朱 穎，龔 偉，周 巖，許 雯，徐建國，董 玲

南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳518100

慢性胃炎（CG）目前診斷的主要方式為內(nèi)鏡檢查結(jié)合病理結(jié)果，但受普通內(nèi)鏡診斷效能和內(nèi)鏡醫(yī)師診斷認(rèn)知度的影響，往往無法通過內(nèi)鏡活檢獲取靶向組織正確評估組織學(xué)變化與分級，從而降低了內(nèi)鏡診斷與病理診斷的符合率［1］，因此臨床亟待研發(fā)新型光源內(nèi)鏡提升慢性胃炎的病理組織學(xué)診斷率，從而避免不必要的活檢。目前臨床上應(yīng)用12年的特殊光源內(nèi)鏡——窄帶成像內(nèi)鏡像，其原理為采用窄帶濾光器代替寬帶濾光器，光源中心波長為445 nm和415 nm，其能觀察消化道黏膜表面的微結(jié)構(gòu)，可提高中-重度胃粘膜腸化生及萎縮檢出率［2-3］，但其波長特點(diǎn)致粘膜表層觀察亮度不夠，對于輕度腸化及萎縮識別力不足，疾病早期易漏診。2012年以來在全球范圍內(nèi)藍(lán)激光內(nèi)鏡被廣泛應(yīng)用，其原理為發(fā)射光源，波長415 nm與450 nm融合成像，對消化道黏膜的穿透性較窄帶成像內(nèi)鏡像要好，放大觀察除圖像清晰卓越外，還可顯示粘膜較深層的血管結(jié)構(gòu)，更有助于內(nèi)鏡醫(yī)生發(fā)現(xiàn)粘膜表面的細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，幫助內(nèi)鏡醫(yī)生更好地判斷病變性質(zhì)，快速尋找活檢靶點(diǎn)，提高內(nèi)鏡診斷率［4-5］。藍(lán)激光內(nèi)鏡問世以來，主要應(yīng)用于上消化道早癌診斷研究，而對于CG的病理組織學(xué)分級診斷研究鮮有報(bào)道。我中心開展了一系列相關(guān)研究，前期研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)成像模式可提高幽門螺桿菌相關(guān)胃炎檢出率［6］；本研究旨在評價(jià)藍(lán)光成像內(nèi)鏡不同觀察模式對CG胃粘膜腸化生和萎縮組織學(xué)變化及其分級診斷的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月～2020年9月，因無不適例行體檢或因消化不良等癥狀在我院門診就診或住院行藍(lán)光成像放大內(nèi)鏡檢查，經(jīng)內(nèi)鏡檢查取活檢病理確診為CG胃粘膜腸上皮化生和萎縮的160例患者作為研究對象。CG診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化分會(huì)《中國慢性胃炎共識意見（2017年，上海）》［1］。納入標(biāo)準(zhǔn)：因不適例行體檢或具有消化不良癥狀的患者；同意行內(nèi)鏡檢查及行內(nèi)鏡下病理活組織檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期檢查證實(shí)幽門螺桿菌感染者（無論根治與否）；既往已行內(nèi)鏡明確診斷CG伴腸化生和/或萎縮者；有內(nèi)鏡檢查禁忌癥者；不配合檢查者；無法簽署內(nèi)鏡檢查及病理檢查知情同意書者。本研究已通過我院倫理委員會(huì)審批（NYSZYYEC20180003）。本組160例CG胃粘膜腸上皮化生和萎縮患者中，男83例，女77例，年齡24～78歲，平均47.4歲，中位年齡48歲。

1.2 研究方法

術(shù)前檢查心肺功能，禁食6 h，禁水2 h，口服祛泡劑及局麻藥。如心肺功能正常且患者有意愿并簽署麻醉同意書者，可行無痛內(nèi)鏡檢查，檢查期間有必要者給予阿托品解痙。入組前所有患者停用2周影響凝血功能藥物。由2名中級以上水平的內(nèi)鏡醫(yī)生（胃鏡操作超過5000例）操作藍(lán)光成像內(nèi)鏡；由我院病理科1名副主任醫(yī)師完成病理診斷。本研究采用日本FUJIFILM EGL590ZW電子放大內(nèi)鏡，結(jié)合LASEREO藍(lán)光成像內(nèi)鏡系統(tǒng)的LL-4450激光光源及VP-4450HD圖像處理裝置（富士公司，日本），依據(jù)規(guī)范化內(nèi)鏡操作順序，兩進(jìn)兩退觀察全胃黏膜，每個(gè)部位以順時(shí)針方向依次觀察胃竇→胃竇體交界→胃體→胃底，由2名內(nèi)鏡醫(yī)生分別觀察黏膜表現(xiàn)，并標(biāo)記活檢部位。先在白光模式下依據(jù)共識意見取材；然后切換為亮藍(lán)光成像模式，在黏膜茶褐色改變部位取病檢標(biāo)記部位；最后切換至藍(lán)光成像模式，在黏膜棕色變化部位取病檢標(biāo)記部位。以上各種觀察模式如診斷存在異議，先結(jié)合放大模式進(jìn)一步觀察，確定活檢部位，必要時(shí)2名醫(yī)生共同商定決定取材部位。白光標(biāo)本序號1，亮藍(lán)光成像標(biāo)本序號2，藍(lán)光成像標(biāo)本序號3。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

病理組織學(xué)變化視為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，組織學(xué)變化分為腸化生和萎縮，組織學(xué)分級分為0、+、++、+++。亮藍(lán)光成像模式主要觀察：是否存在茶褐色區(qū)域，結(jié)合放大內(nèi)鏡可否觀察到腺體短縮，乳頭狀改變；藍(lán)光成像模式主要觀察：棕色改變區(qū)域，結(jié)合放大內(nèi)鏡可否觀察到亮藍(lán)冠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。以病理學(xué)診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用配對卡方檢驗(yàn)分別評價(jià)白光模式與亮藍(lán)光成像模式以及藍(lán)光成像模式在診斷CG組織學(xué)變化方面的作用價(jià)值；應(yīng)用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)評價(jià)亮藍(lán)光成像模式、藍(lán)光成像模式與白光模式在組織學(xué)分級中輔助識別能力。以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 最終病理結(jié)果

由3種內(nèi)鏡模式下的活檢病理結(jié)果可見，亮藍(lán)光成像模式下的活檢病理胃黏膜萎縮診斷率最高，藍(lán)光成像模式下的活檢病理胃黏膜腸化診斷率最高（表1～2）。

表1 不同內(nèi)鏡模式下胃粘膜的活檢病理結(jié)果Tab.1 Pathological results of gastric mucosa biopsy under different endoscopic mode(n=160)

表2 不同內(nèi)鏡模式下胃粘膜的活檢結(jié)果比較Tab.2 Comparison of gastric mucosa biopsy results in different endoscopic mode

2.2 組織學(xué)改變分級結(jié)果

3種內(nèi)鏡模式下的組織學(xué)分級結(jié)果經(jīng)Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：與白光模式比較，亮藍(lán)光成像模式用于胃黏膜萎縮分級的輔助識別能力最好（Z=-7.685，P＜0.01，表3），藍(lán)光成像用于胃黏膜腸化分級的輔助識別能力最好（Z=-8.272，P＜0.01）。典型圖片（圖1～2）。

表3 不同內(nèi)鏡觀察模式下的組織學(xué)變化及其組織學(xué)分級診斷Tab.3 Histological changes and histological grading diagnosis under different endoscopic observation modes(n=160)

圖1 不同成像模式下的胃黏膜萎縮表現(xiàn)Fig.1 Different imaging modes of atrophy of gastric mucosa.

圖2 不同成像模式下的胃黏膜腸化表現(xiàn)Fig.2 Different imaging modes of gastric intestinal metaplasia.

3 討論

CG是臨床常見病與多發(fā)病，臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，其發(fā)病原因較多，幽門螺桿菌感染是CG的主要成因之一，各種原因?qū)е麻L期胃黏膜慢性炎癥與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)?；谖覈鳦G的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，有5種組織學(xué)變化需要細(xì)化分級，幽門螺桿菌感染、活動(dòng)性、炎性反應(yīng)、萎縮和腸化，分成無、輕度、中度和重度4 級（0～+++），其中幽門螺桿菌感染、萎縮和腸化與胃癌發(fā)生密切相關(guān)［8］。目前CG的診斷仍以組織學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，但普通內(nèi)鏡可視化的活檢存在盲目性，有一定的漏診率；隨著高清色素內(nèi)鏡不斷臨床推廣，提升CG的精準(zhǔn)診斷水平亟待解決。高清內(nèi)鏡旨在觀察黏膜外觀變化，可以更加精確地靶向活檢，以提高病變的檢出率［9］，其中藍(lán)光成像內(nèi)鏡是近幾年應(yīng)用的新型內(nèi)鏡檢查手段［10］，其獨(dú)特的光源可以幫助內(nèi)鏡醫(yī)生更好地判斷病變性質(zhì)，對CG的不同組織分型診斷意義重大。

藍(lán)光成像內(nèi)鏡在白光基礎(chǔ)上，可切換3種觀察模式。相比于傳統(tǒng)窄帶光內(nèi)鏡成像系統(tǒng)保持藍(lán)光分光，限制紅光分光的特性，聯(lián)動(dòng)成像模式采用窄帶光搭載紅色信號處理成像［11］。既往研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)動(dòng)成像模式可明顯提高幽門螺桿菌感染相關(guān)性胃炎的診斷率［6］。本研究中亮藍(lán)光成像模式和藍(lán)光成像模式將410 nm、450 nm波長的激光完美融合［12］，既保證了視野的明亮度，又可清晰觀察微血管、微結(jié)構(gòu)，確保精查的準(zhǔn)確性［13］。

有研究發(fā)現(xiàn)，胃粘膜腸上皮化生的程度不同，則內(nèi)鏡診斷的準(zhǔn)確度也不同［14］。病理腸上皮化生程度越重，二者符合率亦越高，即中、重度腸上皮化生肉眼特異性改變較輕型突出，內(nèi)鏡診斷率及內(nèi)鏡與病理的診斷符合率亦高，這是臨床存在的普遍現(xiàn)象，內(nèi)鏡檢出率取決于醫(yī)生技術(shù)水平，往往無法通過客觀評價(jià)，如內(nèi)鏡色彩識別等，腸化在普通內(nèi)鏡下通常表現(xiàn)為灰白色絨毛樣改變，當(dāng)缺乏特征性外觀時(shí)易被漏診［15］，藍(lán)光成像模式觀察腸化黏膜呈棕色外觀，結(jié)合放大模式可見隱窩邊緣上皮處見到亮藍(lán)冠，此處靶向活檢可以提高診斷率。Du等［16］研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡醫(yī)生對慢性萎縮性胃炎診斷準(zhǔn)確度偏低，大多數(shù)醫(yī)生僅憑胃黏膜在普通胃鏡下表現(xiàn)為變薄，透見黏膜下血管網(wǎng)，便實(shí)施隨機(jī)活檢；同時(shí)內(nèi)鏡設(shè)備色彩與清晰度嚴(yán)重影響醫(yī)生對疾病的識別力，致其診斷率不高。亮藍(lán)光成像模式為藍(lán)光成像亮模式，識別萎縮特征性的色彩為茶褐色，推測其機(jī)制為亮藍(lán)光成像為短波長光，有效限制投射深度，色彩分辨率高，結(jié)合放大模式觀察可見腺體短縮、乳頭樣改變，此處靶向活檢可以提高胃黏膜萎縮的診斷率。

本研究對于各種模式下活檢組織變化進(jìn)行分級，與白光模式比較，亮藍(lán)光成像模式應(yīng)用于胃黏膜萎縮診斷以及藍(lán)光成像模式應(yīng)用于胃黏膜腸化診斷，可獲得更為全面的分級結(jié)論，同時(shí)我們的研究發(fā)現(xiàn)，2種觀察模式下取材組織變化分級中，以輕度分級例數(shù)居多，進(jìn)一步證實(shí)藍(lán)光成像內(nèi)鏡不同觀察模式下可較早識別黏膜組織學(xué)變化，有助于靶向活檢，減少漏診率。

綜上所述，藍(lán)光成像內(nèi)鏡在CG胃粘膜腸化生及萎縮的分級診斷應(yīng)用上有較好的臨床價(jià)值。但由于藍(lán)光成像內(nèi)鏡臨床應(yīng)用時(shí)間尚短，而本項(xiàng)研究為單中心完成，因此藍(lán)光成像內(nèi)鏡不同觀察模式下CG的胃黏膜萎縮、胃黏膜腸化是否存在其他顯著特征及確切機(jī)制，還需要多中心進(jìn)一步研究探討。