孫西龍 羅佳佳 吳志林

大隱靜脈曲張是臨床上常見的外周血管性疾病，好發(fā)于中老年病人，目前臨床上主要采取手術(shù)方案治療，以經(jīng)典的高位結(jié)扎+分段抽剝術(shù)為主[1]。椎管內(nèi)麻醉及全身麻醉均可滿足手術(shù)需求，但是大隱靜脈剝脫術(shù)術(shù)后需早期下床活動(dòng)及抗凝治療[2]，限制了術(shù)后椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，現(xiàn)臨床多以靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)方式進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。研究表明，術(shù)后使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛會(huì)產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等[3]。隨著多模式鎮(zhèn)痛的提出，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)在大隱靜脈剝脫術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛也進(jìn)行相關(guān)研究，如股神經(jīng)阻滯技術(shù)用于大隱靜脈剝脫術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛等，取得了一定的療效[4]。超聲引導(dǎo)腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯操作簡(jiǎn)單，成功率高，并發(fā)癥較少，能同時(shí)阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)[5]。本研究擬探討超聲引導(dǎo)腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯對(duì)單側(cè)大隱靜脈剝脫術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響以及有無(wú)不良反應(yīng)。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2019年5月～2020年9月?lián)衿谛袉蝹?cè)大隱靜脈剝脫術(shù)病人60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分成兩組，每組各30例。兩組病人性別、年齡、身高、體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究通過(guò)了我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均簽署了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擇期單側(cè)大隱靜脈剝脫術(shù)病人，年齡30～70歲，ASA I～Ⅱ級(jí)；(2)術(shù)前未服用鎮(zhèn)痛類藥物；(3)意識(shí)清楚，能夠配合完成各項(xiàng)評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：未取得病人同意；合并嚴(yán)重心、肺、腦血管疾??；既往存在局麻藥物過(guò)敏史。

表1 兩組病人一般情況比較

二、方法

1.麻醉方法：入手術(shù)室后開放靜脈通路并予以心電監(jiān)護(hù)，觀察組在全麻誘導(dǎo)前行單次超聲引導(dǎo)腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯；對(duì)照組直接行全身麻醉。

觀察組參照Bullock等[6]介紹的腹股溝韌帶上入路方法行髂筋膜阻滯：病人仰臥，采用便攜式超聲(mindray-TE7)線陣探頭，將超聲探頭置于患側(cè)髂前上棘與病人肚臍之間，滑動(dòng)探頭，使其顯示較佳圖像(圖1)，采用平面內(nèi)法從外側(cè)進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)髂筋膜間隙時(shí)，回抽并推注2 ml生理鹽水觀察擴(kuò)散情況。擴(kuò)散良好時(shí)，觀察組單次給予0.33%羅哌卡因30 ml。采用針刺法分別對(duì)大隱靜脈分布區(qū)域的皮膚與對(duì)側(cè)皮膚進(jìn)行痛覺測(cè)試[7]：疼痛評(píng)分0分，1分，2分分別代表痛覺消失，痛覺減退和痛覺正常，評(píng)分≤1分視為阻滯成功。所有神經(jīng)阻滯操作均由同一位高年資麻醉科醫(yī)生完成，疼痛評(píng)估及數(shù)據(jù)采集由另一位麻醉醫(yī)生完成，兩者互不知情。兩組病人均采用丙泊酚、舒芬太尼、羅庫(kù)溴銨行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中以丙泊酚及瑞芬太尼行全憑靜脈麻醉。

圖1 超聲引導(dǎo)腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯

所有病人均于手術(shù)前1天簽訂術(shù)后鎮(zhèn)痛同意書，并告知鎮(zhèn)痛泵使用方法，均使用ZZB-I型電子鎮(zhèn)痛泵。PCIA配方：舒芬太尼120 μg+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至120 ml。PCIA參數(shù)指標(biāo)為：容量120 ml，背景輸注量2 ml/h，自控給藥劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間15分鐘。

2.觀察指標(biāo)：(1)采用VAS評(píng)估術(shù)后1小時(shí)、4小時(shí)、8小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)病人疼痛程度：以完全無(wú)痛為0分，最嚴(yán)重疼痛為10分。(2)記錄術(shù)后0～1小時(shí)、1～4小時(shí)、4～8小時(shí)、8～24小時(shí)、24～48小時(shí)自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)。(3)記錄術(shù)后各時(shí)間段舒芬太尼累計(jì)用量。(4)當(dāng)病人術(shù)后VAS評(píng)分≥4分時(shí)，予以地佐辛注射液5 mg靜脈注射。(5)記錄術(shù)后皮膚瘙癢、惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

本研究共納入60例病人，觀察組病人行神經(jīng)阻滯20分鐘后感覺阻滯評(píng)分均≤1分，無(wú)阻滯失敗病例。

1.兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分、PCIA按壓次數(shù)、舒芬太尼累計(jì)用量比較見表2。結(jié)果表明，術(shù)后1小時(shí)，4小時(shí)，8小時(shí)，24小時(shí)，48小時(shí)，觀察組VAS評(píng)分均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組病人術(shù)后1小時(shí)內(nèi)、1～4小時(shí)、4～8小時(shí)、8～24小時(shí)時(shí)段PCIA按壓次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；24～48小時(shí)時(shí)段段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組病人在術(shù)后各時(shí)間段舒芬太尼累計(jì)用量均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分、PCIA按壓次數(shù)、舒芬太尼累計(jì)用量(μg)對(duì)比

2.兩組病人術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表3。觀察組病人術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)雖較對(duì)照組少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組間皮膚瘙癢、惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組間均無(wú)呼吸抑制和尿潴留發(fā)生。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(例，%)

討論

大隱靜脈剝脫術(shù)術(shù)后疼痛是以傷害性疼痛為主的急性疼痛,主要來(lái)源于手術(shù)切口。病人術(shù)后的疼痛可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生不良的應(yīng)激反應(yīng)，血小板活性增強(qiáng)，血液處于高凝狀態(tài)，易誘發(fā)機(jī)體形成血栓；術(shù)后疼痛還容易增加心、肺、腦血管不良事件的發(fā)生率[8]。研究表明，術(shù)后急性疼痛控制不良甚至可形成慢性疼痛[9]。因此，大隱靜脈剝脫術(shù)術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛治療是極其重要的。

大隱靜脈由足背靜脈弓內(nèi)緣發(fā)出，與隱神經(jīng)及股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)伴行，向上穿過(guò)隱靜脈裂孔匯入股靜脈，其走向分布同股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)支配皮膚區(qū)域高度關(guān)聯(lián)[10]。大隱靜脈剝脫術(shù)上端切口位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，腹股溝韌帶下方，彎向內(nèi)側(cè)的縱行或橫行切口，該區(qū)域?yàn)楣缮窠?jīng)及生殖股神經(jīng)支配。

Bullock等[6]提出了腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯。研究表明，此種入路可以更有效地阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及生殖股神經(jīng)，提供手術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛[11]。目前該方法在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛已有較為成熟的應(yīng)用[12]。本研究中，觀察組采用腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯聯(lián)合舒芬太尼PCIA，對(duì)照組采用單純舒芬太尼PCIA。兩組對(duì)比發(fā)現(xiàn)，觀察組在術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)PCIA按壓次數(shù)顯著少于對(duì)照組，也間接說(shuō)明了其鎮(zhèn)痛需求較對(duì)照組低，鎮(zhèn)痛效果更為完善。觀察組在術(shù)后各時(shí)段舒芬太尼累計(jì)使用量均顯著少于對(duì)照組，與Alrayashi等[11]、宋峰等[12]研究結(jié)果類似。采用腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯后，盡管在8小時(shí)后阻滯作用有所消退，但是經(jīng)過(guò)阻滯，顯著降低了疼痛中樞的敏化，增強(qiáng)了阿片藥物的鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)而減少阿片類藥物消耗量。

在不良反應(yīng)方面，雖然觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救例數(shù)較對(duì)照組少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本試驗(yàn)的樣本量有關(guān)，當(dāng)樣本量足夠大時(shí)也許會(huì)得到陽(yáng)性結(jié)果。兩組間皮膚瘙癢、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組病人均無(wú)穿刺處血腫、局麻藥中毒等情況發(fā)生。

值得注意的是，在本單位進(jìn)行的大隱靜脈剝脫術(shù)，全身麻醉已是常規(guī)的麻醉方式，極少數(shù)病例采用椎管內(nèi)麻醉方式，為便于對(duì)比，本研究采用的均為全身麻醉。在較多醫(yī)院，大隱靜脈剝脫術(shù)仍然以椎管內(nèi)麻醉為主，但是本研究中采用的阻滯方式仍可以與椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合使用，可以避免硬膜外鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)的長(zhǎng)期尿管留置，同時(shí)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)椎管內(nèi)麻醉。

綜上所述，超聲引導(dǎo)腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯對(duì)大隱靜脈剝脫術(shù)術(shù)后具有較好的鎮(zhèn)痛效果，顯著減少術(shù)后舒芬太尼的用量，可作為多模式鎮(zhèn)痛的一種良好選擇。