劉媛媛 王媛 曹春婷

1 北京市普仁醫(yī)院耳鼻咽喉科(北京 100062)

耳鳴和聽(tīng)力下降均為常見(jiàn)的耳科癥狀，且病因及發(fā)生機(jī)制復(fù)雜[1]，聽(tīng)力學(xué)檢查有助于發(fā)掘其病因并作出臨床診斷[2]。然而耳鳴與聽(tīng)力下降的關(guān)系尚不明確，并存在不同的專家意見(jiàn)。對(duì)于耳鳴和聽(tīng)力下降的規(guī)范性臨床思路，目前臨床診療主要借鑒國(guó)外發(fā)布的相關(guān)診療規(guī)范/指南[2～6]，耳鳴的檢查以基礎(chǔ)聽(tīng)力學(xué)檢查和耳鳴匹配(響度和音調(diào)匹配)為主要方法，并分析其感覺(jué)閾，可輔以耳鳴殘余抑制和耳鳴視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[7]。目前國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)有關(guān)急性發(fā)作耳鳴伴擴(kuò)展高頻聽(tīng)力下降的相關(guān)報(bào)道，本文對(duì)1例以持續(xù)性高調(diào)耳鳴1天為主訴、伴隱匿的擴(kuò)展高頻(extended high frequency, EHF)聽(tīng)力下降的青年男性患者的診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行報(bào)告，以期為臨床診療工作提供思路和借鑒。

1 病例資料

患者，男，21歲，因右耳耳鳴1天就診，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右耳持續(xù)性高調(diào)耳鳴1天，自覺(jué)無(wú)聽(tīng)力下降，無(wú)耳悶堵感，無(wú)眩暈，休息后無(wú)緩解；既往身體健康，無(wú)噪聲接觸史，無(wú)用藥史，無(wú)吸煙、酗酒、熬夜等不良生活史。耳科檢查：雙側(cè)外耳道通暢，鼓膜完整、標(biāo)志清晰。聽(tīng)力學(xué)檢查：①聲導(dǎo)抗測(cè)試：226 Hz探測(cè)音鼓室導(dǎo)抗圖[8]右耳As型、左耳A型；②純音測(cè)聽(tīng)：雙耳0.25～8 kHz聽(tīng)閾在正常范圍內(nèi)(均≤20 dB HL)，但右耳8 kHz純音聽(tīng)閾較同側(cè)相鄰頻率(右側(cè)，4 kHz)、對(duì)側(cè)相同頻率(左側(cè)，8 kHz)閾值略升高(圖1)；③畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)：雙耳DPOAE均引出，但右耳8 kHz幅值較同側(cè)相鄰頻率(右側(cè)，4 kHz)、對(duì)側(cè)相同頻率(左側(cè)，8 kHz)幅值下降(圖2)；④擴(kuò)展高頻測(cè)聽(tīng)(extended high frequency audiometry，EHF)：左耳擴(kuò)展高頻聽(tīng)力未見(jiàn)異常，右耳9、10、11.2、12.5、14和16 kHz擴(kuò)展高頻聽(tīng)閾較左耳分別升高30、50、55、60、35、30 dB SPL(圖3)；⑤耳鳴心理聲學(xué)測(cè)試及VAS評(píng)分：患者耳鳴嚴(yán)重(VAS評(píng)分9分)，音調(diào)高，門診環(huán)境中耳鳴明顯，未配合完成耳鳴響度匹配；患者初診及治療后1、2、4、12周復(fù)診的耳鳴匹配、耳鳴VAS評(píng)分見(jiàn)表1。顳骨高分辨率CT檢查雙側(cè)未見(jiàn)異常。診斷：右耳鳴，擴(kuò)展高頻聽(tīng)力下降。治療：銀杏葉片19.2 mg，3次/日，口服2周；甲鈷胺片500 μg，3次/日，口服2周；醋酸潑尼松片60 mg，1次/日，晨起頓服5日。

治療1周后復(fù)診：患者述耳鳴響度減輕(VAS評(píng)分7分)，呈間斷性(表1)；右耳EHF受損頻率(9、10、11.2、12.5、14、16 kHz)聽(tīng)閾平均下降19.2 dB(圖3)；DPOAE檢測(cè)右耳8 kHz幅值(圖4)較初診(圖2a)明顯提高。治療2周后復(fù)診：患者述耳鳴響度明顯減輕(VAS評(píng)分5分)，呈間斷性，發(fā)生頻率較前降低，門診環(huán)境中可察覺(jué)(表1)；右耳擴(kuò)展高頻受損頻率聽(tīng)閾較初診時(shí)平均下降36.5 dB(圖3)。治療4周后復(fù)診：患者述耳鳴響度很低(VAS評(píng)分2分)，發(fā)生頻率低，僅下午出現(xiàn)，安靜環(huán)境中可察覺(jué)；右耳EHF受損頻率聽(tīng)閾較初診時(shí)平均下降35.8 dB(圖3)。治療12周后復(fù)診：患者述耳鳴響度很低(VAS評(píng)分1分)，隔聲室環(huán)境中可察覺(jué)，日常環(huán)境中不明顯(表1)；除16 kHz外，右耳EHF聽(tīng)閾均達(dá)到健側(cè)水平(圖3)。受新冠疫情影響，未能定期復(fù)診，治療48周后復(fù)診：右耳EHF聽(tīng)閾穩(wěn)定；耳鳴出現(xiàn)頻率很低，日常生活環(huán)境中難以察覺(jué)。

表1 初診及治療后不同復(fù)診時(shí)間右耳耳鳴匹配結(jié)果與耳鳴VAS評(píng)分

2 討論

已有耳鳴診療指南主要適用于6個(gè)月以上的慢性耳鳴[3～6]，尚缺乏急性耳鳴的統(tǒng)一治療意見(jiàn)；綜合耳鳴診療指南和聽(tīng)力學(xué)診療規(guī)范[2]建議：對(duì)以耳鳴或聽(tīng)力下降為主訴的患者(不論側(cè)別、持續(xù)時(shí)間或聽(tīng)力水平)均應(yīng)進(jìn)行常規(guī)聽(tīng)力學(xué)檢查(純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗和言語(yǔ)測(cè)聽(tīng))，并根據(jù)臨床需要進(jìn)一步完善檢查(如耳聲發(fā)射、聽(tīng)性腦干反應(yīng)、耳蝸電圖、影像學(xué)檢查等)，并建議對(duì)患者耳鳴的音調(diào)和響度進(jìn)行匹配；對(duì)特殊情況應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估，如：對(duì)單側(cè)耳鳴和/或不對(duì)稱聽(tīng)力損失者行聽(tīng)性腦干反應(yīng)和/或磁共振成像(MRI)檢查；對(duì)言語(yǔ)頻率聽(tīng)力正常的耳鳴者進(jìn)行高頻聽(tīng)力測(cè)試；以及對(duì)耳鳴的嚴(yán)重程度和療效進(jìn)行評(píng)估。

本例患者主訴為突發(fā)的持續(xù)性高調(diào)耳鳴，經(jīng)聲導(dǎo)抗、純音測(cè)聽(tīng)和DPOAE檢查，雖受測(cè)頻率未見(jiàn)明顯異常，但其8 kHz純音聽(tīng)閾升高、DPOAE幅值下降，提示8 kHz及以上頻率可能存在聽(tīng)力下降，故進(jìn)行了EHF測(cè)試，結(jié)果顯示右耳9、10、11.2、12.5、14和16 kHz聽(tīng)閾較左耳明顯升高；因而明確診斷為右耳擴(kuò)展高頻力聽(tīng)力下降，給予相應(yīng)治療，療效明顯。回顧本例患者的臨床診療過(guò)程，推測(cè)其可能存在耳蝸毛細(xì)胞的實(shí)質(zhì)性損傷，臨床癥狀表現(xiàn)為高調(diào)耳鳴和擴(kuò)展高頻聽(tīng)力下降，因擴(kuò)展高頻聽(tīng)力對(duì)日常言語(yǔ)交流的貢獻(xiàn)較小，其聽(tīng)力下降不易察覺(jué)，甚至常規(guī)純音測(cè)聽(tīng)可無(wú)明顯異常，故僅以高調(diào)耳鳴為主拆。因此，應(yīng)充分了解常規(guī)純音測(cè)聽(tīng)的測(cè)試頻寬局限在0.25～8 kHz，而人耳的可聽(tīng)頻率范圍為0.02～20 kHz。

本例突發(fā)高調(diào)耳鳴伴擴(kuò)展高頻聽(tīng)力下降患者，因其自身局限性和診療技術(shù)條件的限制，診療過(guò)程存在一定的不足和的爭(zhēng)議：①采用VAS方法評(píng)價(jià)耳鳴的主觀響度，臨床使用簡(jiǎn)便快捷，可用于療效評(píng)估，但可能非國(guó)際通用方法；②擴(kuò)展高頻測(cè)聽(tīng)尚無(wú)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的正常值，測(cè)試結(jié)果需根據(jù)耳機(jī)校準(zhǔn)值進(jìn)行轉(zhuǎn)換，限制其應(yīng)用于臨床；③采用內(nèi)耳MRI進(jìn)行鑒別診斷，其提示作用可能更好；④急性耳鳴可能存在一定自愈性。

回顧本病例，對(duì)臨床診療工作仍有積極的提示作用：①對(duì)近期突發(fā)的單側(cè)耳鳴患者行全面的聽(tīng)力學(xué)檢查，有助于發(fā)現(xiàn)隱匿的臨床癥狀，如：聽(tīng)力下降；②對(duì)缺乏基線聽(tīng)力數(shù)據(jù)的患者，可將患耳的相鄰頻率、對(duì)側(cè)耳的相同頻率數(shù)據(jù)作參考；③常規(guī)聽(tīng)力檢查對(duì)擴(kuò)展高頻聽(tīng)力下降有一定提示作用，聽(tīng)力學(xué)檢查結(jié)果的判讀應(yīng)精確到單一頻率閾值或幅值；④應(yīng)明確常規(guī)聽(tīng)力檢查的局限性，聽(tīng)力下降可能發(fā)生在純音測(cè)聽(tīng)未覆蓋的擴(kuò)展高頻區(qū)，故應(yīng)盡可能全面評(píng)估患者的聽(tīng)力水平；⑤采用藥物治療急性耳鳴[6]，對(duì)急性發(fā)作并伴擴(kuò)展高頻聽(tīng)力下降者有積極療效。目前尚缺乏急性耳鳴伴擴(kuò)展高頻聽(tīng)力下降的文獻(xiàn)報(bào)道，考慮與擴(kuò)展高頻測(cè)聽(tīng)臨床應(yīng)用受限有關(guān)，需進(jìn)一步積累病例以總結(jié)其診斷、治療方法及療效，并探討擴(kuò)展高頻聽(tīng)力損失者除耳鳴癥狀外，是否對(duì)言語(yǔ)識(shí)別有潛在的影響，進(jìn)一步分析其可能的發(fā)病機(jī)制。