朱蓓 段吉茸 袁春蘭 楊建宏 王姣鋒 阮清偉 韓朝 保志軍 陳潔 張敏

隨著政府和社會的高度關(guān)注，我國對新生兒聽力篩查和早期康復(fù)干預(yù)的工作已取得巨大成績，然而，對發(fā)病率更高的老年性聾的早期篩查工作尚未系統(tǒng)開展，其中一個重要的瓶頸是臨床標準的聽力檢測無法兼顧準確度、時間成本和經(jīng)濟成本，很難在基層社區(qū)衛(wèi)生中心有效開展。突破該瓶頸需要從兩個方面努力，其一是能夠為基層醫(yī)療單位提供精準且經(jīng)濟的聽力檢查設(shè)備；其二是能夠提供一種準確且簡便的科學測聽方法，以滿足基層大范圍快速聽力篩查耗時短、上手快的要求。

目前，國內(nèi)外對社區(qū)老年性聾篩查的研究大多集中在口頭詢問[1]、問卷[2]、響指、耳語[3]、電話和網(wǎng)絡(luò)測聽[4]等方法。雖然這些方法無需昂貴的聽力設(shè)備，但在準確率、敏感度、特異度、客觀度和患者接受度方面存在較大的問題，因而一直未能廣泛應(yīng)用。另有少量研究小巧型聽力篩查計的文獻[5]，但因并非依據(jù)金標準計算得來的篩查臨界值，其認可度偏低，所以也未能得到推廣應(yīng)用。還有一部分研究關(guān)注是否能夠?qū)⑿律鷥郝犃Y查的客觀方法用到老年人，如:耳聲發(fā)射(OAE)[6]，但研究結(jié)果表明，該技術(shù)用于老年人聽力篩查其準確度低，敏感度差，而且成本偏高，不推薦使用。

近期文獻中的一項關(guān)于成人聽力篩查方法的研究[7]針對解決上述瓶頸的第二個努力方向提出了一種新的可行性。該研究基于從兩個不同社區(qū)收集的金標準純音測聽大數(shù)據(jù)，通過遴選和比較多個人工智能算法，最終采用決策樹算法[7]計算出最能決定中度及中度以上聽力損失的兩個關(guān)鍵純音(2 000 Hz、42 dB HL和500 Hz、47 dB HL)，并將耗時3～5分鐘的傳統(tǒng)純音測聽法簡化為僅需30秒的2步純音測聽法。該簡化法的敏感度、特異度和準確度均達到90%以上，并且在社區(qū)老年人標準純音聽閾數(shù)據(jù)中被驗證有效。該法是國內(nèi)外首個運用人工智能算法、基于社區(qū)老年人群金標準聽力數(shù)據(jù)而建立的成人聽力篩查技術(shù)。該篩查法的意義不僅在于其科學地簡化標準測聽流程，更在于其鎖定了臨床干預(yù)的關(guān)鍵目標對象——中度及以上程度聽障老年人群。既往研究已表明，老年人群中，中度及以上聽力下降與衰弱[8]、軀體活動度降低[9]、心血管疾病和死亡風險升高[10]均顯著相關(guān)。更重要的是，老年中度及以上聽障者在配戴助聽器或植入人工耳蝸后，不僅提高了聽覺功能，還明顯減少了焦慮和抑郁癥狀，全身健康狀態(tài)和生活質(zhì)量也明顯提升[11]。故本研究擬通過對某社區(qū)老年人常規(guī)年度體檢中采用2步純音聽力篩查法及中文版老年聽力障礙篩查量表(Chinese version of the hearing handicap inventory for the elderly screening scale,CHHIE-S)進行聽力篩查，探討2步純音聽力篩查法在基層醫(yī)療單位對老年人快速檢出中度及以上聽力損失者的可行性和科學性。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 隨機選取2019年5月在上海九亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受常規(guī)年度體檢的399例老年人為研究對象，年齡60～90歲，平均70.37±6.66歲；其中男143例，女256例；按照不同年齡段分為60～、70～和≥80三組，各組的例數(shù)和性別分布見表1。

表1 不同年齡段及不同性別2步純音聽力篩查“未通過”和CHHIE-S問卷得分大于8分的例數(shù)分布(例(%)

1.2研究方法

1.2.12步純音聽力篩查 采用德國MA52型臨床聽力計及TDH39耳機，測試由一名技師執(zhí)行。在安靜的房間里完成，聲級計測定房間背景噪聲<35 dB A。測試前聽力計經(jīng)中科院聲學研究所進行專業(yè)校準。聽力篩查流程見圖1，先在老人自述好耳側(cè)給2 kHz、42 dB HL的純音4次，如果對刺激聲無感知或只聽到1次，則直接判定為中度或以上聽力下降，換測另一耳；如果能聽到2次(50%)或2次以上，則進一步給0.5 kHz、47 dB HL的純音4次，如果能聽到2次(50%)或2次以上，則判定為正?；蜉p度聽力下降；如果對刺激聲無感知或只聽到1次，可判定為中度及中度以上聽力損失，然后換測另一耳。正常及輕度聽力下降者測試結(jié)果記為“通過”，中度及以上聽力下降者結(jié)果記為“未通過”。

1.2.2中文版老年聽力障礙篩查量表(CHHIE-S)評估 CHHIE-S量表包含有5項情緒問題及5項情景問題。每個問題分三檔計分(0-否，2-有時，4-是)，量表總分40分，得分越高表示聽力障礙的程度越重，大于8分視為存在聽力障礙[12]。由一名社區(qū)護士負責量表的發(fā)放、收集和初步質(zhì)檢，質(zhì)檢內(nèi)容包括是否有漏答，如有漏答即當場請老人補充。

1.2.3統(tǒng)計學方法 研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0軟件分析，聽力下降占比的比較采用χ2檢驗。CHHIE-S得分與純音聽力篩查結(jié)果間的關(guān)系采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析，并將該相關(guān)系數(shù)與既往文獻報道的相關(guān)系數(shù)做FisherZ分析對比。

2 結(jié)果

2.12步純音聽力篩查結(jié)果 399例對象無一例拒絕聽力篩查，篩查率100%，篩查時平均每例耗時約30秒。中度及以上聽力損失的檢出率為29.82%(119/399)，鑒于2步純音聽力篩查具有90%的敏感度[7]，該檢出率代表了90%的真實陽性例數(shù)的占比，該檢出率與陳建勇等[13](39.32%)和Lin等[14](39.91%)報道的用傳統(tǒng)標準純音測聽檢查社區(qū)老年人聽力得到的結(jié)果比較，無統(tǒng)計學差異(分別為χ2= 3.77,P=0.052和χ2=0.284,P=0.594)。

不同年齡段及不同性別者2步純音聽力篩查“未通過”及HHIE-S問卷篩查評分>8分的例數(shù)分布見表1。采用Bonfferoni法對檢驗水準(α值)校準后(α=0.05/6=0.008)，結(jié)果顯示70～歲組中度及以上聽力損失的檢出率與60～歲差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.98,P=0.026); 而≥80歲組中度及以上聽力損失檢出率明顯高于60～歲組(χ2=22.29,P<0.001)和70～歲組(χ2=8.88,P=0.003)。該結(jié)果與文獻報道一致(χ2=21.89,CI:-1.8～9.1)[15]。

60～、70～、≥80歲各年齡組男性和女性中度及以上聽力損失檢出率差異無統(tǒng)計學意義(分別為χ2=3.35,P=0.067；χ2=2.31,P=0.129；χ2=2.94,P=0.087)，上述結(jié)果與既往文獻[14]報道(男34.8%， 女20.5%，CI:-0.60～1.23)一致。

2.2CHHIE-S問卷篩查結(jié)果 有205例(51.38%，205/399)老年人CHHIE-S得分大于8分，判斷為有中度或中度以上聽力損失，各年齡段和性別例數(shù)分布見表1。該比例雖高于陳建勇等[13]報道的41.1%(χ2=11.64,P<0.001)，但與汪國慶等(52.4%)[15]及Wang等[2](55.3%)報道的一致(分別為χ2=0.05,P=0.831和χ2=1.311,P=0.252)。

3 討論

本研究探索性地將基于決策樹智能算法的2步純音聽力篩查整合到社區(qū)老年人常規(guī)年度體檢實踐中，考察該方法的實際可行性，并通過與中文版老年聽力障礙篩查量表(CHHIE-S)評分及相關(guān)文獻結(jié)果比較，驗證2步純音聽力篩查方法的科學性及可行性，旨在提出一種有潛力在基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)推廣應(yīng)用的老年人聽力篩查服務(wù)模式。

本研究結(jié)果表明，將2步純音聽力篩查整合到社區(qū)年度老年人常規(guī)體檢中具有很高的可行性，該方法在老年人群中接受度高，實現(xiàn)了100%的篩查率，人均測試耗時僅半分鐘；且對篩查執(zhí)行者(專科學歷)的儀器操作培訓(xùn)5分鐘內(nèi)即可完成。由于2步純音聽力篩查使用的兩個固定純音均高于普通安靜室內(nèi)的背景噪聲，因此對測試環(huán)境的要求并不嚴苛，能夠很好地在普通安靜房間內(nèi)完成檢測，方便易行。

用2步純音聽力篩查得到的結(jié)果亦具有較高的科學性。在現(xiàn)實條件不允許對體檢老人逐一進行標準純音測聽的情況下，從三個方面考察了篩查結(jié)果的科學性：第一，既往研究采用臨床標準純音測聽對中度及以上聽力損失社區(qū)老人的檢出率約為39.32%[13]和39.91%[14]，本研究中度及以上聽力損失老年人檢出率為29.82%，在除去其敏感度誤差后(29.82%/0.9=33.13%)，與既往文獻報道的結(jié)果無顯著差異，說明2步純音聽力篩查能夠在大范圍人群中有效地識別出目標對象。第二，既往文獻報道了中度及以上聽力損失老年人的患病比例隨年齡增加而升高的規(guī)律，如Gopinath等[16]發(fā)現(xiàn)，60～69歲老年人患中度及以上聽力損失的風險程度是60歲以下人群的4.8倍，70～79歲的風險程度增加到17.9倍，而80歲以上老年人患病率則高達148倍。 Goman等[17]報道60～69歲中度及以上聽力損失的患病率為15.48%，70～79歲的患病率增至到30.65%，80歲以上老年人患病率達到58.87%。本研究結(jié)果也反映了這一規(guī)律，與既往研究結(jié)論相符。此外，有大量文獻報道男性聽力損失的患病率較女性高[14,18,19]，但這些研究將輕度聽力損失納入了統(tǒng)計范圍。Bright等[20]的一項針對聽力損失程度調(diào)查的流行病學研究顯示，男性中度及以上聽力損失患病率(4.3%,n=1 707)與女性(4.6%,n=1 866)無統(tǒng)計學差異，本研究也得到類似的結(jié)果，提示在解讀聽力損失患病率的性別差異時需要關(guān)注聽力損失程度對該差異的影響，文獻中報道的男女患病率差異可能更多體現(xiàn)在輕度聽力下降人群中。第三，CHHIE-S量表的信度效度已被大量研究證實并廣泛運用于社區(qū)人群的聽力研究中。本研究以文獻中標準純音測聽結(jié)果與CHHIE-S篩查量表得分之間的關(guān)系為參照，對比2步純音聽力篩查與CHHIE-S得分的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)標準純音測聽結(jié)果和2步純音聽力篩查結(jié)果均與CHHIE-S得分呈顯著正相關(guān)，支持2步純音聽力篩查的內(nèi)斂效度。2步純音聽力篩查結(jié)果與CHHIE-S得分的相關(guān)程度(r=0.218)低于陳建勇等[13]報道的結(jié)果(r=0.392)，因為2步純音聽力篩查采用兩個關(guān)鍵的固定純音，僅能提供有限的純音聽力數(shù)據(jù)，可能會削弱相關(guān)性。另一個可能的原因是樣本的差異, 陳建勇等[13]的研究納入了840例老人(男718例，女122例)，而本研究僅399例(男143例，女256例)。雖然在用自陳量表評估聽力問題時，男性比女性更傾向于低估自己的聽力問題，認為自己的聽力下降并不嚴重[21]，但在自評結(jié)果與純音測聽結(jié)果的相關(guān)性方面，文中結(jié)果顯示男性稍高于女性；因此，文獻中報道的相關(guān)性高于本研究結(jié)果可能是因為其男受試者比例偏高。

綜上所述，2步純音聽力篩查是一種科學的、簡便的、有潛力在基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)推廣應(yīng)用的老年人聽力篩查方法。隨著我國政府對老年人健康的重視和聽力設(shè)備在各級醫(yī)療機構(gòu)的逐漸普及，配以可靠的方法，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)便能在社區(qū)老年人常規(guī)年度體檢中增加該項檢查，快速篩查出需要干預(yù)的目標聽障老人，將聽力納入社區(qū)老年人慢性病管理，促進社區(qū)健康老齡化。社區(qū)聽障老年人將受益于能夠在“家門口” 及時知曉自己的聽力狀況，獲得聽力保健相關(guān)知識和干預(yù)建議，減少快速聽力下降、老年癡呆和晚年抑郁的發(fā)生幾率。