種澤龍

【摘要】病毒性視網(wǎng)膜炎是一類導(dǎo)致視力下降或致盲的嚴(yán)重眼病，可由單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、其他少見病毒或多病毒感染引起，導(dǎo)致眼前節(jié)和后節(jié)的受累。就病毒性視網(wǎng)膜炎的臨床分型及治療方面的前沿進展進行綜述。

【關(guān)鍵詞】視網(wǎng)膜炎;病毒;診斷;治療

【中圖分類號】R774.1+1 ??【文獻標(biāo)識碼】A?? 【文章編號】2026-5328（2021）11--03

1.引言

病毒性視網(wǎng)膜炎是一類導(dǎo)致視力下降或致盲的嚴(yán)重眼病，可由單純皰疹病毒 （Human herpesvirus ，HSV）、水痘帶狀皰疹病毒（Varicella zoster virus，VZV）、巨細(xì)胞病毒（Cytomegalovirus ，CMV）、風(fēng)疹病毒、其他少見病毒、多病毒感染引起，導(dǎo)致眼前節(jié)和后節(jié)受累，給患者眼組織和視功能帶來極大危害，近年來越來越引起重視?，F(xiàn)將病毒性視網(wǎng)膜炎臨床分型及治療方面的前沿進展進行綜述。

2.病毒性視網(wǎng)膜炎的臨床分型及其對策

2.1單純皰疹病毒感染

Cruz等報道了一個 46 歲男患者，既往體健，主訴持續(xù)頭痛和左眼視力下降5 天，應(yīng)用頭孢曲松、甲潑尼龍和阿昔洛韋治療疑似伴血管炎的腦炎，在玻璃體液和房水中鑒定出單純皰疹病毒-1 （Human herpesvirus 1，HSV-1），維持阿昔洛韋治療，并給予玻璃體內(nèi)注射膦甲酸兩次，癥狀沒有明顯改善，Cruz認(rèn)為HSV 通常是一種良性感染，極少數(shù)情況下對視束產(chǎn)生災(zāi)難性的影響。Ye等報道了一名 43 歲免疫功能正常的男患者在全身類固醇治療 3 天后出現(xiàn)單純皰疹腦炎，因突然眼痛和視力迅速下降，被診斷為與暴發(fā)性雙側(cè)ARN相關(guān)的繼發(fā)性單純皰疹腦炎，玻璃體液聚合酶鏈反應(yīng) （polymerase chain reaction，PCR） 證實HSV-1感染，患者接受靜脈注射阿昔洛韋（每 8 小時 500 mg）治療 21 天，靜脈注射甲基強的松龍 （500 mg/天）持續(xù) 5 天，然后逐漸減量為強的松。Ames等報道了一例34周齡雙眼先天性單皰病毒性視網(wǎng)膜炎的新生兒，沒有活動性玻璃體炎和視網(wǎng)膜炎，僅在黃斑區(qū)上方和周邊部有色素性瘢痕，血液和皮膚PCR檢測單純皰疹病毒-2（Human herpesvirus 2，HSV-2）陽性，腦脊液PCR也顯示HSV-2陽性，接受了每8小時靜脈注射阿昔洛韋20mg/kg/d治療，病情穩(wěn)定改為口服抗病毒藥至7月齡時PCR檢測HSV-2陰性。Manandhar報道了6例患者（4例女性，2例男性）均表現(xiàn)為突然視力下降，均有邊緣不規(guī)則的局灶性視網(wǎng)膜炎（乳頭旁、黃斑或主要血管弓之一），經(jīng)一個療程的口服阿昔洛韋（一個患者額外行玻璃體腔注射阿昔洛韋）和口服潑尼松龍后，所有患者均康復(fù)，表明對于邊緣不規(guī)則的局灶性視網(wǎng)膜炎，應(yīng)考慮病毒性病因，臨床特征足夠典型時無需 PCR 檢測即可幫助診斷。

2.2水痘帶狀皰疹病毒感染

Tizazu等報道了一名 53 歲免疫功能低下的女性出現(xiàn)急性左眼失明和下肢輕癱，懷疑是由視神經(jīng)脊髓炎 （Optic neuromyelitis，NMO） 引起，在 NMO 治療期間出現(xiàn)了右眼失明和進行性多發(fā)性顱神經(jīng)病變，沒有出現(xiàn)皮疹，腦脊液PCR 顯示VZV陽性。

Quan等報告了一例罕見的70 歲免疫功能正常的白人VZV腦炎病例，最初因垂直復(fù)視和飛蚊癥就診，曾有胸部皮疹，隨后出現(xiàn)頭痛和小腦性共濟失調(diào)，右眼部分動眼神經(jīng)麻痹，雙側(cè)視盤水腫和視網(wǎng)膜炎符合雙眼ARN，房水和腦脊液PCR證實活動性VZV感染，行全身和玻璃體內(nèi)抗病毒治療至視網(wǎng)膜炎消退，口服伐昔洛韋維持劑量。

Ali等報道了一名 63 歲免疫功能正常的白人男性，鈍器外傷后出現(xiàn)左眼角膜擦傷導(dǎo)致視力下降，隨訪期間視力逐漸惡化，其就診前三個月接種了帶狀皰疹疫苗 （Zostavax），就診前 1 個月面部出現(xiàn)水痘皮疹，檢查發(fā)現(xiàn)左眼眼底有ARN伴白色衛(wèi)星狀病變，前房水PCR證實VZV診斷，Ali等認(rèn)為帶狀皰疹疫苗接種后VZV再激活可能使免疫功能正常和免疫功能低下的個體易患眼部帶狀皰疹，導(dǎo)致ARN。

Weinlander等報告了一名 62 歲男子和一名 64 歲男子均患單側(cè)ARN，曾在出現(xiàn)眼部癥狀前 16 個月和 7 個月接種帶狀皰疹疫苗，房水PCR證實兩名患者VZV陽性，他們對口服抗病毒藥及局部和/或口服類固醇都有良好反應(yīng)，Weinlander等認(rèn)為單打疫苗并不是預(yù)防VZV相關(guān)ARN的絕對保護，而疫苗接種可能會降低ARN嚴(yán)重程度。

Takayama等報道了一名既往有眼結(jié)節(jié)病史的75 歲男性，左眼表現(xiàn)為眼部結(jié)節(jié)病，右眼沒有炎癥，第 14 天左眼的眼內(nèi)炎癥經(jīng)局部皮質(zhì)類固醇治療消退，但右眼發(fā)現(xiàn)了炎癥細(xì)胞，懷疑眼結(jié)節(jié)病復(fù)發(fā)，開始全身性皮質(zhì)類固醇治療，第 21 天炎癥惡化，右眼出現(xiàn)擴展的黃白色周邊視網(wǎng)膜病變提示 ARN，行PCR檢測到VZV DNA，表明在老年葡萄膜炎免疫抑制治療反應(yīng)不佳的情況下，應(yīng)考慮包括 ARN在內(nèi)的感染，需立即行 PCR 檢測進行病原體篩查。

2.3 巨細(xì)胞病毒感染

Z?llner等報道了16 年期間患有急性白血病的兒童和青少年行同種異體造血干細(xì)胞移植后患巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎 （Cytomegalovirus retinitis ， CMVR）的病例進行回顧性分析，其隊列中 CMVR 的總體發(fā)生率和白血病患者中分別為 1% （4/338） 和 14.2% （3/21），其認(rèn)為移植后持續(xù)的免疫抑制可能會觸發(fā) CMVR。

Cho等報道了一例人類免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency virus，HIV）陰性的71 歲男性，為多發(fā)性骨髓瘤干細(xì)胞移植后的患者，因CMVR導(dǎo)致嚴(yán)重缺血引起新生血管性青光眼，其在干細(xì)胞移植后每月輸注達雷妥尤單抗治療多發(fā)性骨髓瘤，表現(xiàn)為彌漫性閉塞性血管炎，Cho等認(rèn)為HIV陰性患者的CMVR變得越來越多，可能與全身免疫抑制治療有關(guān)。Turner等報道了四名患有更昔洛韋耐藥 CMVR的實體器官移植患者中使用了萊特莫韋進行搶救治療，所有患者在沒有已知不良藥物事件的情況下臨床癥狀改善，但三名患者未能維持病毒學(xué)抑制，其中兩名患者治療期間對萊特莫韋產(chǎn)生基因型證實的耐藥性。

López-Herrero等報道了一名患有硬皮病、混合性結(jié)締組織病和間質(zhì)性肺病的 52 歲女性，在接受強的松、霉酚酸酯和羥氯喹治療期間出現(xiàn)慢性CMV壞死性視網(wǎng)膜炎，行玻璃體切除術(shù)后兩個月進行性惡化，確診后靜脈內(nèi)和玻璃體內(nèi)注射更昔洛韋，最終出現(xiàn)嚴(yán)重的黃斑萎縮，達到指數(shù)視力，表明慢性CMV壞死性視網(wǎng)膜炎可出現(xiàn)在因其他原因?qū)е虏糠置庖吖δ苷系K的非 HIV 患者，其特征是緩慢進展的顆粒狀視網(wǎng)膜炎伴閉塞性血管炎。Khochtali等報道了一名 33 歲的Vogt-Koyanagi-Harada 女患者給予潑尼松龍（1 mg/kg/d）和硫唑嘌呤（2.5 mg/kg/d），患者自己誤服了過高劑量（4 mg/kg/d）的潑尼松龍 14 天，出現(xiàn)了經(jīng)PCR證實的雙側(cè)CMVR，右眼有廣泛的閉塞性動脈炎，暫時停止全身免疫抑制治療，使用全身和玻璃體內(nèi)更昔洛韋成功控制了CMVR。

Tang等[報道了一名 27 歲的HIV感染男性在接受35天抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后出現(xiàn)霜支血管炎，左眼房水的 CMV DNA 檢測陽性，診斷為繼發(fā)于 CMV 感染相關(guān)的暴露性免疫重建炎癥綜合征 （IRIS） ，房水中白細(xì)胞介素-6 和白細(xì)胞介素-8 水平的升高反映了眼內(nèi)炎癥的程度，表明霜支血管炎可能是 CMV 相關(guān)暴露性免疫重建炎癥綜合征的標(biāo)志，根據(jù) CMV DNA 載量和房水免疫學(xué)特征的變化，可以單獨使用抗 CMV 藥物或與類固醇聯(lián)合治療。Wons等研究發(fā)現(xiàn)HIV 患者如果不進行治療，會導(dǎo)致由 CD4 陽性 T 淋巴細(xì)胞耗竭引起的進行性免疫缺陷，可導(dǎo)致系統(tǒng)性機會性感染的脆弱性，非感染性 HIV 視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)為棉絮狀斑點，免疫系統(tǒng)恢復(fù)后1/3受 CMV 影響的眼可能會出現(xiàn)免疫恢復(fù)性葡萄膜炎，Wons認(rèn)為靶向抗病毒治療和二次復(fù)發(fā)的預(yù)防可在免疫恢復(fù)之前預(yù)防視網(wǎng)膜炎及視力喪失。

Zuluaga Gómez等報道了一個足月出生的女嬰患嚴(yán)重宮內(nèi)發(fā)育遲緩，其母親為 HIV 陰性，該患兒有雙眼后極部、周圍視網(wǎng)膜壞死區(qū)域相關(guān)的視網(wǎng)膜內(nèi)出血，推測為CMV引起的ARN，其應(yīng)用纈更昔洛韋治療反應(yīng)良好。Seo等報道了一例原發(fā)性免疫缺陷兒童，應(yīng)用過繼T 細(xì)胞治療移植后耐藥性CMVR，是一種可以選擇的治療手段。

可見CMVR多出現(xiàn)在白血病、干細(xì)胞移植或器官移植的患者、應(yīng)用免疫抑制劑治療、HIV感染，以及免疫缺陷的患者，治療時應(yīng)注意患者的免疫功能。

2.4風(fēng)疹病毒感染

Kiziltoprak等報告一例15 歲與風(fēng)疹病毒視網(wǎng)膜病變 （RR）合并脈絡(luò)膜新生血管 （CNV） 女患者，主訴左眼視力下降，既往1 歲起聽力下降和動脈導(dǎo)管未閉，最佳矯正視力右眼為 1.0，左眼為 0.05，雙眼典型的視網(wǎng)膜椒鹽樣表現(xiàn)，左眼視網(wǎng)膜下白色病變和黃斑出血，給予左眼玻璃體腔注射阿柏西普治療CNV。表明風(fēng)疹病毒可引起雙眼視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變，視力不受影響的眼也可存在眼底特征性改變。

2.5其他少見病毒感染

Dávila等報告三名女患者經(jīng)歷了基孔肯雅熱（CHIKV）癥狀數(shù)周后出現(xiàn)視力下降，所有患者均有單側(cè)視神經(jīng)水腫和黃斑部滲出物，沒有給予藥物治療，在 2 個月的隨訪中，所有患者 Snellen 視力至少恢復(fù)3行，并且視網(wǎng)膜下液和視盤水腫消退。Belenje等報告了一名患有登革出血熱和顱內(nèi)出血的嬰兒，因血小板減少癥導(dǎo)致 Terson 綜合征，同時發(fā)生雙眼玻璃體和內(nèi)界下膜出血，還可能由于病毒對視網(wǎng)膜的直接作用而導(dǎo)致典型的病毒性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，行玻璃體手術(shù)后療效滿意。Rearigh等報道了一個年輕且健康的患者出現(xiàn)葡萄膜腦膜炎的神經(jīng)侵襲性西尼羅河病毒（West Nile Virus， WNV）病例，WNV是一種通過蚊子傳播的 RNA 黃病毒，臨床表現(xiàn)從簡單的癥狀（包括發(fā)燒、頭痛和肌痛）到以腦膜腦炎、弛緩性麻痹和其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為特征的神經(jīng)侵襲性疾病，多發(fā)生在老年人和免疫功能低下的個體中，并且通常在病程后期才發(fā)現(xiàn)眼部受累。Sundar等報道了兩名發(fā)熱后視網(wǎng)膜炎 （Retinitis after fever， PFR） 患者，其特征是后極部多處棉絮狀病變，多在病毒和細(xì)菌感染后發(fā)現(xiàn)。Kawali等研究了2009年至2017年 119 名患者的 205 只眼，發(fā)病高峰是11 月至 3 月，發(fā)熱的診斷不明確，基孔肯雅熱 IgM、登革熱 IgM 和 Weil-Felix 試驗陽性的比例分別為 22.22%、15.38% 和 39.75%，Kawali等建議使用一個術(shù)語“流行性視網(wǎng)膜炎”表明其季節(jié)性變化，并將其與其他散發(fā)形式的視網(wǎng)膜炎區(qū)分開來，該病具有明顯的表現(xiàn)，但其在 3-4 個月內(nèi)消退且總體治療結(jié)果令人滿意。Mahendradas等報道PFR是一種由細(xì)菌或病毒引起的傳染性或非傳染性葡萄膜炎，主要見于熱帶國家，全身癥狀如關(guān)節(jié)痛、皮疹在發(fā)熱期很常見，血清學(xué)調(diào)查、PCR及流行病學(xué)調(diào)查有助于識別病原體，病毒性PFR有基孔肯雅熱、登革熱、西尼羅河病毒和寨卡病毒等病因，沒有特殊治療方法，可應(yīng)用類固醇治療。

Soni等報告了兩例嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒-2（SARS-CoV2）感染康復(fù)的患者發(fā)生ARN的情況，一例 5 歲兒童，患有廣泛的外周壞死性視網(wǎng)膜炎，另一例 為 61 歲男性，雙側(cè)裂孔源性視網(wǎng)膜脫離伴視神經(jīng)萎縮，兩名患者玻璃體液 PCR 顯示HSV陽性。Hosseini等報告了一名 37 歲的男患者，有SARS-CoV-2康復(fù)病史，雙眼嚴(yán)重視力下降至指數(shù) 1 周，表現(xiàn)為雙眼視網(wǎng)膜炎和全葡萄膜炎，用皮質(zhì)類固醇治療滿意，Hosseini等建議在新冠病毒大流行期間新發(fā)葡萄膜炎和/或視網(wǎng)膜炎的患者中對 COVID-19 進行眼內(nèi)液取樣評估。Liu等報道了一名患有新型冠狀病毒感染的老年女性，左眼視力為NLP，眼壓51 mmHg，左眼的角膜內(nèi)皮可見羊脂狀KP，左眼視網(wǎng)膜動脈嚴(yán)重缺血，視網(wǎng)膜呈灰白色，閃光視覺誘發(fā)電位檢查顯示左眼P2 波幅與右眼相比適度降低，兩周后患者淚液樣本行COVID-19核酸檢測仍呈陽性。這些患者的ARN視網(wǎng)膜炎和或全葡萄膜炎僅與HSV有關(guān)還是與HSV和SARS-CoV2共同作用有關(guān)尚需進一步證實。

Van等報道了一名前往巴厘島的 45 歲澳大利亞旅行者感染日本腦炎病毒，該病毒是一種蚊媒黃病毒，在整個亞洲流行，大多數(shù)人類乙腦感染是無癥狀的或引起輕微的、非特異性發(fā)熱性疾病，較少出現(xiàn)眼部表現(xiàn)，其脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎與其他黃病毒（包括西尼羅河病毒）合并感染有關(guān)，表明臨床懷疑乙腦時進行詳細(xì)眼部檢查的重要性。

Chou等報道了一名患白血病的 10 歲男孩因左眼視力下降就診，眼底檢查顯示視盤腫脹、視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜滲出和出血，PCR檢測Epstein-Barr 病毒（EBV）陽性，但CMV、HSV和VZV檢測陰性，行全身阿昔洛韋和玻璃體內(nèi)注射更昔洛韋治療，預(yù)后不佳。Chan等報道了一例 83 歲免疫功能正常的 Epstein-Barr 病毒感染的單側(cè)ARN女患者，開始口服伐昔洛韋，一周后炎癥惡化行玻璃體切除術(shù)，玻璃體液PCR僅顯示 EBV 陽性，其他自身免疫性、感染性和血液學(xué)檢查均為陰性，Chan等認(rèn)為Epstein-Barr 病毒相關(guān)ARN 的特征似乎是所有周邊四個象限和后極部暴發(fā)性視網(wǎng)膜炎（嚴(yán)重的融合性壞死性視網(wǎng)膜炎和閉塞性血管炎），基于阿昔洛韋的全身治療后視力不佳，輔助玻璃體內(nèi)注射膦甲酸鈉、全身性類固醇和早期玻璃體切除術(shù)的益處均值得進一步研究。

Wang等報道了一名患者在與患病動物直接接觸后出現(xiàn)病毒性腦炎和肺部感染并發(fā)雙側(cè)ARN，腦脊液和玻璃體液同時檢測到偽狂犬病病毒 （PRV），靜注阿昔洛韋和地塞米松改善腦炎癥狀，玻璃體切除術(shù)加硅油填充治療視網(wǎng)膜脫離，提示偽狂犬病病毒可感染人類。

?zdemir等報道了一名 41 歲男性， 右眼視力突然下降7 天，表現(xiàn)為彌漫性出血性視網(wǎng)膜血管炎伴全葡萄膜炎，診斷為 ARN 并伴有視網(wǎng)膜中央血管阻塞，進行了前房穿刺術(shù)和玻璃體內(nèi)更昔洛韋注射，靜脈注射更昔洛韋，房水PCR證實人腺病毒（Human Adenovirus， HAdV）DNA 為病原體，抗病毒治療后 5 天加用口服潑尼松龍治療，靜脈更昔洛韋治療10天，繼而口服纈更昔洛韋6個月，隨訪期間未發(fā)生復(fù)發(fā)或視網(wǎng)膜脫離，?zdemir認(rèn)為已知導(dǎo)致急性眼球外部感染的 HAdV 也可能導(dǎo)致眼內(nèi)炎癥如ARN。

可見除了HSV、VZV、CMV、風(fēng)疹病毒這些常見的病毒能引起病毒性視網(wǎng)膜炎之外，還有很多病毒均可導(dǎo)致ARN樣視網(wǎng)膜病變，有待進一步地研究挖掘。

2.6多病毒感染

Thitiwichienlert等報道了免疫正?；颊呖砂l(fā)生CMV和HSV相關(guān)的神經(jīng)視網(wǎng)膜炎。Cheraqpour等報告了一例多發(fā)性硬化患者，右眼有細(xì)微的彌漫性KP、前房和玻璃體有炎性細(xì)胞、眼壓26 mmHg、視盤模糊伴出血斑、閉塞性血管炎和周邊視網(wǎng)膜融合性壞死灶，玻璃體液PCR 檢測到HSV（I 型和 II 型）以及VZV 共同感染。Moharana等報道了1例HIV感染男患者，玻璃體液PCR顯示CMV和VZV陽性，表現(xiàn)為進行性外層視網(wǎng)膜壞死，每周玻璃體內(nèi)注射更昔洛韋（2 mg/0.05 ml），每周5次更昔洛韋玻璃體腔注射（2 mg/0.05 ml），繼而口服伐昔洛韋（1g，每日三次），隨訪三個月視網(wǎng)膜炎消退，遺留大面積視網(wǎng)膜萎縮灶。因此多病毒感染時應(yīng)選擇各自對應(yīng)的抗病毒藥物進行組合治療。

3.小結(jié)與展望

綜上所述，引起病毒性視網(wǎng)膜炎的病原體數(shù)量非常多，相應(yīng)地分為多種類型，治療方面必須針對病毒類型進行精準(zhǔn)的靶向治療，才能達到良好的治療效果。病毒性視網(wǎng)膜炎未來的治療趨勢是根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)合實驗室檢測技術(shù)包括PCR和眼內(nèi)液宏基因組檢測等方法綜合判斷，精準(zhǔn)施治，以實現(xiàn)個性化治療的目的。

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