易遵軍 雷開鍵 汪善兵 徐艷

肺癌的發(fā)病率及死亡率占惡性腫瘤首位[1]。肺癌患者常以咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難等癥狀為主要表現(xiàn)。大約有54% 的肺癌患者伴有咳嗽[2-3]。大多數(shù)患者可通過腫瘤的控制或并發(fā)癥的緩解，咳嗽癥狀相應(yīng)減輕，但仍存23% 的患者的咳嗽癥狀難以緩解，常合并食欲減退，氣短，疼痛等癥狀，使他們的生活質(zhì)量大大降低[4]。針對(duì)性的止咳治療是這群患者的必經(jīng)之路，目前，可待因止咳是目前癌性相關(guān)咳嗽治療中研究最廣、運(yùn)用最多的治療方法[5-7]。

在中醫(yī)學(xué)中，“五行圓運(yùn)動(dòng)”理論為治病的向?qū)В白笊医?，四維如輪，中央為軸”是“五行圓運(yùn)動(dòng)”的五行內(nèi)在運(yùn)動(dòng)形式，中氣如軸經(jīng)氣輪，旋轉(zhuǎn)升降是平人者，人身之經(jīng)氣，行于身之上下左右，左升右降，如輪轉(zhuǎn)動(dòng)一般，中氣在胸之下臍之上，居中樞之地，如輪之軸，中軸左旋右轉(zhuǎn)，輪即左升右降[8]。這種周而復(fù)始的運(yùn)動(dòng)關(guān)系維系著人體正常器官的運(yùn)作，關(guān)系一旦被破壞則病生。恢復(fù)“圓運(yùn)動(dòng)”中的左升右降正常關(guān)系，維持機(jī)體正常臟器的功能，可達(dá)到治病效果。設(shè)想利用“五行圓運(yùn)動(dòng)”理論中的“降甲木法”理論為指導(dǎo)，治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）引起的相關(guān)性咳嗽，有望減少單用中樞性鎮(zhèn)咳藥物的用量，從而減少長(zhǎng)期服用此類藥物產(chǎn)生的副反應(yīng)，同時(shí)可以加強(qiáng)中樞性鎮(zhèn)咳藥的止咳效果，明顯減輕患者的咳嗽癥狀，有效提高肺癌相關(guān)性咳嗽患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集宜賓市第二人民醫(yī)院2019年2-6月病理確診為NSCLC且伴有咳嗽癥狀的患者88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）經(jīng)組織病理學(xué)確診為NSCLC（鱗癌或腺癌）；（3）肺癌相關(guān)性咳嗽頻率≥5次/d。（4）體力狀況ECOG評(píng)分（PS）為0～2分。（5）預(yù)計(jì)生存期大于12周。（6）器官功能水平必須符合下列要求，外周血：白細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（WBC）≥4×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）≥2×109/L，血紅蛋白（HGB）≥110 g/L，血小板（PLT）≥100×109/L（如果出血導(dǎo)致，可以輸血治療后仍可以入組）；肝臟：總膽紅素（TBIL）≤2倍正常值上限，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）≤2.5倍正常值上限；腎臟：血清肌酐清除率（Ccr）≥正常值范圍的80% 。（7）能理解本試驗(yàn)并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）任何非肺癌本身引起的咳嗽，如感染、急性COPD等。（2）正在使用致咳嗽藥物（如ACEI類藥物）。（3）有精神疾病病史。年齡28～77歲，隨機(jī)分為可待因組（28例）、降甲木組（30例）、聯(lián)合組（30例）。可待因組男20例，女8例；年齡28～77歲，平均（62.4±8.5）歲；降甲木組男18例，女12例；年齡44～71歲，平均（59.5±12.3）歲；降甲木聯(lián)合可待因組男22例，女8例；年齡49～73歲，平均（55.8±7.0）歲。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

本研究所有藥物均由興文縣中醫(yī)醫(yī)院藥房提供，治療周期為1周?？纱蚪M：磷酸可待因片（廠家：青海制藥廠有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180433），口服，每 8 h 1 次，30 mg/次，共1周。降甲木組：口服中藥“降甲木”，方藥組成：苦杏仁 20 g，蘇子 15 g，茯苓 20 g，陳皮 20 g，當(dāng)歸 10 g，白芍15g，法半 20 g，桔梗 10 g，大棗 10 g，冰糖 10 g，甘草 5 g。組方中藥在興文縣中醫(yī)醫(yī)院煎藥房用自動(dòng)煎藥機(jī)煎煮2次，每劑藥均制成200 ml湯劑6袋，1袋/次，3次/d，共1周。聯(lián)合組：磷酸可待因片聯(lián)合降甲木治療，用法用量與前兩組相同。三組化療、放療等治療按照NCCN指南進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

咳嗽程度：利用視覺模擬評(píng)分（VAS）對(duì)咳嗽程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用線性計(jì)分法，即做一0～10 cm的直線，分為0～10刻度，0刻度表示無(wú)癥狀（0分），10刻度（10分）表示患者咳嗽最嚴(yán)重的程度[9]。

咳嗽頻率：患者24 h咳嗽的次數(shù)。

咳嗽有效判定：有效，咳嗽頻率及程度減輕，偶有咳嗽、輕度影響日?；顒?dòng)或夜間睡眠；無(wú)效，咳嗽次數(shù)及程度較前無(wú)明顯變化或加重，嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)或夜間睡眠[10-13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（% ）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療效果比較

可待因組、降甲木組和聯(lián)合組治療有效率分別是75.0% 、73.3% 、96.7% ，聯(lián)合組治療有效率高于可待因組和降甲木組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可待因組與降甲木組治療有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組治療效果比較 例

2.2 三組治療前后VAS評(píng)分比較

治療后，三組咳嗽VAS評(píng)分較治療前均明顯下降（P＜0.01）；聯(lián)合組VAS評(píng)分低于降甲木組和可待因組（P＜0.01），降甲木組和可待因組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組治療前后VAS評(píng)分比較 [分，（±s）]

表2 三組治療前后VAS評(píng)分比較 [分，（±s）]

*與降甲木組治療后比較，P＞0.05；#與其他兩組治療后比較，P＜0.01。

組別 治療前 治療后 t值 P值降甲木組（n=30） 7.90±0.80 3.47±0.82 2.788 ＜0.01可待因組（n=28） 7.93±0.57 3.79±0.88* 5.247 ＜0.01聯(lián)合組（n=30） 7.73±0.98 1.93±1.02# 7.917 ＜0.01 F值 2.831 3.828 P 值 ＞0.05 ＜0.01

2.3 三組咳嗽頻率比較

治療后，三組咳嗽頻率較治療前均降低（P＜0.01），聯(lián)合組咳嗽頻率低于可待因組與降甲木組（P＜0.05），見表3。

表3 三組咳嗽頻率比較 [次/d，（±s）]

表3 三組咳嗽頻率比較 [次/d，（±s）]

*與降甲木組治療后比較，P＞0.05；#與其他兩組治療后比較，P＜0.01。

組別 治療前 治療后 t值 P值降甲木組（n=30） 81.0±11.65 32.0±6.53 4.013 ＜0.01可待因組（n=28） 79.3±10.67 27.9±8.60* 4.302 ＜0.01聯(lián)合組（n=30） 81.3±10.87 18.7±9.57# 7.581 ＜0.01 F值 2.817 4.256 P值 ＞0.05 ＜0.01

2.4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況

可待因組出現(xiàn)5例惡心，4例便秘，2例頭昏；聯(lián)合組1例便秘，1例惡心；降甲木組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

咳嗽是肺癌常見的臨床表現(xiàn)，大多數(shù)程度輕微的咳嗽可隨著腫瘤的控制得到緩解，咳嗽癥狀嚴(yán)重的患者常需要借助其他止咳措施控制咳嗽，目前肺癌相關(guān)性咳嗽缺乏標(biāo)準(zhǔn)治療。2006年基于高質(zhì)量證據(jù)的收集分析，美國(guó)胸內(nèi)科專家首次提出了對(duì)肺癌相關(guān)性咳嗽的管理推薦指南[3]。由于其缺乏特定性，通過結(jié)合其他咳嗽相關(guān)指南，2015年專家們?cè)俅胃铝朔伟┌┬钥人怨芾碇改?，提出了?duì)難治性肺癌癌性咳嗽的治療推薦[10]。目前臨床上治療肺癌相關(guān)性咳嗽的方法主要是手術(shù)、化療、放療、咳嗽抑制訓(xùn)練及藥物治療[3，5-6]。其中藥物止咳可以用于整個(gè)治療療程，此方法具有簡(jiǎn)單、易接受、有效等特點(diǎn)，咳嗽劇烈的肺癌患者整個(gè)治療過程依賴藥物治療。止咳藥物主要有中樞性止咳藥、末梢性止咳藥和兼性止咳藥?？纱蛑箍仁悄壳鞍┬韵嚓P(guān)咳嗽治療中研究最廣、運(yùn)用最多的藥物，右美沙芬、可待因是重度咳嗽患者首選藥物，臨床上可待因運(yùn)用較多，但是長(zhǎng)期大量使用可待因可導(dǎo)致較多副反應(yīng)，藥物成癮、惡心、便秘、心率異常等副反應(yīng)困擾著患者，增加患者心理負(fù)擔(dān)，減低了患者生活質(zhì)量，甚至耐藥形成[7，11]。中醫(yī)針對(duì)癌性咳嗽的方法屢見不鮮，鄧玉艷[12]對(duì)比小青龍湯加附子與復(fù)方可待因口服液治療癌性咳嗽的效果，結(jié)果顯示小青龍湯加附子治療癌性咳嗽效果更好。許民宇[13]隨機(jī)對(duì)照研究納入64例晚期NSCLC合并咳嗽的患者，研究發(fā)現(xiàn)，中藥肺咳方聯(lián)合磷酸可待因治療癌性咳嗽的有效率達(dá)93.8% ，而對(duì)照組磷酸可待因的有效率為75.0% ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組副反應(yīng)發(fā)生率更多，主要表現(xiàn)在惡心、便秘。

膽經(jīng)甲木，肝經(jīng)乙木，分別為木之陽(yáng)氣、陰氣，木氣疏泄，膽經(jīng)木氣疏泄，由上而下，肝經(jīng)木氣由下而上，以形成圓運(yùn)動(dòng)?？日?，膽以陽(yáng)木而化相火，逆而不降，則火逆刑金，肺氣不能下行，故咳也[8]。采用“五行圓運(yùn)動(dòng)”理論中的“降甲木法”組方，方中白芍補(bǔ)木氣之陰，性收助膽，以降甲木；當(dāng)歸補(bǔ)木氣之陽(yáng)，其性散益肝，以升乙木，甲木降乙木升得以加強(qiáng)。茯苓除濕，苦杏仁潤(rùn)肺行氣，并防茯苓耗傷肺津。膽以陽(yáng)木而化相火，降入水中，則生肝木，下藏水中，則生中土，現(xiàn)膽經(jīng)不降，故中土不生，而中氣如輪之軸，故方用冰糖、紅棗，以補(bǔ)中氣，冰糖補(bǔ)中而不橫窒，大棗補(bǔ)中，兼補(bǔ)津液，法半夏降逆。諸藥合用，恢復(fù)“圓運(yùn)動(dòng)”中的左升右降正常關(guān)系，使膽經(jīng)木之陽(yáng)氣疏泄由上而下，肝經(jīng)木之陰氣由下而上。磷酸可待因與降甲木法治療肺癌癌性咳嗽，兩者療效相似；降甲木聯(lián)合磷酸可待因治療非小細(xì)胞肺癌相關(guān)性咳嗽療效較單獨(dú)使用可待因更優(yōu)，降甲木法同時(shí)可減少磷酸可待因治療副反應(yīng)的發(fā)生率。三組治療方法中咳嗽的頻率及咳嗽程度較治療前均減少，以聯(lián)合治療方案組最顯著。

利用“五行圓運(yùn)動(dòng)”理論中的降甲木法，磷酸可待因聯(lián)合降甲木法方劑治療可顯著緩解NSCLC相關(guān)性咳嗽癥狀，減少磷酸可待因治療性副反應(yīng)發(fā)生率，圓運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常的運(yùn)作順序“左升右降”，機(jī)體各器官功能得以恢復(fù)?？人猿潭仍u(píng)判存在患者的主觀性，且本研究樣本量有限，仍需大樣本前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。