江洪 徐潔

1 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科、兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室;國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地、兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(重慶 400014)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)胚胎瘤發(fā)病率約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤疾病的17%，多發(fā)于兒童，是兒童惡性腫瘤死亡的主要原因之一[1]。該病主要表現(xiàn)為顱內(nèi)占位性病變的臨床癥狀[2]：嘔吐、食欲下降、頭痛頭暈、單側(cè)肢體乏力、走路不穩(wěn)及視力下降等。首診科室一般為神經(jīng)科，尚無文獻(xiàn)報(bào)道因聽力下降首診于耳鼻咽喉頭頸外科的病例?，F(xiàn)對重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科2019年收治的1例以聽力下降為主要表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤兒童病例進(jìn)行報(bào)告，并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行分析和討論。

1 臨床資料

患兒男，9歲，因“雙側(cè)聽力漸進(jìn)性下降2月”于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科就診。2月前患兒無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)聽力下降，逐漸加重，就診時(shí)已完全聽不見周圍的聲音，并伴持續(xù)性雙側(cè)高調(diào)耳鳴，僅靠唇語交流。無耳痛、耳流膿，無惡心、嘔吐，無頭昏頭痛，無視物模糊，無鼻塞、流膿涕，無四肢活動(dòng)障礙，無抽搐，無意識(shí)障礙，無發(fā)熱史，無上呼吸道感染及外傷史。個(gè)人史無特殊，無家族遺傳病史。ABR 100 dB nHL刺激聲無反應(yīng)；0.5、1、2、4 kHz右耳ASSR反應(yīng)閾為80、65、50、50 dB HL，左耳為85、70、65、65 dB HL；耳蝸微音電位(CM)100 dB nHL引出；DPOAE為雙耳2、4、6 kHz引出；聲導(dǎo)抗雙耳A型鼓室圖，同側(cè)聲反射閾最大刺激聲未引出；提示雙側(cè)極重度聽力損失。顳骨CT(圖1)未見明顯異常，顱內(nèi)平掃+增強(qiáng)CT(圖2)提示左側(cè)腦室內(nèi)占位性病變伴腦積水，MRI檢查(圖3)提示患兒左側(cè)腦室占位伴腦積水，考慮腫瘤性病變，腦室周圍腦白質(zhì)及雙側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)異常。專科查體未見明顯異常。遂以“顱內(nèi)腫瘤”收入腦外科。格拉斯哥量表(GCS)E4V5M6 15分，意識(shí)清楚。雙側(cè)瞳孔等大等圓、對光反射靈敏、無雙眼下視、眼球震顫，無視物重影、視野缺損。無口角歪斜、額紋不對稱。四肢活動(dòng)正常，雙側(cè)上下肢肌力V級、肌張力正常，雙側(cè)膝反射引出，下樓時(shí)行走不穩(wěn)、平路行走無異常。未見明顯感覺障礙。病理反射：頸阻陰性，雙側(cè)巴氏征陰性，指鼻試驗(yàn)陰性，閉目難立征可疑陽性。輔助檢測顯示：腫瘤標(biāo)志物1鐵蛋白23.9 ng/ml；尿常規(guī)：葡萄糖2.8 mmol/L；凝血功能五項(xiàng)：D-二聚體5.89 mg/L；肝腎功能+電解質(zhì)：谷草轉(zhuǎn)氨酸/谷丙轉(zhuǎn)氨酸2.72、白蛋白33 g/L、鉀離子3.42 mmol/L；心肌標(biāo)志物未見明顯異常。血常規(guī)：白細(xì)胞13.74×109/L，淋巴細(xì)胞百分比0.2，中性粒細(xì)胞百分比0.77，C反應(yīng)蛋白<8 mg/L。診斷為左側(cè)腦室占位性病變，腦積水，顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)大腦半球白質(zhì)異常，雙耳極重度聽力損失。

入院后于神經(jīng)外科行ommaya囊置入術(shù)后，再行左側(cè)腦室內(nèi)腫瘤切除+腦室外引流術(shù)。術(shù)后病理組織學(xué)及INI-1免疫組化診斷(圖4)考慮具有橫紋肌特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤(WHO-Ⅳ級)。術(shù)后患兒一直存在意識(shí)障礙，無法脫離呼吸機(jī)，2周后放棄治療死亡。

2 討論

CNS腫瘤的臨床表現(xiàn)主要由腫瘤的位置和大小決定[3]。CNS腫瘤的發(fā)病位置多位于幕上，約占58%～68%：如鞍區(qū)、大腦半球、腦室、松果體區(qū),主要臨床癥狀為頭痛、嘔吐、肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)、多飲多尿及驚厥嗜睡等[4]；幕下約占26%～32%：如小腦、橋小腦角、腦干、第IV腦室，臨床表現(xiàn)為嘔吐、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、煩躁、肢體活動(dòng)障礙及視力下降等[5]。文獻(xiàn)報(bào)道僅有3.7%伴有聽力改變[1,3]，故首診基本在神經(jīng)內(nèi)科或者外科。以聽力下降為首發(fā)癥狀的CNS胚胎性腫瘤尚未見報(bào)道。本例患者首先出現(xiàn)聽力下降的可能原因有以下幾個(gè)方面：首先可能與瘤體位置有關(guān)，該患者CT及MRI結(jié)果顯示其腫瘤位置位于側(cè)腦室及第Ⅲ腦室，在解剖上側(cè)腦室及第Ⅲ腦室靠近下丘及腦干，所以聽力下降的癥狀比較明顯；聽力損失作為首發(fā)但并非唯一癥狀，其它癥狀被家屬忽略而就診于耳鼻喉科；其次是該類腫瘤瘤體生長速度快、病情發(fā)展迅速，多數(shù)患者首診于神經(jīng)科時(shí)往往注重神經(jīng)相關(guān)體征而未重視聽力問題；最后可能是占位組織引起了神經(jīng)脫髓鞘病變，從而出現(xiàn)聽力問題。

從該患者的聽力評估結(jié)果看，DPOAE通過、CM引出及A型鼓室圖可提示該患者中耳及耳蝸功能正常，但聽性腦干反應(yīng)嚴(yán)重異常且聲反射未引出，提示該患者為蝸后聽力損失；其腦部影像學(xué)檢查亦支持蝸后聽神經(jīng)脫髓鞘判斷。脫髓鞘病變是髓鞘正常形成和維持過程被內(nèi)源性或外源性的致病因素破壞，導(dǎo)致膜電容增加、電阻降低，因而興奮延遲、動(dòng)作電位傳播速度減慢。當(dāng)病變波及聽神經(jīng)時(shí)會(huì)導(dǎo)致ABR缺失或異常[6]。其聽力學(xué)結(jié)果與聽神經(jīng)瘤或聽神經(jīng)病譜系障礙類似。

聽神經(jīng)瘤(acoustic neruinoma，AN)是原發(fā)于第八顱神經(jīng)鞘膜上的腫瘤，多位于橋小腦角，可占橋小腦角腫瘤的80%～90%[7]。臨床表現(xiàn)為波動(dòng)性或漸進(jìn)性蝸后聽力下降，聽力下降的時(shí)間和程度與腫瘤的位置和大小有關(guān)，常伴單側(cè)耳鳴、眩暈和面癱等。臨床上雙側(cè)聽神經(jīng)瘤發(fā)病罕見，是由22q12 NF2腫瘤抑制基因的變異引起的一種常染色體顯性遺傳性疾病[8]。AN生長較為緩慢，多伴有持續(xù)高音調(diào)耳鳴[9]。該病診斷除聽力學(xué)評估及病史詢問外，還需借助影像學(xué)確診。磁共振可多角度成像，不但能發(fā)現(xiàn)內(nèi)聽道、橋小腦角占位，還可對瘤體大小、形態(tài)、水腫情況等清晰顯示，診斷率可達(dá)100%。增強(qiáng)MRI是目前臨床診斷聽神經(jīng)瘤的理想方法，可以發(fā)現(xiàn)體積較小的聽神經(jīng)瘤[9]，但聽神經(jīng)瘤的進(jìn)展較緩慢。本病例為兒童雙側(cè)蝸后聾，起病急，病程短，進(jìn)展迅速，且增強(qiáng)CT和MRI 結(jié)果顯示第三腦室至左側(cè)腦室內(nèi)占位病變，基因檢查未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)纖維瘤?、蛐突蛲蛔儺惓！?/p>

聽神經(jīng)病譜系障礙(auditory neuropathy spectrum disorders，ANSD)由Starr等[10]于1996年首次命名，主要表現(xiàn)為患者能聽到聲音但無法理解意義，純音聽力和言語識(shí)別率不成比例下降，聽性腦干反應(yīng)嚴(yán)重異常，但耳聲發(fā)射(OAE)和耳蝸微音電位(CM)卻能正常引出。本病例的聽力學(xué)評估結(jié)果與聽神經(jīng)病表現(xiàn)非常相似，但二者在臨床癥狀上有很大區(qū)別。聽神經(jīng)病患者起病較為隱匿，一般無小腦病變伴隨癥狀。ANSD患者可借助影像學(xué)檢查排除中樞或周圍神經(jīng)病變[11]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約6%～28%[12]的聽神經(jīng)病患者是由于蝸神經(jīng)的發(fā)育異常導(dǎo)致。高分辨率的磁共振可觀察內(nèi)聽道的神經(jīng)形態(tài)和發(fā)育[13]。

以上兩種以蝸后聽力下降為主要聽力學(xué)表現(xiàn)的疾病均不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)對患者生命造成威脅，一些惡性的進(jìn)展快速的中樞性疾病可導(dǎo)致相同的聽力學(xué)表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。所以短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展迅速的進(jìn)行性聽力下降或有突聾表現(xiàn)的兒童，除了完整的聽力學(xué)評估外，影像學(xué)檢查必不可少；顳骨CT正常時(shí)，有必要行顱內(nèi)CT及MRI檢查。