于宮口開至5 cm 左右，排便、溫水淋浴，且胎心監(jiān)測無異常情況后，即可入水；在此期間，水溫保持在36.5 ℃左右，孕婦可按其意愿選擇自由體位，注意水分的補(bǔ)充；每隔2 h，離水休息片刻，并進(jìn)行孕婦生命體征、產(chǎn)程進(jìn)展的評(píng)估和胎兒胎心的監(jiān)測；進(jìn)入第二產(chǎn)程后，醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)孕婦正確使用腹壓，控制胎頭下降速度；胎兒娩出后，常規(guī)抱至產(chǎn)婦懷里進(jìn)行早期肌膚接觸、斷臍，并將產(chǎn)婦移至分娩床處理后續(xù)[2,4]。傳統(tǒng)分娩組孕婦選擇常規(guī)自由體位待產(chǎn)，進(jìn)入第二產(chǎn)程后到分娩床進(jìn)行分娩。④結(jié)局指標(biāo)：產(chǎn)程時(shí)長、會(huì)陰裂傷程度及側(cè)切率、產(chǎn)后盆底肌力等級(jí)和產(chǎn)后出血量。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述、質(zhì)性研究、會(huì)議內(nèi)容、動(dòng)物性實(shí)驗(yàn)和藥理性研究；②非RCT；③質(zhì)量較低的研究；④重復(fù)發(fā)表的研究；⑤數(shù)據(jù)不完整；⑥沒有詳細(xì)說明干預(yù)措施或研究設(shè)計(jì)方法的研究；⑦兩組間的均衡性差、無可比性的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2 人獨(dú)立閱讀文題和摘要，根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取資料后交叉核對(duì)，如有分歧，則通過討論或征求第三人意見來仲裁解決。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，主要包括：①一般資料，如文題、作者、發(fā)表期刊和發(fā)表年限；②研究因素，包括研究對(duì)象（participants）、干預(yù)措施(intervention)、對(duì) 照(Control)、結(jié) 局 指 標(biāo)(outcome)和 研 究 設(shè) 計(jì)(study)；③結(jié)果，即每項(xiàng)研究的結(jié)局指標(biāo)分析結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane 5.0 手冊(cè)中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、是否施盲、不完全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、選擇性結(jié)局報(bào)告和其他潛在的對(duì)真實(shí)性的威脅。根據(jù)評(píng)分確定文獻(xiàn)的質(zhì)量，其中，滿足4 個(gè)及以上條目的為低度偏倚，評(píng)為A 級(jí)；滿足2 個(gè)或3 個(gè)條目的為中度偏倚，評(píng)為B 級(jí)；滿足1 個(gè)或不滿足任何條目的則為高度偏倚，評(píng)為C 級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Review Manager 5.3 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)和Meta 分析。計(jì)量資料各單位一致時(shí)，選用均方差(mean difference,MD)表示；否則，選用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD)表示；計(jì)數(shù)資料選擇比值比（OR）表示。區(qū)間估計(jì)選擇95%置信區(qū)間(CI)。對(duì)各組的異質(zhì)性分析，如果P＞0.1, I2≤50%，認(rèn)為異質(zhì)性可接受，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并繪制森林圖；如果P≤0.1,I2＞50%，認(rèn)為異質(zhì)性較大，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。如果異質(zhì)性過大，則進(jìn)行亞組分析找到異質(zhì)性來源，若無法判斷，則放棄Meta 分析,改用描述性研究[8]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果 初步檢索、手動(dòng)檢索和滾雪球方式獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 194 篇，排除不同數(shù)據(jù)庫重復(fù)的文獻(xiàn)后，獲得文獻(xiàn)588 篇。通過閱讀文題和摘要，初步排除不相關(guān)文獻(xiàn)536 篇，納入52 篇；進(jìn)一步閱讀全文后，排除結(jié)局、方法和設(shè)計(jì)不符合等的文獻(xiàn)40 篇，最終納入文獻(xiàn)12 篇[9-20]，其中，中文文獻(xiàn)5 篇，英文文獻(xiàn)7 篇，涉及孕婦2 500 例。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本情況 共納入12 篇研究，均比較了孕婦的年齡、孕周等基線資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入研究的基本情況詳見表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 因水中分娩很難實(shí)現(xiàn)盲法[21]，故所納入文獻(xiàn)均未采用盲法。其中2 篇文獻(xiàn)[10,20]交代了具體隨機(jī)方法，只有1 篇文獻(xiàn)[20]說明了分配方案隱藏的方法，有3 篇[18-20]明確交代了具體的數(shù)據(jù)丟失情況及其原因，其余文獻(xiàn)均未提及有無數(shù)據(jù)丟失。故評(píng) 級(jí) 為A 級(jí)1 篇[20]，B 級(jí)3 篇[10,18-19]，其 余[9,11-17]均 為C級(jí)。納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)詳見表2。

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 水中分娩對(duì)產(chǎn)程時(shí)長的影響

2.4.1.1 第一產(chǎn)程時(shí)長 有4 項(xiàng)研究[10,12,18-19]納入Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=77%，P=0.005，各研究間的異質(zhì)性較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，水中分娩能有效縮短第一產(chǎn)程時(shí)長[MD=-61.09，95%CI（-114.05,-8.12），P=0.02]。見圖2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 水中分娩對(duì)第一產(chǎn)程時(shí)長影響的Meta 分析

2.4.1.2 第二產(chǎn)程時(shí)長 1 項(xiàng)研究[19]中第二產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期，而其他研究未明確分期，故此項(xiàng)研究未納入Meta 分析。有5 項(xiàng)研究[10,12-13，15,18]納入Meta 分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=0%，P=0.80，各研究間的異質(zhì)性可接受，故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，尚不能認(rèn)為水中分娩能縮短第二產(chǎn)程時(shí)長[MD=0.08，95%CI（-1.37,1.54），P=0.91]。見圖3。

圖3 水中分娩對(duì)第二產(chǎn)程時(shí)長影響的Meta 分析

2.4.1.3 第三產(chǎn)程時(shí)長 有4 項(xiàng)研究[10,15,18-19]納入Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=34%，P=0.21，各研究間的異質(zhì)性可接受，故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，水中分娩能縮短第三產(chǎn)程時(shí)長[MD=-0.78，95%CI（-1.53,-0.03），P=0.04]。見圖4。

圖4 水中分娩對(duì)第三產(chǎn)程時(shí)長影響的Meta 分析

2.4.1.4 總產(chǎn)程時(shí)長 有5 項(xiàng)研究[10,12,14,18-19]納入Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=78%，P=0.001，各研究間的異質(zhì)性較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，水中分娩能有效縮短總產(chǎn)程時(shí)長[MD=-55.95，95%CI（-98.77,-13.14），P=0.01]。見圖5。

圖5 水中分娩對(duì)總產(chǎn)程時(shí)長影響的Meta 分析

2.4.2 水中分娩對(duì)會(huì)陰裂傷程度及側(cè)切率的影響

有7 項(xiàng)研究[10,12,14,16-17,19-20]納入Meta 分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=86%，P＜0.000 01，各研究間的異質(zhì)性較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。5 項(xiàng)[14,16-17,19-20]研究結(jié)果為會(huì)陰無裂傷，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.75，95%CI（1.11,2.75），P=0.02]；7 項(xiàng)[10,12,14,16-17,19-20]研究涉及Ⅰ度裂傷，結(jié)果顯示,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.92，95%CI（1.15,3.20），P=0.01]；7 項(xiàng)[10,12,14,16-17,19-20]研究涉及Ⅱ度裂傷，結(jié)果顯示,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.68，95%CI（0.36,1.29），P=0.24]；3 項(xiàng)[16-17,19]研究涉及Ⅲ度和Ⅳ度裂傷，結(jié)果顯示,兩組比較差異無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義[OR=0.61，95%CI（0.15,2.51），P=0.49]。此外，6 項(xiàng)[12,14,16-17,19-20]研究涉及會(huì)陰側(cè)切，結(jié)果顯示,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.04，95%CI（0.00,0.55），P=0.02]。見圖6、圖7。

圖6 水中分娩對(duì)會(huì)陰撕裂程度影響的Meta 分析

圖7 水中分娩對(duì)側(cè)切率影響的Meta 分析

2.4.3 盆底肌力 有3 項(xiàng)研究[9,11,18]納入Meta 分析，其中1 篇[11]文獻(xiàn)研究了盆底組織的兩類肌纖維肌力，故均納入分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=68%,P＜0.000 01，各研究間的異質(zhì)性較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。兩組Ⅰ～Ⅳ級(jí)盆底肌力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但0 級(jí)[OR=0.40，95%CI（0.18,0.86），P=0.02]和Ⅴ級(jí)[OR=2.25，95%CI（1.29,3.92），P=0.004]比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖8。

圖8 水中分娩對(duì)產(chǎn)后盆底肌力影響的Meta 分析

2.4.4 水中分娩對(duì)產(chǎn)后出血量的影響 有4 項(xiàng)研究[12,14,18-19]納入Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=0%，P=0.47,各研究間的異質(zhì)性可接受，故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，尚不能認(rèn)為水中分娩能使產(chǎn)后出血量減 少[MD=-3.46，95%CI（-7.59,0.67），P=0.10]。見圖9。

圖9 水中分娩對(duì)產(chǎn)后出血量影響的Meta 分析

3 討論

3.1 水中分娩對(duì)產(chǎn)程時(shí)長和分娩結(jié)局的影響 在產(chǎn)程時(shí)長方面，與傳統(tǒng)分娩方式相比，水中分娩可以顯著縮短總產(chǎn)程時(shí)長，以防止產(chǎn)程延長或停滯而導(dǎo)致不良的分娩結(jié)局[3]。Harper[22]認(rèn)為水流可以刺激乳頭，從而釋放催產(chǎn)素，進(jìn)而縮短產(chǎn)程時(shí)長。Chaichian 等[23]認(rèn)為孕婦能在水中更加自由地更換分娩體位，有利于各條骨盆徑線的擴(kuò)大，從而縮短產(chǎn)程時(shí)長。但本研究還得出，水中分娩對(duì)第二產(chǎn)程時(shí)長無明顯影響。這與金皖玲等[24]所得結(jié)論一致，而不同于仇杰等[25]的觀點(diǎn)，即水中分娩組第二產(chǎn)程時(shí)長明顯縮短。金皖玲等[24]推測，水中分娩的產(chǎn)婦第二產(chǎn)程有所延長，這可能與水中分娩不常規(guī)行側(cè)切術(shù)有關(guān)。

在會(huì)陰裂傷程度及側(cè)切率方面，結(jié)果顯示，水中分娩使得孕婦會(huì)陰完整程度較傳統(tǒng)分娩高，側(cè)切率較傳統(tǒng)分娩低。這說明水中分娩能有效降低會(huì)陰裂傷程度及側(cè)切率，對(duì)會(huì)陰具有保護(hù)作用。分析原因可能為：溫水使組織變軟，提高了會(huì)陰及產(chǎn)道的伸展性及彈性[24]；水向上的托力在一定程度上減輕胎兒在分娩時(shí)對(duì)會(huì)陰的壓迫；同時(shí)，溫水也可以使孕婦在水中更放松，采取更舒適的體位進(jìn)行分娩，從而減少會(huì)陰裂傷[12]。

在盆底肌力方面，結(jié)果顯示，水中分娩能有效降低分娩對(duì)盆底肌的影響。葉茜等[26]認(rèn)為，正是由于水中分娩能夠有效降低會(huì)陰側(cè)切率，而對(duì)于經(jīng)陰道分娩者，會(huì)陰側(cè)切是影響盆底功能的重要因素之一，因此，水中分娩能保護(hù)產(chǎn)婦的盆底肌功能。但Cortes 等[5]卻認(rèn)為，兩組盆底肌功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量不足有關(guān)。因此，對(duì)于水中分娩是否能降低對(duì)盆底功能的影響，還有待更多的研究來檢驗(yàn)。

本次Meta 分析結(jié)果顯示，水中分娩不會(huì)減少產(chǎn)后出血量[12,14,18-19]。楊小風(fēng)等[6]考慮孕產(chǎn)婦在水中體能消耗過大，宮縮相對(duì)乏力，同時(shí)溫水使肌肉放松，從而產(chǎn)生一定量的產(chǎn)后出血。但也有研究持不同意見，即水中分娩能夠降低產(chǎn)后出血量，與水中分娩不常規(guī)行會(huì)陰側(cè)切、損傷組織血管少有關(guān)[27-28]。因此，對(duì)于產(chǎn)后出血量，目前還存在較大的爭議，這可能是由于水中分娩難以準(zhǔn)確判斷出血量[2]，且評(píng)估出血量的方法不同，所得結(jié)論不一[27]。

3.2 水中分娩存在的安全性問題及展望 現(xiàn)有研究多表明了水中分娩的優(yōu)點(diǎn)，但其風(fēng)險(xiǎn)，如體溫過高、會(huì)陰輕度裂傷、感染等[29]，也不容忽視。國內(nèi)外專家較關(guān)注母嬰感染問題，但本研究未檢索到合適的文獻(xiàn)，故未能對(duì)其進(jìn)行Meta 分析。為了更好地明確水中分娩對(duì)產(chǎn)婦的影響，建議未來進(jìn)行更多的關(guān)于水中分娩中不確定風(fēng)險(xiǎn)的研究以及Meta 分析來驗(yàn)證它的安全性。

3.3 本研究的局限性 ①只納入了中英文文獻(xiàn)，且未檢索未發(fā)表文獻(xiàn)以及灰色文獻(xiàn)；②納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量不高；③部分結(jié)局指標(biāo)分析后納入的文獻(xiàn)少，樣本量不足；④由于納入的文獻(xiàn)對(duì)于單個(gè)結(jié)局指標(biāo)的數(shù)量不足，未做漏斗圖分析。

4 小結(jié)

本研究分析表明，相比傳統(tǒng)分娩，水中分娩能有效縮短第一產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)長，能降低會(huì)陰損傷程度及側(cè)切率，并減輕分娩對(duì)盆底肌力的損害。而對(duì)于是否能減少產(chǎn)后出血量，本研究未得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論。水中分娩作為一種更為人性化的分娩方式，深受孕產(chǎn)婦的喜愛，多數(shù)孕產(chǎn)婦表示，下一次還會(huì)選擇水中分娩[30]。