孫許林　郭琪　李浩然　劉杰　宮國

【摘要】目的：探討穿刺聯(lián)合階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)治療高血壓腦出血致腦疝患者的體會。方法：選取我院治療的36例高血壓腦出血致腦疝患者，隨機分為兩組，每組各18例。參照組給予常規(guī)手術(shù)治療，研究組給予穿刺聯(lián)合階梯式顱內(nèi)減壓技術(shù)治療。探討此手術(shù)方式對患者預后及術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率的影響。結(jié)果：經(jīng)治療觀察組患者預后評分高于對照組患者，術(shù)中腦膨出的發(fā)生率明顯低于對照組，P<0.05。結(jié)論：對高血壓腦出血致腦疝患者采用穿刺聯(lián)合階梯式顱內(nèi)減壓技術(shù)治療，改善患者預后。

【關(guān)鍵詞】穿刺聯(lián)合階梯式顱內(nèi)減壓技術(shù);高血壓腦出血;腦疝

【中圖分類號】R722.15+1 ??【文獻標識碼】A?? 【文章編號】2026-5328（2021）11--01

高血壓腦出血導致腦疝是由于出血的不斷增加，顱內(nèi)壓急劇增高，使腦組織向顱內(nèi)壓低的部位移動，出現(xiàn)腦疝，腦干功能急性障礙，導致患者昏迷甚至死亡，故需急癥開顱清除血腫去骨瓣減壓手術(shù)，但術(shù)中快速減壓后急性腦膨出是神經(jīng)外科的難題之一，其病情兇險、治療效果差、死亡率和致殘率極高。有文獻統(tǒng)計，患者的死亡率可達40-70%。本次探討穿刺聯(lián)合階梯式顱內(nèi)減壓技術(shù)在治療高血壓腦出血致腦疝患者的體會，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

一般資料

選取2020年5月-2021年5月在我院治療的36例高血壓腦出血致腦疝患者，隨機分為兩組，每組各18例。參照組男9例，女9例，患者年31～70歲，平均年齡（50.23±0.65）歲;研究組男10例，女8例，患者年齡33～68歲，平均年齡（50.30±0.41）歲。兩組在一般資料比較中，結(jié)果均無統(tǒng)計學差異，P>0.05，具有可比性。經(jīng)頭部CT證實，其中基底節(jié)區(qū)出血23例，丘腦出血6例，腦皮層出血5例，小腦出血2例。出血量按多田公式計算均大于50 ml。入院時GCS評分5～8分者25例，<5分者11例。術(shù)前單側(cè)瞳孔散大28例，單側(cè)瞳孔縮小2例，雙側(cè)瞳孔散大6例。

入組標準：（1）高血壓腦出血，CT示血腫位于大腦半球或小腦半球（2）一側(cè)瞳孔或雙側(cè)瞳孔散大（3）GCS評分≤8分。

1.1方法

對照組給予常規(guī)治療，研究組給予穿刺聯(lián)合階梯式顱內(nèi)減壓技術(shù)治療。

研究組給予穿刺聯(lián)合階梯式顱內(nèi)減壓手術(shù)治療。為了更短的時間內(nèi)減輕腦疝損傷，利用術(shù)前準備時間，給予局麻下手術(shù)，此步操作時間短，手術(shù)過程中出血量少，對患者的損傷小，治療安全性更高。

具體內(nèi)容如下：

第一步，入室后，依照CT標記血腫體表穿刺位置，局麻下，鋼錐錐顱，有突破感后，植入腦室引流管至血腫腔內(nèi)，5ml注射器抽吸，清除部分血腫，并觀察血腫性狀，有無新鮮出血，并記錄抽吸血量，即可觀察散大瞳孔的變化。抽吸后隨即拔除穿刺管，縫合穿刺點。第二步，全麻成功后給予常規(guī)開顱，去除骨瓣及蝶骨嵴前1/3的骨質(zhì)和顳底骨質(zhì)，邊緣平中顱窩底，骨窗約在14cm×16cm大小，同時靜脈注射20%甘露醇250ml，靜脈推注呋塞米40mg，硬膜張力下降后，選擇側(cè)裂處弧形剪開硬腦膜，放射狀剪開部分硬腦膜，每個切口長度0.5-1cm，額下回近側(cè)裂處植入腦實質(zhì)型顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭記錄顱內(nèi)壓變化。第三步，待顱內(nèi)壓降低后，放射狀剪開剩余硬腦膜，顯微鏡下分離側(cè)裂清除血腫和失活腦組織。第四步，顱內(nèi)壓控制不滿意時，逐步切除顳葉和（或）額葉非功能區(qū)腦組織至顱內(nèi)壓<20mmHg后減張縫合硬腦膜。并在側(cè)裂處置硬膜下引流管至顱底，去除骨瓣，常規(guī)關(guān)顱。

1.3觀察指標

（1）觀察研究組局麻穿刺抽吸部分血腫即可的瞳孔變化;（2）對比兩組并發(fā)癥的發(fā)生率：術(shù)中急性腦膨出、遲發(fā)血腫的發(fā)生率;（3）采用格拉斯哥預后評分（GOS）評估預后。

1.4統(tǒng)計學方法

所有結(jié)果的統(tǒng)計學分析使用SPSS 22.0軟件進行，使用均數(shù)±標準差（（）表示符合正態(tài)分布的計量資料，使用獨立樣本t檢驗進行組間比較;使用中位數(shù)（最小值-最大值）表示偏態(tài)分布的計量資料，使用秩和檢驗進行組間比較;使用重復測量方差分析進行多組間、多個時間點的計量資料比較;設(shè)定當P<0.05時，認為有統(tǒng)計學差異。

2結(jié)果

研究組統(tǒng)計從患者入室到穿刺抽吸部分血腫所需時間為6-12分，平均為9.4±0.3分鐘，兩組患者從入室到開顱顯露血腫為42-62分鐘，平均為54.36±0.5，節(jié)省的時間平均為42.7±0.6分鐘。局麻穿刺抽吸血腫即可觀察散大的瞳孔是否回縮，18例中患者中有13例瞳孔回縮，比例為72.22%，有5例瞳孔未回縮（27.78%）。

術(shù)后6月，對兩組患者進行隨訪，統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析。研究組良好預后12例，良好預后率為66.67%，對照組良好預后6例，良好預后率為33.33%，階梯減壓組的好轉(zhuǎn)率明顯高于傳統(tǒng)減壓組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

術(shù)中腦膨出的發(fā)生率：對照組為8例（44.44%），研究組為1例（5.56%）;研究組術(shù)中腦膨出發(fā)生率低于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。而遲發(fā)性血腫的發(fā)生率：對照組為3例（16.67%），研究組為1例（5.56%），4例患者均為口服阿司匹林患者，量小，無占位效應，均未再手術(shù)治療。P>0.05，無統(tǒng)計學意義。

3討論

高血壓腦出血導致腦疝患者是神經(jīng)外科的急重癥之一。腦疝導致顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)障礙，腦干及其鄰近的重要的神經(jīng)、血管受壓，表現(xiàn)出相應的特異癥狀，嚴重威脅患者生命。手術(shù)治療目的是及時清除血腫，盡早減輕周圍腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，降低致殘率、致死率。傳統(tǒng)的開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，取下骨瓣，剪開硬腦膜時，高顱壓狀態(tài)突然釋放使骨窗部位腦組織的順應性增大，局部的壓力梯度突然降低，導致出血點再次出血，血腫擴大，腦組織進一步疝出骨窗，造成皮層腦組織嵌頓，缺血;腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦、Wills環(huán)等受到二次損傷，側(cè)裂靜脈及Labbe靜脈受壓，影響靜脈回流，加重腦組織膨出。

綜上所述，穿刺聯(lián)合階梯式顱內(nèi)減壓技術(shù)治療高血壓腦出血致腦疝患者，優(yōu)化流程，局麻穿刺引流部分血腫，減少腦疝時間，利于改善患者預后，臨床效果明顯，值得進一步推廣。

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