秦林勇，張力

重慶市萬州區(qū)婦幼保健院兒科，重慶 404000

呼吸循環(huán)系統(tǒng)是內(nèi)科學中的重要科目之一，在所有的內(nèi)科學科目中所占據(jù)的知識量最大，也是在臨床實踐中運用最多的科目之一。 然而，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的快速發(fā)展，各醫(yī)學科目都在不斷地細化，這樣的分化雖然促進了醫(yī)學的快速發(fā)展，但也一定程度上割裂了醫(yī)學的整體性，這一點在實習帶教的知識轉(zhuǎn)換上尤為明顯[1]。許多實習生在實習教學實踐中，很難發(fā)揮整合思維，快速完成基礎(chǔ)科學和臨床實踐的轉(zhuǎn)換，不能靈活運用所學知識完成臨床實踐。 為解決上述問題，該組研究通過采用整合醫(yī)學思維教學法開展實習帶教，取得了顯著的效果，究其原因在于，整合醫(yī)學以系統(tǒng)疾病為主線，以臨床科學為中心，動態(tài)地再現(xiàn)疾病的發(fā)病機制，并將其與臨床表現(xiàn)聯(lián)系起來，預防形成孤立的疾病思維，形成整體的醫(yī)學觀[2]。通過構(gòu)建基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學的聯(lián)系橋梁，加強各學科的知識融合，強調(diào)系統(tǒng)化學習思維，有利于提升實習生的臨床思維能力。 為探究整合醫(yī)學的教學效果，篩選該院2019 年7 月—2020 年8 月頂崗實習的70 名小兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)實習生開展該組研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入組對象為該院頂崗實習的70 名小兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)實習生，隨機分為兩組，觀察組35 名，男20 名，女15名；年齡19～21 歲，平均（20.36±0.52）歲；由4 名通過整合思維教學培訓合格的高年資小兒呼吸循環(huán)科醫(yī)師作為帶教老師。 對照組35 名，男18 名，女17 名；年齡19～21 歲，平均（20.36±0.52）歲；由4 名具有豐富臨床經(jīng)驗和理論知識的高年資小兒呼吸循環(huán)科醫(yī)師作為帶教老師。出科考試由8 名高年資醫(yī)生帶教老師和1 名科主任共同給予考核評價。基線數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可比較。

納入標準：實習生本人知曉研究內(nèi)容，并同意參與研究。 排除標準：①中斷實習；②未全程參與實習課程。

1.2 方法

對照組給予傳統(tǒng)教學法：由教師為主導提問、授課和問診，實習生跟隨學習。

觀察組給予整合思維教學法：①教師遵循CBL 教學中的案例教學作為引子，根據(jù)教學大綱和教學計劃，篩選涉及面較廣和綜合性較強的代表性呼吸循環(huán)系統(tǒng)方案，整合其中的相關(guān)臨床知識，構(gòu)建高情境性的示范案例，幫助學生親身體驗診治的過程。②所選案例不局限于成功或失敗，可以選擇診斷明確和治療成功的正面案例，也可選擇診斷困難和治療失敗的負面案例，例如可選擇一個獲得性肺炎的病例， 教師應從查體問診入手， 先問“入院診斷”“診斷依據(jù)”“鑒別診斷”“需完善哪些輔助診斷”“如何制訂治療方案”“在治療中如何動態(tài)調(diào)整治療方案”和“修正診斷”，還可配合PPT，將胸部、胸片CT、實驗室檢查結(jié)果和病史摘要等導入PPT 中，以增強案例真實性[3-4]。 ③在授課時，就患兒的病因、發(fā)病機制、診斷要點和影像學等內(nèi)容做詳細解析。④整合醫(yī)學思維注重以病例為先導，以問題為基礎(chǔ)，以學生為主體，以教師為主導，因此，教師在上課時，會指導學生4～6 名組成一個學習小組，圍繞病例展開自學討論，通過自主探究和合作，共同解決實際問題，并最終選擇一人作為代表展開發(fā)言討論[5]。 ⑤教師根據(jù)學生的發(fā)言情況，做出輔導發(fā)言，并根據(jù)病例提出更深層次的治療思路和問題，明確治療方案。⑥評估教學效果：分為考核成績評估和實操能力評估，前者通過全體學員的考核成績進行判斷，后者通過課堂情況、知識掌握情況和臨床思維能力等判斷。

1.3 觀察指標

比較兩組帶教醫(yī)生的考核成績（包括理論知識、技能操作、定位配合和文書書寫，考試成績以100 分為標準，得分越高，考核成績越高）、培訓滿意度（課程內(nèi)容、教學水平、教學管理）、綜合能力評價情況（包括個人素質(zhì)、入院診斷、完善輔助診斷、鑒別診斷、修正診斷、治療方案、醫(yī)院感染預防控制、交流溝通、團隊合作意識、醫(yī)療儀器設(shè)備操作使用、治療藥品應用、急救措施落實、綜合實操能力）、三方面評價（包括高年資醫(yī)生、科主任和學生自我的評價）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用（x±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習生考核成績對比

觀察組的各項考核成績均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組實習生考核成績對比[（x±s），分]

2.2 兩組實習生培訓滿意度對比

觀察組的整體培訓滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實習生培訓滿意度對比[（x±s），分]

2.3 兩組實習綜合能力評價情況對比

培訓后，觀察組實習生的個人素質(zhì)、入院診斷、完善輔助診斷、鑒別診斷、修正診斷、治療方案、醫(yī)院感染預防控制、交流溝通、團隊合作意識、醫(yī)療儀器設(shè)備操作使用、治療藥品應用、急救措施落實、綜合實操能力均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組實習生綜合能力評價情況對比[（x±s），分]

2.4 兩組實習生三方面評價對比

觀察組的高年資醫(yī)生評價、 科主任評價和學生自我評價均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組實習生三方面評價對比[（x±s），分]

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的快速發(fā)展，醫(yī)學體系逐漸被細分呈預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學和基礎(chǔ)醫(yī)學等諸多學科，而各個學科內(nèi)部的劃分也更加細致，導致醫(yī)學的整體性產(chǎn)生了割裂，引發(fā)了診療方面的斷節(jié)問題[6-7]。 許多實習生在實習教學實踐中，缺乏醫(yī)學整合思維，難以由基礎(chǔ)科學快速過渡轉(zhuǎn)換到臨床實踐中，無法將所學知識靈活地運用至臨床實踐，不利于實習生形成臨床思維和應對能力[8]。

故而，該組研究中，采取了醫(yī)學整合思維教學法開展帶教教學，取得了不錯的反響：觀察組的各項考核成績均顯著高于對照組，培訓后，觀察組實習生的個人素質(zhì)、入院診斷、完善輔助診斷、鑒別診斷、修正診斷、治療方案、醫(yī)院感染預防控制、交流溝通、團隊合作意識、醫(yī)療儀器設(shè)備操作使用、治療藥品應用、急救措施落實、綜合實操能力均顯著優(yōu)于對照組。 分析原因在于：呼吸系統(tǒng)疾病與呼吸生理學、呼吸病理生理學和解剖學等基礎(chǔ)學科有著密切的關(guān)聯(lián)性，其中對血氣分析的判讀、肺功能檢測和現(xiàn)代影像學技術(shù)等所涉及的理論知識，此外，許多疾病還需靈活結(jié)合上述影像學檢查技術(shù)展開綜合分析。特別是臨床帶教中，需要結(jié)合多學科的理論知識，對疾病展開綜合分析與診斷，而實習生通常難以將患者的病情表現(xiàn)與大量抽象的理論知識相對應，這也導致基礎(chǔ)理論與臨床實操脫節(jié)，致使學習難度大大提高，學習效率普遍較低[9-10]。 而在整合醫(yī)學教學模式背景下，通過系統(tǒng)整合實習生的基礎(chǔ)醫(yī)學（如病理學、生理學、病理生理學等）與臨床醫(yī)學（實驗室檢查、體格檢查和癥狀學等），以此為基礎(chǔ)構(gòu)建整體全面的知識構(gòu)架，以醫(yī)學知識的主觀和客觀邏輯為基礎(chǔ)，滲透與融合各學科的知識要素，打破學科間的界限，強化學科間的聯(lián)系，幫助學生將發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)相聯(lián)系，避免孤立看待疾病，養(yǎng)成整體化的醫(yī)學觀念，促使學生掌握正確的學習方法，培養(yǎng)自學能力，養(yǎng)成良好的臨床思維和應對能力[11-13]。

該組研究中，觀察組采取了新版的5+3 醫(yī)學整合課程教育體系，根據(jù)小兒呼吸循環(huán)內(nèi)科科室的臨床現(xiàn)況制定了整合醫(yī)學教學大綱，確保課程具備系統(tǒng)性和全面性以及病例典型性。同時臨床帶教需挑選科室內(nèi)的高年資教師進行集中備課，共同選取經(jīng)典病例，避免重復授課；此外，為提高臨床帶教的新穎性，還可在已有的病例宣教中，加入一些手術(shù)觀摩環(huán)節(jié)，以此加強學生對疾病和手術(shù)的整體認識，加強對知識理解的整體性，避免發(fā)生知識脫節(jié)的現(xiàn)象[14-16]。通過系統(tǒng)整合教學，不但串聯(lián)了與病情相關(guān)的知識點，架構(gòu)了知識網(wǎng)絡(luò)，更充分鍛煉了實習生的知識應用能力，強化銜接與記憶授課內(nèi)容，取得了顯著的效果。 閻雪等[17]學者在其研究報道中，對53 名呼吸內(nèi)科實習生開展了TBL 結(jié)合PBL 的整合教育法，研究結(jié)果顯示：研究組學生的考核成績、滿意度評分均高于參照組，研究組學生的自主學習能力、協(xié)作溝通能力、分析解決問題能力、理論結(jié)合實踐能力得分均優(yōu)于參照組。 得出在呼吸內(nèi)科的臨床帶教中，應用TBL 與PBL 相結(jié)合的教學法，可促使學生更好地掌握臨床知識，提升其各項學習能力，而學生對此種教學模式的反響普遍較好。 黃涔等[18]學者在其報道中，對41 名實習生開展5+3 整合醫(yī)學教育模式，研究結(jié)果顯示，研究組實習生對醫(yī)學教育模式的滿意度及理論知識水平、實踐技能水平顯著高于對照組。

而該組研究中的觀察組在實行上述整合醫(yī)學帶教模式后，獲得了顯著的效果，實習生的考核成績和實操能力較對照組，均得到顯著提升，由此可見，推行整合教學模式的確可以提高實習生的整體學習能力和臨床實操能力。同時，該組研究為證明真實性，故而向多方發(fā)放了調(diào)查問卷，均有不錯的反響反饋：觀察組的整體培訓滿意度顯著高于對照組；觀察組的高年資醫(yī)生評價、科主任評價和學生自我評價均優(yōu)于對照組，更印證整合醫(yī)學教學模式具有相當?shù)膬?yōu)越性，可取得實習生和教育以及患者等三方面的滿意度，有利于提升實習生的臨床實操能力，減少醫(yī)療意外發(fā)生，預防發(fā)生醫(yī)患糾紛，促進醫(yī)患和諧。

綜上所述，在小兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)實習帶教中，應用整合醫(yī)學思維，可有效提高實習生的考核成績，提升綜合能力，加強實習生對培訓的個人滿意度和帶教老師等三方面的評價滿意度，值得廣大醫(yī)院應用與參考。