車翀

楊文英

楊文英

主任醫(yī)師，教授，博士生及博士后導(dǎo)師，中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病中心主任，大內(nèi)科教研室主任，倫理委員會副主任委員。曾任中日友好醫(yī)院大內(nèi)科主任、學(xué)術(shù)委員會主任。曾任中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會主任委員、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會榮譽(yù)主任委員。亞洲糖尿病學(xué)會（AASD）副主席，中央保健會診專家。

擅長治療內(nèi)分泌疑難病包括垂體病、甲狀腺病、糖尿病、肥胖病等。在糖尿病領(lǐng)域有較深的造詣。主要從事糖尿病、代謝綜合征等疾病的發(fā)病狀況及發(fā)病因素的研究，同時專注脂毒性對糖尿病發(fā)病機(jī)制影響的基礎(chǔ)研究。

〇 2020，糖尿病新指南發(fā)布

2020年11月25～27日，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十四次全國學(xué)術(shù)會議（CDS）在江蘇省蘇州市以線上線下相結(jié)合的形式火熱召開，會議期間，最引人注目的無疑是《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》的發(fā)布。中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病中心楊文英主任告訴我們，更新版的指南結(jié)合了最新的國際糖尿病管理指南和臨床證據(jù)，為我國2型糖尿病的診斷、治療，甚至科研都提供了新的指導(dǎo)方法和思路。

那么更新版的指南具體有哪些新變化？哪些指標(biāo)被納入了糖尿病患者必須要了解的新危險因素？“阻斷”糖尿病并發(fā)癥又有什么新方法？且聽楊主任娓娓道來。

〇 新的糖尿病危險因素——乳糜瀉

乳糜瀉是一種復(fù)雜的自身性免疫疾病，主要是指患者食用麩質(zhì)后引起的過敏反應(yīng)──腹瀉，長期腹瀉會造成腸道的損傷，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，也會造成我們水液、電解質(zhì)等各類代謝發(fā)生紊亂，不利于控制血糖和預(yù)防并發(fā)癥。

腹瀉是消化道最常見的病癥之一，按照起病快慢及病程長短可分為急性腹瀉及慢性腹瀉，而按照病因不同則可分為感染性腹瀉及非感染性腹瀉。對于糖尿病患者來說，炎性腹瀉和藥物性腹瀉發(fā)生的頻率較高，其中炎癥腹瀉主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、大便伴有里急后重感，但便量不一定很多;藥物性腹瀉的發(fā)生與服藥則有明顯的相關(guān)性，例如部分糖尿病患者每次服用二甲雙胍沒多久就會出現(xiàn)腹瀉的癥狀，這種腹瀉一般沒有明顯的前驅(qū)癥狀，以突然出現(xiàn)輕微腹部絞痛為主要表現(xiàn)，一次排便后便可好轉(zhuǎn)，這種便是典型的藥物性腹瀉。而相較于炎性腹瀉及藥物性腹瀉，乳糜瀉顯得十分與眾不同，它的發(fā)生與食用含有麩質(zhì)的食物密切相關(guān)，只要不停止進(jìn)食該類食物，腹瀉就無法緩解，甚至?xí)絹碓絿?yán)重，便量會越來越多，便次也會越來越頻繁。

楊主任提醒，麩質(zhì)主要存在于小麥、大麥、黑麥等麥類食物中，乳糜瀉患者應(yīng)注意日常飲食中不要攝入這類食物。

〇 建議增加纖維素的攝入

糖尿病患者不僅要關(guān)注乳糜瀉，還要注意補(bǔ)充一種常量營養(yǎng)素──纖維素。

眾所周知，糖尿病患者需要控制飲食，但很多人往往只控制了總體的熱量，而忽視了纖維素的攝入。近年來對膳食結(jié)構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，日常飲食當(dāng)中如果纖維素的含量增高，同等重量里相對碳水化合物的占比就會同比降低，這樣更有利于血糖的控制。

楊主任告訴我們，高纖維素飲食對人體代謝的影響幾乎都是正面的，在能夠有效減緩碳水化合物吸收率的同時，還有利于減少血糖的波動，有利于長期將血糖維持于穩(wěn)定范圍，降低糖化血紅蛋白。故2020最新糖尿病指南鼓勵糖尿病患者增加纖維素的攝入量，而且食用的攝入量應(yīng)不低于一般人群的推薦量。纖維素含量高的食物有魔芋粉、紅果干、松蘑、茭白筍、冬菇、銀耳等，日常飲食中可以增加這些食物的攝入。中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量推薦成人每日膳食纖維攝入適宜量為25～35克。

〇 動態(tài)血糖檢測將作為并發(fā)癥風(fēng)險評估的首選指標(biāo)

2020年最新糖尿病指南中更改了并發(fā)癥風(fēng)險評估的首選指標(biāo)，動態(tài)血糖檢測將作為預(yù)測糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險和評估個體患者血糖控制的首選指標(biāo)。

為什么把動態(tài)血糖檢測作為并發(fā)癥風(fēng)險評估的首選指標(biāo)？

楊主任列舉了兩個典型病例，這兩個病例中的“糖友”每日3次定期檢測血糖，他倆早晨、中午、晚上的血糖數(shù)值幾乎一模一樣，差值不超過0.1毫摩爾/升。可是，兩人的并發(fā)癥情況卻截然相反！他們一個發(fā)生了嚴(yán)重的糖尿病心臟病，另一個卻沒有發(fā)生任何心腦血管并發(fā)癥。這是為什么呢？

最新的研究發(fā)現(xiàn)，血糖每天的波動幅度和并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)。過去我們監(jiān)測血糖常常僅測量某個或某幾個時間點的血糖值，這樣的檢測并不全面，無法完整地反映出全天血糖的實際波動情況，因此，更新版的指南推薦糖尿病患者進(jìn)行多時間點的多次血糖值的檢測，檢測血糖水平是否持續(xù)波動在合理范圍之內(nèi)，合理范圍內(nèi)的血糖波動占比達(dá)全天80%以上的血糖控制水平為上佳。楊主任告訴我們，這個數(shù)值預(yù)測糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險比每天僅測量3～5次血糖和檢測糖化血紅蛋白更加準(zhǔn)確，對后續(xù)治療的指導(dǎo)意義也更加重大。

上述病例中的兩位患者雖然對個別時間點的血糖控制得都很好，但是發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，其一天內(nèi)的血糖波動較大，大部分時間都處于高血糖狀態(tài)，這種被遺漏了的持續(xù)高血糖狀態(tài)會對重要臟器產(chǎn)生持續(xù)性的損傷，加速并發(fā)癥的到來。

根據(jù)2020年最新糖尿病指南，楊主任認(rèn)為動態(tài)血糖檢測的標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)加以重視和大力推行，否則即使定期監(jiān)測血糖，也有可能在毫無征兆的情況下發(fā)生嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥。工欲善其事，必先利其器，如果沒有好的設(shè)備，動態(tài)血糖檢測的標(biāo)準(zhǔn)化則必然是一句空話。楊主任告訴我們，目前市面上已有連續(xù)動態(tài)檢測血糖的設(shè)備——動態(tài)血糖檢測系統(tǒng)（CGMS），這是糖尿病檢測領(lǐng)域的新突破，俗稱“血糖Holter”，可全面了解糖尿病患者全天的血糖波動情況和趨勢，捕捉到全天的血糖波動曲線，發(fā)現(xiàn)未知的高血糖和低血糖，還能計算出一天甚至2周內(nèi)的正常血糖時間的占比情況，對調(diào)整和優(yōu)化治療方案意義重大。

謝先生現(xiàn)如今已70多歲了，患有高血壓20余年，在2004年的時候他的左眼突發(fā)失明，僅剩光感，去醫(yī)院檢查被確診為糖尿病眼底病變，經(jīng)治療后有所好轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)后謝先生并沒有重視糖尿病，繼續(xù)大吃大喝，我行我素。于是好景不長，2013年謝先生的視力再次發(fā)生明顯障礙，再次住院治療。這次住院后謝先生嚴(yán)格按照醫(yī)囑，開始服用降糖藥、飲食控制、增加運動量，每天早晚2次血糖監(jiān)測，堅持一段時間后他的血糖控制基本“達(dá)標(biāo)”，糖化血紅蛋白也在合理范圍內(nèi)，也沒有了明顯的不適癥狀，漸漸地謝先生感覺自己與正常人沒有兩樣，于是在2019年6月便擅自停藥，僅通過飲食和運動（每天行走13000多步）控制血糖。然而在最近的一次體檢中，謝先生被查出心臟瓣膜關(guān)閉不全、左室舒張功能減退等問題。

楊主任指出，這個病例中有幾處常見的誤區(qū)，需要我們警惕。首先我們要明確糖尿病無法被治愈，但是卻可以被有效控制。而且高血糖對臟器的危害是在潛移默化中進(jìn)行的，沒有癥狀的時候僅僅以飲食和運動加以控制血糖，等到出現(xiàn)明顯的癥狀后再開始服用降糖藥物屬于“亡羊補(bǔ)牢，為時已晚”，完全不可取。其次是要把80%時間的血糖都穩(wěn)定在目標(biāo)值之內(nèi)，而不能只檢測了某個時間節(jié)點的血糖值，以防止遺漏一整段時間內(nèi)血糖偶爾出現(xiàn)的大范圍波動情況，否則我們定期監(jiān)測血糖的手段便很可能失效，并發(fā)癥還是會尾隨而至。

另外，以謝先生的年紀(jì)每天走一萬多步并不能有效控制血糖，反而會加重心臟和下肢骨關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，因此楊主任建議謝先生：①必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用降糖藥和降壓藥，最好吃上保護(hù)心臟的藥物;②監(jiān)測多點血糖在一個合理范圍之內(nèi)，合理范圍內(nèi)的血糖占全天的80%以上;③運動以肌肉的牽拉為主，每天走五六千步就夠了，要保護(hù)關(guān)節(jié)和心臟健康。

〇 能夠“阻斷”糖尿病并發(fā)癥的藥物

2020年最新糖尿病指南中強(qiáng)調(diào)：對于患有心血管疾病或者有發(fā)生心臟病風(fēng)險因素的糖尿病患者，醫(yī)生應(yīng)該盡早推薦使用兼有保護(hù)心臟作用的降糖藥物。

鈉糖共轉(zhuǎn)運蛋白2的抑制劑、胰高血糖素樣肽-1的激動劑便可以在幫助我們降糖的同時，起到保護(hù)心臟和腎臟的作用。除此之外，楊主任還強(qiáng)調(diào)糖尿病患者在選擇藥物的時候一定要強(qiáng)調(diào)個體化，根據(jù)不同患者、不同病情來決定是否需要胰島素、是否需要聯(lián)合口服藥。

楊主任提醒，各人具體適合哪種降糖藥物，還需要到醫(yī)院找專業(yè)的醫(yī)生，注意謹(jǐn)遵醫(yī)囑。

〇 急性糖尿病腎病更需要關(guān)注

此次新版的糖尿病診療指南中，有關(guān)糖尿病腎病也有幾處更新。通常我們認(rèn)為糖尿病腎病病程緩慢，從微量白蛋白尿→臨床蛋白尿→腎功能減退，有一個慢性進(jìn)展過程。由于糖腎在一些高危因素下可能會急劇變化，極有可能快速進(jìn)展，直接進(jìn)入腎衰竭階段，而一旦發(fā)生腎衰竭，便只能依賴透析治療來維持生命，因此2020年新版的糖尿病診療指南中強(qiáng)調(diào)，急性糖尿病腎病更加需要醫(yī)生與患者的共同關(guān)注。

導(dǎo)致糖尿病腎病人群發(fā)生急性腎損傷的高危因素有：嚴(yán)重感染、基礎(chǔ)腎臟疾病復(fù)發(fā)或加重、嚴(yán)重腹瀉、嚴(yán)重高血壓未能控制或低血壓、高齡、血管介入治療或大手術(shù)、泌尿系統(tǒng)梗阻、使用腎毒性藥物。

楊主任提醒，短時間內(nèi)大量丟失體液會引起血容量迅速減少，與此同時流經(jīng)腎臟的血流也急劇減少，急性腎損傷便極有可能發(fā)生，因此高齡的糖尿病腎病患者應(yīng)警惕出現(xiàn)嚴(yán)重感染或者嚴(yán)重腹瀉等容易導(dǎo)致體液大量丟失的情況，謹(jǐn)防體液迅猛丟失。

楊主任建議，糖尿病腎病患者主要應(yīng)及時針對誘因治療，對于部分的急性腎損傷，及時治療可以實現(xiàn)逆轉(zhuǎn)和恢復(fù)。

〇 新增以尿蛋白量來評估腎損傷

楊主任告訴我們，糖尿病腎病起病隱匿，其發(fā)生與否和癥狀關(guān)聯(lián)不大，出現(xiàn)明顯癥狀的患者基本已經(jīng)發(fā)展到疾病的中晚期。所以為了更早地發(fā)現(xiàn)糖尿病引起的腎臟損傷，2020年新版指南提出“應(yīng)該把腎小球濾過率和尿蛋白量共同作為評估腎臟損傷級別的標(biāo)準(zhǔn)”。

腎小球每天的工作是把血液中的垃圾排出體外，把需要的營養(yǎng)物質(zhì)重新吸收回體內(nèi)，腎小球濾過率代表的正是腎小球上述功能的強(qiáng)弱。如果腎小球濾過能力下降，那么即使其數(shù)量再多，濾過效率也會降低，導(dǎo)致蛋白質(zhì)漏出至尿液中，隨之而來的就是尿白蛋白的升高以及血液中蛋白含量的減少，嚴(yán)重者甚至有可能引發(fā)水腫等一系列疾病。所以除了腎小球濾過率之外，我們還要綜合考慮尿蛋白量來考量腎損傷的程度。

在檢查手段方面來看，腎小球濾過率的數(shù)值可以通過抽血查血肌酐（血生化）獲得;尿蛋白可以通過尿常規(guī)檢查獲得，但要注明是檢查尿微量白蛋白（但如果已經(jīng)檢查出來有臨床尿蛋白，則無需再次檢查微量白蛋白）。

根據(jù)腎小球功能和尿蛋白量兩者聯(lián)合評估的這一變化，2020年新版指南帶來了關(guān)于糖尿病腎病的分期更新和糖腎患者定期檢查頻率的更新。

說明：圖中顏色越深（綠、黃、橙、紅、深紅）表明病情越嚴(yán)重。方框中的數(shù)字是每年的檢查次數(shù)，例如數(shù)字1代表一年檢查1次，數(shù)字4代表一年檢查4次。綠色代表蛋白尿幾乎沒有，濾過功能還算可以，可以常規(guī)治療;黃色、橙色代表有少量地蛋白尿，但是功能還可以，也可以按部就班的進(jìn)行降糖降壓等處理。但凡進(jìn)入紅色和深紅區(qū)域的人群都代表腎臟結(jié)構(gòu)和功能同時受損，需要到?？凭驮\。

從表格中可以得知，腎小球濾過率在90以下說明腎小球過濾尿液的能力下降;根據(jù)尿蛋白量的多少，我們又可以知道30～299毫克/克的蛋白尿提示尿液中含有微量蛋白尿，300毫克/克以上就會出現(xiàn)臨床蛋白尿，會在尿常規(guī)檢查中顯示加號。

新版指南還提出，下列的糖尿病患者需要每年到醫(yī)院檢查尿白蛋白和估算腎小球濾過率，做到早發(fā)現(xiàn)早預(yù)防：

1.所有2型糖尿病患者和病程≥5年的1型糖尿病患者：每年至少檢測1次尿白蛋白和估算腎小球濾過率;

2.尿白蛋白/肌酐比值>30毫克/克和（或）腎小球濾過率<60的糖尿病患者：應(yīng)該每年檢測尿蛋白和腎小球濾過率2次。

〇 糖尿病腎病的蛋白攝入新標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)舊版指南，雖然糖腎患者血液中的白蛋白含量較低，但仍然要限制飲食中的蛋白攝入量，究其原因不外乎是丟失來源于攝入，糖尿病腎病患者攝入的蛋白含量越多，丟失的也就越多，腎小球的濾過功能也會被破壞得更快。

新版的指南以舊版本為基礎(chǔ)，不僅建議糖尿病腎病患者應(yīng)控制總攝入蛋白量，還建議優(yōu)選攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，以每千克體重攝入0.8克優(yōu)質(zhì)蛋白為宜，推薦瘦肉、禽肉、魚蝦、雞蛋、奶制品等優(yōu)質(zhì)蛋白。

除了優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，糖尿病腎病的患者還應(yīng)該遵循“限鈉適鉀”這一原則。限制鈉鹽的攝入，再根據(jù)尿量及血鉀情況來適當(dāng)調(diào)整鉀的攝入量。楊主任告訴我們，糖腎患者通常尿量大于1000毫升且血鉀正常時，無須限制食物中鉀的攝入;而對于高鉀血癥的患者，最好根據(jù)食物成分表中鉀的含量來對食物進(jìn)行選擇，應(yīng)避免攝入含鉀高的食物。