韓瑞辰，王建剛

1山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，山西 太原030000；2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，山西 太原030000

床旁超聲技術(shù)（POCUS）通常指的是一種簡(jiǎn)單、快速和目標(biāo)導(dǎo)向的超聲檢查［1］。POCUS已經(jīng)證明了幾乎所有床邊評(píng)估的實(shí)用性，包括心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肺、氣道，以及胃部，并且在指導(dǎo)有創(chuàng)性操作、診斷危重情況、識(shí)別解剖變異等方面發(fā)揮著重要作用［2］。最近，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注將圍術(shù)期超聲的應(yīng)用納入現(xiàn)代麻醉醫(yī)生的日常實(shí)踐中，除了超聲在指導(dǎo)血管穿刺和神經(jīng)阻滯中大量使用，它還作為傳統(tǒng)診斷工具的一種輔助手段，用于評(píng)估和監(jiān)測(cè)患者圍術(shù)期的情況，使患者更加安全地度過(guò)圍術(shù)期。本文將從心臟、氣道、肺部、胃部、眼部5個(gè)部分闡述床旁超聲在圍術(shù)期中評(píng)估與監(jiān)測(cè)中新的應(yīng)用進(jìn)展，為圍術(shù)期使用床旁超聲技術(shù)提供參考。

1 心臟超聲

心臟超聲是一種應(yīng)用超聲對(duì)心臟和鄰近結(jié)構(gòu)進(jìn)行顯影的技術(shù)，在圍術(shù)期中主要通過(guò)經(jīng)胸心臟超聲（TTE）或者經(jīng)食道心臟超聲（TEE）來(lái)識(shí)別具有臨床意義的病理學(xué)的特定超聲信號(hào)。麻醉醫(yī)生可以通過(guò)TTE快速、無(wú)創(chuàng)地對(duì)患者心室功能、瓣膜完整性和容量進(jìn)行基本評(píng)估，它有助于術(shù)前鑒別未診斷的收縮期雜音和評(píng)估血管活性藥物和容量復(fù)蘇等治療干預(yù)措施的反應(yīng)［3］。麻醉意外經(jīng)常發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期間，短期的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定會(huì)增加外科病人的術(shù)后死亡率。對(duì)于患有肺動(dòng)脈高壓的患者在麻醉誘導(dǎo)時(shí)，使用TTE可對(duì)右心室收縮功能和負(fù)荷狀況進(jìn)行一系列監(jiān)測(cè)，并可在肺動(dòng)脈導(dǎo)管和/或TEE尚不可用的情況下早期發(fā)現(xiàn)急性肺心病和即將發(fā)生的循環(huán)衰竭［4-5］。除了術(shù)前評(píng)估和麻醉誘導(dǎo)期間應(yīng)用外，TTE還可以幫助監(jiān)測(cè)麻醉不同階段的血流動(dòng)力學(xué)。有研究報(bào)道了1例TTE監(jiān)測(cè)在嚴(yán)重肥厚性心肌病患者中的應(yīng)用，通過(guò)TEE對(duì)該患者的心臟血流動(dòng)力學(xué)和形態(tài)學(xué)的監(jiān)測(cè)和評(píng)估使其更加安全，穩(wěn)定地度過(guò)圍術(shù)期［6］。有研究通過(guò)TTE更加準(zhǔn)確地對(duì)圍術(shù)期感染性休克的患者進(jìn)行液體復(fù)蘇，TTE的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)提高了復(fù)蘇效果并減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［7］。

但TTE在圍手術(shù)期的應(yīng)用也具有缺點(diǎn)，比如因機(jī)械通氣、傷口敷料、肥胖和患者的體位而無(wú)法獲得高質(zhì)量的圖像。TEE恰好能彌補(bǔ)這一缺陷，因?yàn)槭彻芪恢每拷呐K和大血管，避免肺部和肋骨成為成像的障礙，可以比TTE提供更清晰的圖像［8］。在心臟手術(shù)中，TEE可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血，還可以評(píng)估例如瓣膜置換手術(shù)與其他心臟外科修復(fù)手術(shù)的效果，并且近年來(lái)，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，擴(kuò)大了TEE在復(fù)雜心臟外科手術(shù)和導(dǎo)管心臟介入治療（如經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)）中的作用［9］。TEE還可用于監(jiān)測(cè)非心臟手術(shù)中患者的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，它的應(yīng)用范圍擴(kuò)展到包括嚴(yán)重心血管疾病患者，如低射血分?jǐn)?shù)、肥厚性心肌病、嚴(yán)重瓣膜病變或先天性心臟病。通過(guò)TEE監(jiān)測(cè)，麻醉醫(yī)生可以評(píng)估此類(lèi)危重患者的容量狀態(tài)、心室功能、瓣膜大體病理學(xué)特征和心包填塞，以及在術(shù)中密切監(jiān)測(cè)心輸出量變化、治療反應(yīng)和正在進(jìn)行的手術(shù)操作對(duì)心臟的影響。對(duì)于不明原因和意外的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可以使用TEE來(lái)幫助確定和排除心功能作用的因素［10］。有研究報(bào)道了1例應(yīng)用TEE指導(dǎo)成功復(fù)蘇術(shù)中發(fā)生心臟驟停冠心病患者［11］，TEE能夠幫助麻醉醫(yī)師快速診斷圍術(shù)期發(fā)生心臟驟停的原因，如心包填塞、肺栓塞、心肌梗死等，及時(shí)對(duì)因治療是改善此類(lèi)患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。但TEE作為一種半侵入性監(jiān)測(cè)，有導(dǎo)致罕見(jiàn)致命損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于食道疾病或者外科手術(shù)的性質(zhì)（如顱內(nèi)手術(shù)、胃腸內(nèi)窺鏡檢查、口面部外傷或手術(shù)）將限制了TEE的使用［12］。

2 氣道超聲

床旁超聲在氣道評(píng)估的主要用途是預(yù)測(cè)最佳氣管插管尺寸和插入深度，識(shí)別困難氣道并協(xié)助緊急環(huán)甲膜穿刺［13］。雖然氣道超聲不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管中的方法（聽(tīng)診及呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)），但是這可能是一個(gè)有用的輔助手段，尤其是對(duì)于心臟驟?；颊撸?4］。一項(xiàng)前瞻性雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了超聲和聽(tīng)診對(duì)氣管插管和支氣管插管的檢測(cè)，結(jié)果顯示超聲在敏感性和特異性方面優(yōu)于聽(tīng)診［15］。

在臨床實(shí)踐中，預(yù)測(cè)困難氣道最常用的是LEMON法、Mallampati評(píng)分、下頜活動(dòng)度和張口度等方法；而對(duì)于部分頸部無(wú)法活動(dòng)、無(wú)法聽(tīng)從命令或同時(shí)使用無(wú)創(chuàng)通氣的患者，這些評(píng)估方法在急診手術(shù)中的使用可能受到限制［16］。有研究發(fā)現(xiàn)Mallampati評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)困難氣道只有51%～53%的敏感度，而對(duì)于預(yù)測(cè)面罩通氣困難的敏感度只有17%。此外，在肥胖患者中，這些工具的診斷準(zhǔn)確性可能更差［17］。這使得研究人員開(kāi)始評(píng)估POCUS作為氣道評(píng)估的潛在工具的作用。有研究證明舌下超聲無(wú)法顯示舌骨是插管困難的預(yù)測(cè)因素，其敏感性和特異性分別為73%和97%［18］；一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)皮膚到甲狀腺舌骨膜的距離可預(yù)測(cè)插管困難，當(dāng)距離大于2.8 cm以識(shí)別困難插管［19］；另有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)超聲測(cè)量舌橫截面積大于18.7 cm2與舌體積＞82.1 cm3可預(yù)測(cè)困難氣道［20］。

聲門(mén)下區(qū)是上氣道直徑最小的區(qū)域。聲門(mén)下氣道直徑的測(cè)量可以確定合適尺寸的氣管導(dǎo)管，這一點(diǎn)對(duì)于兒科患者尤其重要，因?yàn)檫^(guò)大的導(dǎo)管可能導(dǎo)致危險(xiǎn)的氣道水腫，而過(guò)小的導(dǎo)管則會(huì)導(dǎo)致氣道漏氣。有研究顯示，超聲始終比傳統(tǒng)的基于年齡（即年齡/4+4）和基于長(zhǎng)度的公式更準(zhǔn)確，超聲顯示聲門(mén)下橫徑和氣管插管外徑之間有很好的相關(guān)性［21］。

3 肺部超聲

使用床旁肺超聲來(lái)評(píng)估肺部疾病并不是一項(xiàng)新技術(shù)，自20世紀(jì)90年代初以來(lái)一直被用于危重病醫(yī)學(xué)，隨后在急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到應(yīng)用，最近又被麻醉醫(yī)師應(yīng)用于圍手術(shù)期。肺超聲是一種有價(jià)值的、有效的、精確的目標(biāo)導(dǎo)向的診斷技術(shù)，用于實(shí)時(shí)評(píng)估呼吸系統(tǒng)疾病和體征。對(duì)于常見(jiàn)的肺部病變（如肺水腫、肺不張、氣胸和胸腔積液等），超聲診斷的準(zhǔn)確性甚至被認(rèn)為優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)體檢和常規(guī)胸部X線(xiàn)［22］。有研究對(duì)術(shù)前肺超聲評(píng)估先天性心臟病兒童常見(jiàn)的肺水腫與胸部X光片（CXR）進(jìn)行了對(duì)比分析［23］，結(jié)果顯示肺超聲檢測(cè)肺水腫和肺間質(zhì)水腫的敏感性和特異性遠(yuǎn)優(yōu)于CXR，這表明術(shù)前肺超聲評(píng)估肺水腫的適用性，特別是在沒(méi)有進(jìn)行CT檢查的情況下。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，肺部超聲檢查在確定是否存在胸腔積液、估計(jì)其體積、預(yù)測(cè)液體特性以及指導(dǎo)胸膜干預(yù)方面優(yōu)于CXR［24］。另外，肺部超聲還有助于判斷術(shù)中和術(shù)后發(fā)生低氧血癥的原因，如肺水腫、肺不張、氣胸等。有研究報(bào)道1例通過(guò)肺超聲快速診斷術(shù)中發(fā)生氣胸，并及時(shí)進(jìn)行胸腔引流處理，使患者轉(zhuǎn)危為安［25］。許多研究也評(píng)估了術(shù)后肺超聲的效用，王研等［26］發(fā)現(xiàn)可以通過(guò)超聲定量評(píng)估老年肺切除術(shù)后患者的血管外肺水水平早期識(shí)別危重患者，及時(shí)干預(yù)處理降低此類(lèi)患者的并發(fā)癥；Cantinotti等［27］直接比較了兒童和青少年心臟手術(shù)后的肺部超聲和CXR。與CXR相比，肺超聲在術(shù)后肺不張和胸腔積液的檢測(cè)和嚴(yán)重程度分級(jí)方面具有優(yōu)越性。最值得注意的是，與單純的CXR相比，使用肺超聲可以改善相關(guān)肺部疾病的診斷和處理，利用超聲引導(dǎo)肺復(fù)張術(shù)優(yōu)化肺功能。這種方法減少機(jī)械通氣時(shí)間，加快了患者的康復(fù)。

現(xiàn)階段，COVID-19已成為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，肺超聲在圍術(shù)期評(píng)估和管理COVID-19患者也發(fā)揮了重要作用。肺超聲目前已成為體外膜肺氧合酶/肺炎雙球菌危象的快速評(píng)估的重要診斷工具，用于追蹤疾病進(jìn)展，監(jiān)測(cè)肺復(fù)張運(yùn)動(dòng)，評(píng)估俯臥位的反應(yīng)，指導(dǎo)和管理體外膜氧合治療，以及做出與停止患者呼吸機(jī)支持相關(guān)的決策的工具［28］。

4 胃超聲

誤吸是一種罕見(jiàn)但嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥，占所有麻醉相關(guān)死亡的9%。胃內(nèi)容物是發(fā)生的誤吸的主要風(fēng)險(xiǎn)之一，因此制定了術(shù)前禁食指南。例如，ASA目前的指導(dǎo)方針建議，空腹至少禁食2 h，清淡餐或非人乳至少禁食6 h，飽餐后至少禁食8 h以上。然而，這些指南適用于正在接受擇期手術(shù)的健康患者，而不是患有影響胃排空或胃容量疾病的患者（包括妊娠、肥胖、糖尿病、反流、創(chuàng)傷或潛在胃腸道疾?。?，也不適用于急診手術(shù)或患有語(yǔ)言障礙、精神疾病的患者［29］。盡管如此，最近的一項(xiàng)研究表明，6.2%的遵循現(xiàn)行禁食指南的成人患者在進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)有飽腹感，2.9%的患者甚至出現(xiàn)了固體胃內(nèi)容物［30］；另一項(xiàng)研究報(bào)告了類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)，5%的擇期患者在目前推薦的禁食時(shí)間后有飽腹感［31］。因此，胃超聲作為一種診斷工具，在各種情況下可以幫助評(píng)估胃內(nèi)容物類(lèi)型和體積，從而評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)。飽胃通常被定義為含有固體胃內(nèi)容物或胃容量＞1.5 mL/kg。麻醉醫(yī)師可以通過(guò)使用以下數(shù)學(xué)模型可以從右側(cè)臥位的單個(gè)橫截面積計(jì)算高達(dá)500 mL的胃容量：胃容量（mL）=27.0+14.6×右側(cè)橫截面積-1.28×年齡［32］，但是對(duì)于接受過(guò)胃部手術(shù)（如胃部分切除術(shù)）的患者計(jì)算可能會(huì)非常不準(zhǔn)確。

另外胃超聲也被研究以提供胃管放置時(shí)的解剖學(xué)證實(shí)。Dias等［33］對(duì)157例新生兒ICU患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，比較了造影和超聲對(duì)胃管放置的評(píng)估。他們發(fā)現(xiàn)超聲波在檢測(cè)正確的位置時(shí)有98%的靈敏度。因此，圍手術(shù)期胃超聲可能有助于減少?lài)g(shù)期確認(rèn)胃管放置所需的不必要的造影。胃超聲是作為一種新興的工具，可以減少診斷的不確定性，并有助于權(quán)衡不同麻醉干預(yù)措施的風(fēng)險(xiǎn)效益比。

5 眼部超聲

床旁眼部超聲檢查可以識(shí)別異物、眼球破裂、視網(wǎng)膜脫離和顱內(nèi)壓升高（即測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑）［34］。有研究顯示，包圍視神經(jīng)的鞘與硬腦膜和含有腦脊液的蛛網(wǎng)膜下腔直接相連，并且由于視神經(jīng)鞘是可擴(kuò)張的，所以腦脊液壓力變化會(huì)直接影響視神經(jīng)鞘直徑，特別距離眼球約3 mm處。因此，超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）被認(rèn)為是早期檢測(cè)顱內(nèi)壓升高的有效方法［35］。顱內(nèi)壓升高是以占位性病變?yōu)楸憩F(xiàn)的神經(jīng)外科患者的常見(jiàn)問(wèn)題，顱內(nèi)壓升高的及時(shí)處理直接關(guān)系到患者的安全與預(yù)后。一項(xiàng)研究對(duì)26位擇期行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)的患者誘導(dǎo)前行眼部超聲檢查，發(fā)現(xiàn)65%的患者根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果診斷為顱內(nèi)壓升高，眼部超聲對(duì)ICP升高的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到了87.5%［36］。因此，對(duì)于通過(guò)超聲對(duì)顱內(nèi)腫瘤患者麻醉前頃刻評(píng)估顱內(nèi)壓水平則十分可靠與重要。

超聲獲得的ONSD在兒童人群中在不同的臨床情況下進(jìn)行了應(yīng)用，如急性腦積水、顱內(nèi)腫瘤和肝功能衰竭。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，通過(guò)超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑來(lái)比較不同容量羅哌卡因在骶管阻滯中對(duì)患兒顱內(nèi)壓的影響，結(jié)果顯示高容量的羅哌卡因（0.15%，1.5 mL/kg）較低容量（0.15%，1.0 mL/kg）對(duì)顱內(nèi)壓的增加更大，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)使用低容量也會(huì)使顱內(nèi)壓顯著增加［37］。因此對(duì)于已經(jīng)存在顱內(nèi)高壓的小兒患者圍術(shù)期監(jiān)測(cè)ONSD變化來(lái)評(píng)估顱內(nèi)壓顯得十分重要。腦水腫繼發(fā)的顱內(nèi)壓升高是急性肝衰竭發(fā)病率和死亡率的主要原因，肝衰竭患者往往具有凝血功能障礙，有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)存在風(fēng)險(xiǎn)，超聲測(cè)量ONSD評(píng)估和監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓是個(gè)更好的選擇。有研究報(bào)道了1例超聲測(cè)量ONSD在小兒肝移植的應(yīng)用，可以在圍術(shù)期動(dòng)態(tài)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓水平，從而盡早干預(yù)避免術(shù)中顱內(nèi)壓過(guò)高［38］。

有研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間的氣腹和頭低位會(huì)使行婦科腹腔鏡腫瘤切除術(shù)的患者顱內(nèi)壓升高，甚至誘發(fā)腦水腫［39］；另有研究探討了滲透療法對(duì)圍術(shù)期ICP升高患者ONSD的影響，通過(guò)在誘導(dǎo)期給予小劑量的甘露醇，可以改善患者的局部腦氧飽和度和減少視神經(jīng)鞘直徑的增加［40］。因此，對(duì)于這些長(zhǎng)時(shí)間特殊體位的腹腔鏡手術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)視神經(jīng)鞘直徑的變化是有意義的，它還可作為實(shí)施降顱內(nèi)壓干預(yù)手段的療效指標(biāo)。有研究指出，視神經(jīng)鞘直徑還可以作為重度顱腦損傷患者的預(yù)后指標(biāo)，與死亡率獨(dú)立相關(guān)［41］。雖然超聲ONSD測(cè)量簡(jiǎn)單易學(xué)，不繁瑣，但也有一定的局限性。比如臨床常見(jiàn)病變?nèi)缪劭裟[瘤、眼炎癥、結(jié)節(jié)病、Graves病及視神經(jīng)占位性病變等均為禁忌。盡管有這些限制，ONSD的測(cè)量已經(jīng)被確定為一種有效的床邊方式來(lái)預(yù)測(cè)顱內(nèi)壓的增加。

6 小結(jié)與展望

相較于其他影像學(xué)技術(shù)，床旁超聲憑借其簡(jiǎn)單、快速、實(shí)用、成本低、無(wú)輻射、可重復(fù)性好等巨大優(yōu)勢(shì)，在麻醉領(lǐng)域得到了快速的發(fā)展，應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣。除了在血管穿刺與神經(jīng)阻滯技術(shù)的大量使用，各項(xiàng)研究已經(jīng)證明了床旁超聲技術(shù)在圍術(shù)期評(píng)估和監(jiān)測(cè)心臟、肺，胃，氣道和眼部方面的潛力。床旁超聲技術(shù)不僅為臨床提供了全面的指導(dǎo)，同時(shí)也有利于在術(shù)前和麻醉過(guò)程中對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估與監(jiān)測(cè)，引導(dǎo)麻醉的精確實(shí)施，繼而提高了圍術(shù)期的安全性與可控性，也提高了麻醉質(zhì)量。它已成為麻醉醫(yī)師評(píng)估與監(jiān)測(cè)心肺狀況、評(píng)估飽胃與困難氣道，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，指導(dǎo)手術(shù)、處理緊急情況不可或缺的工具。然而，這一技術(shù)的實(shí)用性有賴(lài)于操作者的規(guī)范和準(zhǔn)確使用，對(duì)于超聲圖像的誤讀可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的評(píng)估與判斷，這正是我國(guó)麻醉醫(yī)師最為薄弱的環(huán)節(jié)。因此，將床旁超聲技術(shù)納入麻醉醫(yī)師的規(guī)范性培訓(xùn)中并形成一套統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)是很有必要的。相信在不久的將來(lái)，每一位麻醉醫(yī)師都能夠?qū)W會(huì)床旁超聲技術(shù)來(lái)解決實(shí)際問(wèn)題，以達(dá)到提高診斷效率與優(yōu)化圍術(shù)期管理的目的。床旁超聲技術(shù)在圍術(shù)期中的應(yīng)用也會(huì)擁有更加廣闊的前景，它將真正成為麻醉醫(yī)生的“第三只眼”。