張秀輝

（中國(guó)南方航空股份有限公司上海分公司，上海 201202）

1.引言

隨著近些年來民用航空的高速發(fā)展，民航事故或者不安全事件的人為因素也越來越受到重視。民航簽派人為因素作為影響民航安全的組成因素之一，近些年來有一些研究[1][2][3]提出了很好的理論支持。

本文對(duì)事故致因2-4模型分析，結(jié)合REASON模型原理，提出了民航簽派安全管理模型。通過對(duì)民航簽派的安全典型案例的應(yīng)用和分析，找出了不安全因素，提出了解決措施，為新技術(shù)下民航簽派安全管理的研究提供了新的思維方向。

2.事故致因2-4模型

事故致因理論從最初的事故頻發(fā)傾向理論發(fā)展到現(xiàn)在的現(xiàn)代事故致因理論，經(jīng)歷不同時(shí)期的分析和應(yīng)用，目前廣泛應(yīng)用的是現(xiàn)代事故致因理論。在現(xiàn)代事故致因理論中，主要有軌道較叉理論、動(dòng)態(tài)變化理論、綜合理論等，其中國(guó)內(nèi)外通用流行的事故致因理論比較常見。而事故致因理論中的綜合論是通過綜合分析事故發(fā)生的各種原因及事故現(xiàn)象得出來的理論，應(yīng)用分析中的模型為綜合理論模型。

國(guó)內(nèi)目前比較權(quán)威的事故致因理論模型就是事故致因2-4模型，它不僅可以用于事故原因分析，也可以用于事故預(yù)防對(duì)策設(shè)計(jì)。它認(rèn)為事故是發(fā)生在社會(huì)組織之內(nèi)，事故原因可以從組織內(nèi)部和外部來分析，而內(nèi)部原因主要存在于組織與個(gè)人兩個(gè)方面。組織方面上主要有安全文化、安全管理體系，個(gè)人方面主要有習(xí)慣性行為和一次性行為與物態(tài)。具體模型如圖1所示：

從以上模型，在安全管理中各層級(jí)要素及關(guān)系清晰明了，可以流程化地分析、梳理、找出癥結(jié)。從不安全事件的行為結(jié)果入手，逐級(jí)向上分析查找原因，短期來看，提升安全水平就是強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理，也就是確保與安全相關(guān)的人、環(huán)境和設(shè)備處于運(yùn)轉(zhuǎn)最佳的狀態(tài)。而長(zhǎng)期來看，從組織管理上入手，培養(yǎng)企業(yè)安全理念，形成安全文化，營(yíng)造安全氛圍，構(gòu)建良好的安全管理體系，再指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作。

3.Reason模型

Reason模型是曼徹斯特大學(xué)教授James Reason提出的人為因素研究的概念模型，該模型建立被廣泛地應(yīng)用于人機(jī)工程學(xué)、醫(yī)學(xué)、核工業(yè)、航空等領(lǐng)域，并成為國(guó)際民航組織常用對(duì)航空事故調(diào)查與分析的理論模型之一。該模型的核心點(diǎn)在于系統(tǒng)地看待問題，通過對(duì)不安全事件人的行為入手，逐層深入剖析，挖掘出的潛在組織因素。這樣從事件的現(xiàn)象或者結(jié)果來分析出系統(tǒng)、組織層面的問題，全面地拓展了管理工作的視野。

通過Reason模型理論圖形，可以看出它的內(nèi)在邏輯結(jié)構(gòu)不僅是一個(gè)反應(yīng)鏈，還存事件或者事故背后被穿透的組織缺陷集。不安全事件或者事故引發(fā)因素和組織層級(jí)的缺陷是長(zhǎng)期累積進(jìn)而逐漸演化而來。出現(xiàn)不安全事件或者事故，需要多個(gè)層次的組織缺陷表現(xiàn)在同一個(gè)不安全因子同時(shí)發(fā)生，不安全事件或者事故就會(huì)失阻斷屏障而發(fā)生。如圖2所示

圖1 事故致因2-4模型

圖2 Reason模型示意圖

4.民航簽派安全管理模型

雖然民航安全現(xiàn)在廣泛應(yīng)用SMS管理系統(tǒng)對(duì)不安全事件進(jìn)行分析和預(yù)防，但是REASON模型和事故致因2-4模型更能從宏觀和微觀上進(jìn)行統(tǒng)籌和管控，小到從不同層次的小事件大到被挽救的事故等一系列從業(yè)人員真實(shí)感受和報(bào)告中，找出原因，總結(jié)出關(guān)于組織缺陷的存在，制定預(yù)防對(duì)策。為此，結(jié)合EASON模型和事故致因2-4模型分析，可以建立一個(gè)新技術(shù)下民航簽派安全管理模型。當(dāng)發(fā)生簽派運(yùn)行不安全事件或者事故時(shí)，從不安全事件或者事故的現(xiàn)行失效直接原因入手，確定不安全行為的前提條件，也就是間接原因，簽派員的行為或者設(shè)備不安全行為的前提條件，也就是即主要不安全因素的分析；逐級(jí)深入分析到引起不安全事件或者事故的隱性失效根本原因和根源原因，即為航空公司運(yùn)控部門不安全的管理體系或者機(jī)制以及航空公司的安全文化。具體模型如圖3所示：

圖3 民航簽派安全管理分析模型

5.基于民航簽派安全管理模型的案例分析及應(yīng)用

案例描述：2019年4月某航班執(zhí)行深圳-虹橋，因航班臨時(shí)增加業(yè)載，簽派員更新飛行計(jì)劃時(shí)錯(cuò)誤選擇計(jì)劃航路，并在航班關(guān)艙后電話告知機(jī)組新的飛行計(jì)劃，新計(jì)劃變化內(nèi)容只涉及業(yè)載變化。而值班主任也只是進(jìn)行了口頭核實(shí)，未按照簽派工作流程使用《航路更改申請(qǐng)表》，對(duì)航路重要信息進(jìn)行核實(shí)，導(dǎo)致了機(jī)組EFB收到的飛行計(jì)劃航路與發(fā)送給空管的領(lǐng)航報(bào)航路不一致，后因機(jī)組在飛行中及時(shí)發(fā)現(xiàn)通過衛(wèi)星電話聯(lián)系簽派，及時(shí)更改并上傳了飛行計(jì)劃，保障了后續(xù)航班正常。該事件發(fā)生直接原因就是因?yàn)橹谱黠w行計(jì)劃時(shí)間緊急，簽派員個(gè)人疏忽導(dǎo)致第一次制作的飛行計(jì)劃有誤，后因及時(shí)更正才避免更大錯(cuò)誤的發(fā)生。

5.1 直接原因定位

簽派員在接班時(shí)已明確該航班使用的飛行航路，接班簽派員在后續(xù)更新飛行計(jì)劃時(shí)，違反公司手冊(cè)規(guī)定：當(dāng)業(yè)載發(fā)生變化需要重新更新飛行計(jì)劃時(shí)，未按程序核對(duì)更新飛行計(jì)劃。值班主任違反復(fù)核工作流程，未使用《航路更改申請(qǐng)表》對(duì)航路變更信息進(jìn)行有效核實(shí)。簽派員未認(rèn)真檢查按照要求核對(duì)飛行航路，直接使用飛行計(jì)劃系統(tǒng)默認(rèn)航路制作新的飛行計(jì)劃。值班主任也未按照規(guī)定程序進(jìn)行有效核實(shí)更新后飛行計(jì)劃。簽派員和值班主任未按照要求執(zhí)行規(guī)定的工作程序，使用了飛行計(jì)劃系統(tǒng)默認(rèn)航路的狀態(tài)制作飛行計(jì)劃，并通過EFB上傳了計(jì)劃，這一系列動(dòng)作在簽派安全管理模型圖上的不安全動(dòng)作和不安全物態(tài)，也就是不安全事件的直接原因。

5.2 間接原因的定位

簽派員在更新飛行計(jì)劃時(shí)未按規(guī)章操作，值班主任未按工作流程復(fù)核，飛行計(jì)劃系統(tǒng)默認(rèn)航路的設(shè)置，這些導(dǎo)致不安全事件發(fā)生的直接原因背后，暴露出了簽派員和值班主任安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)。簽派員對(duì)飛行計(jì)劃的重要工作風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)業(yè)務(wù)知識(shí)不扎實(shí)，對(duì)飛行計(jì)劃制作系統(tǒng)航路設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)掌握不強(qiáng)，重要工作程序風(fēng)險(xiǎn)管控流于形式。通過簽派安全管理模型找到隱性失效原因，定位了間接原因：簽派員和值班主任風(fēng)險(xiǎn)管控知識(shí)不足，工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，安全意識(shí)不強(qiáng)。

5.3 根本原因的分析

通過直接原因和間接原因的定位，依據(jù)簽派安全管理模型圖向上層進(jìn)一步分析挖掘。某航運(yùn)控系統(tǒng)簽派員更新飛行計(jì)劃導(dǎo)致這次不安全事件的發(fā)生，體現(xiàn)了部門內(nèi)對(duì)簽派員安全教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)不足，安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足，防控措施有漏洞，紀(jì)律作風(fēng)工作開展不夠嚴(yán)實(shí)，安全管理不到位。

5.4 根源原因的分析

對(duì)本案例的根本原因分析，體現(xiàn)了某航運(yùn)控系統(tǒng)管理體系不完善的根本原因就是思想認(rèn)識(shí)問題，而涉及人的思想問題，往往光靠培訓(xùn)和管控措施這些被動(dòng)行為是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還是要從企業(yè)安全文化入手，加強(qiáng)安全文化的建設(shè)和植入。企業(yè)的安全文化是讓員工化被動(dòng)為主動(dòng)防控不安全事件的核心動(dòng)力，它是影響員工的態(tài)度、行為、后果和表現(xiàn)。而構(gòu)建安全文化的關(guān)鍵要素就是組織層和技術(shù)支持都要高度參與到位。某航的運(yùn)控系統(tǒng)安全制度相對(duì)比較完善，安全責(zé)任與管理責(zé)任直接關(guān)聯(lián)，但是仍然沒有達(dá)到團(tuán)隊(duì)互相管理監(jiān)督階段。

5.5 預(yù)防措施

通過應(yīng)用事故致因2-4模型圖對(duì)某航運(yùn)控系統(tǒng)飛行計(jì)劃制作不安全事件的分析，可以提出相應(yīng)的預(yù)防措施。一是要加強(qiáng)安全培訓(xùn)和作風(fēng)管控，進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)安全管理理念。需要進(jìn)一步加強(qiáng)制度梳理和安全宣貫培訓(xùn)，加大從員工到管理層的逐級(jí)安全獎(jiǎng)懲制度建設(shè)，提高員工對(duì)安全文化要素的理解水平，為科學(xué)的安全管理體系構(gòu)建奠定基礎(chǔ)。二是完善安全管控流程，增強(qiáng)安全管理能力。部門要制定進(jìn)一步風(fēng)險(xiǎn)防控措施，加強(qiáng)監(jiān)督業(yè)務(wù)流程執(zhí)行到位情況，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、工作作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)和管控能力。三是加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和作風(fēng)考核，增強(qiáng)簽派員安全意識(shí)。根據(jù)此間接原因的定位，可以制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃、安全培訓(xùn)和管控措施，改善知識(shí)、意識(shí)和心理三項(xiàng)行為，對(duì)不安全事件進(jìn)行預(yù)防。

6.結(jié)語

本文通過闡述分析事故2-4模型和REASON模型，提出了簽派安全管理模型，通過對(duì)簽派不安全事件的分析和應(yīng)用，找出了原因和不安全因素，提出了具體的防控措施，對(duì)新技術(shù)下民航簽派不安全因素的宏觀把控和微觀實(shí)施提供了新的理論研究方向。