武文，杜娟，周欣麗，薛婷，王婷婷

1.四川眼科醫(yī)院藥劑科，四川成都 610041；2.成都愛(ài)爾眼科醫(yī)院藥劑科，四川成都 610041；3.沈陽(yáng)愛(ài)爾眼科醫(yī)院藥劑科，遼寧沈陽(yáng) 110003

眼部感染在眼科疾病治療中雖然占比不大，但若治療方式不當(dāng)將導(dǎo)致視力損傷，甚至有致盲的風(fēng)險(xiǎn)。 合理的抗感染治療與患者預(yù)后呈正相關(guān)，如真菌性角膜炎實(shí)施角膜移植術(shù)后真菌感染復(fù)發(fā)率有6%～14%[1-3]，及時(shí)合理地用藥及選擇正確的手術(shù)方式可以控制大部分復(fù)發(fā)病例[4]。此外，眼部感染菌范圍變廣、種類增多，耐藥率差異大[5]，導(dǎo)致用藥的復(fù)雜性。 同時(shí)，眼科抗菌藥物使用量也與眼部感染細(xì)菌耐藥率存在正相關(guān)[6]。 但由于眼感染病原菌檢出率低、檢出時(shí)間滯后等問(wèn)題，導(dǎo)致了臨床用藥的不準(zhǔn)確[7]。

國(guó)際上，抗菌藥物導(dǎo)向策略（antimicrobial stewardship，AMS）于1996 年第一次被提出[8]。 我國(guó)近幾年也開(kāi)始起步以臨床藥師為主導(dǎo)的抗菌藥物管理項(xiàng)目[8-11]。2017 年，國(guó)內(nèi)有一篇文獻(xiàn)報(bào)道了眼科住院患者使用抗菌藥物點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的建立與應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[9]，但該研究效果評(píng)價(jià)方式比較單一。 2020 年，國(guó)內(nèi)另一篇文獻(xiàn)報(bào)道了將AMS管理運(yùn)用到白內(nèi)障圍術(shù)期抗菌藥物的使用管理中[12]。 基于目前眼科抗菌藥物管理研究尚少以及存在的問(wèn)題，該研究通過(guò)回顧性調(diào)查2020 年1—12 月成都愛(ài)爾眼科醫(yī)院（三級(jí)眼科醫(yī)院）治療性使用抗菌藥物現(xiàn)狀，并以建立治療性使用抗菌藥物評(píng)價(jià)模式為起點(diǎn)，使眼科抗菌藥物的管理模式從簡(jiǎn)單化的行政干預(yù)逐步轉(zhuǎn)向全面、科學(xué)化的管理。

1 眼科治療性使用抗菌藥物評(píng)價(jià)模式建立

1.1 成立抗菌藥物項(xiàng)目管理組

建立抗菌藥物科學(xué)化評(píng)價(jià)模式的第一步是成立醫(yī)院抗菌藥物管理組（AMT），包括抗感染專業(yè)臨床藥師（具有中級(jí)職稱及以上任職資格）2 名、各住院科室抗菌藥物管理人（具有副高級(jí)職稱及以上）1 名、醫(yī)務(wù)部抗菌藥物管理專員1 名、微生物檢驗(yàn)師1 名、院感科工作人員1 名。 該抗菌藥物管理組從屬于醫(yī)務(wù)部管理。

1.2 建立治療性使用抗菌藥物評(píng)價(jià)模式

眼科治療性使用抗菌藥物評(píng)價(jià)模式包括評(píng)價(jià)方案及其效果評(píng)估，見(jiàn)圖1。 其中，評(píng)價(jià)方案包括評(píng)價(jià)依據(jù)、評(píng)價(jià)內(nèi)容、評(píng)價(jià)流程及評(píng)價(jià)反饋機(jī)制。 效果評(píng)估是指定期對(duì)評(píng)價(jià)方案進(jìn)行過(guò)程和結(jié)局效果的評(píng)估。

圖1 眼科治療性使用抗菌藥物評(píng)價(jià)模式

評(píng)價(jià)方案經(jīng)AMT 組臨床藥師起草，AMT 組共同討論通過(guò)后制定為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 AMT 組將評(píng)價(jià)方案中的評(píng)價(jià)依據(jù)下發(fā)到各臨床科室，并定期組織相關(guān)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)并考核。臨床藥師做好常規(guī)醫(yī)囑審核及每月專項(xiàng)評(píng)價(jià)并及時(shí)向臨床反饋、通報(bào)及整改。 每季度，AMT 組對(duì)藥學(xué)部門的專項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行討論審核，并提出整改建議，藥學(xué)部門做出相應(yīng)整改。 每半年，AMT 組結(jié)合新的國(guó)家政策要求、最新證據(jù)和醫(yī)院抗菌藥物使用情況等，對(duì)評(píng)價(jià)方案中的評(píng)價(jià)依據(jù)、評(píng)價(jià)內(nèi)容、評(píng)價(jià)流程等進(jìn)行重新審核和評(píng)價(jià)，并做出相應(yīng)調(diào)整（特殊情況下可經(jīng)討論后作出調(diào)整），以做到抗菌藥物管理的持續(xù)改進(jìn)，見(jiàn)圖2。

圖2 評(píng)價(jià)-反饋-審核-再評(píng)價(jià)工作流程

1.2.1 評(píng)價(jià)方案的制定 藥師在AMS 管理中的核心任務(wù)是制定醫(yī)院臨床用藥指南或路徑[6]。該院AMT 組臨床藥師根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》，藥品說(shuō)明書，世界衛(wèi)生組織、中華醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)眼科學(xué)會(huì)、歐洲眼科學(xué)會(huì)等相關(guān)專業(yè)委員會(huì)制定的用藥指導(dǎo)、指南，MICROMEDEX、Up To Date 等循證數(shù)據(jù)庫(kù)，初步制定眼感染疾病的抗菌藥物使用規(guī)則，經(jīng)組內(nèi)組討論后共同擬定最終用藥規(guī)則。

所有住院患者治療性使用抗菌藥物（包括滴眼液）均須進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，并重點(diǎn)關(guān)注聯(lián)合用藥的合理性。 微生物送檢方面，要求住院患者治療性用藥前盡可能送檢，且送檢率須達(dá)到國(guó)家要求。

評(píng)價(jià)依據(jù)以“用藥規(guī)則”為基礎(chǔ)，結(jié)合藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、患者情況（包括患者身體情況、疾病情況、患者意愿等）（pharmacokinetics，pharmacodynamics，patient，PPP 原則）3 個(gè)方面綜合考慮。 尤其關(guān)注全身性用藥方案的選擇，以及靜脈轉(zhuǎn)口服（IV-PO）序貫療法的使用。 若治療方式超出了“用藥規(guī)則”也無(wú)符合要求的證據(jù)支持，必須有相應(yīng)的理論基礎(chǔ)，同時(shí)，AMT 組對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)價(jià)，并促進(jìn)開(kāi)展相關(guān)臨床研究。眼科治療性使用抗菌藥物評(píng)價(jià)流程，見(jiàn)圖3。

圖3 眼科治療性使用抗菌藥物評(píng)價(jià)流程

AMT 組對(duì)臨床藥師的評(píng)價(jià)-反饋結(jié)果進(jìn)行季度審核（quarterly evaluation review，QER），以促進(jìn)評(píng)價(jià)方案的持續(xù)改進(jìn)、提高臨床藥師評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性并優(yōu)化反饋流程。

1.2.2 效果評(píng)估的建立 國(guó)內(nèi)抗菌藥物管理工作的評(píng)估是以政策的結(jié)局效果評(píng)估為主，缺乏對(duì)方案和實(shí)施情況進(jìn)行全面評(píng)估[10]，即還應(yīng)包括對(duì)評(píng)價(jià)方案的更新性、“用藥規(guī)則”的適用性、臨床藥師評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性等過(guò)程效果的評(píng)估。 為此，該院借鑒了國(guó)內(nèi)外抗菌藥物管理效果評(píng)價(jià)方法，并結(jié)合自身醫(yī)院情況，建立了每年一次對(duì)評(píng)價(jià)方案進(jìn)行全面效果評(píng)估的方法（annual comprehensive effectiveness assessment，AEA）。 該年度評(píng)估包括了對(duì)評(píng)價(jià)方案的過(guò)程效果評(píng)估和結(jié)局效果評(píng)估。 其中，過(guò)程效果評(píng)估主要包括評(píng)價(jià)方案的更新性、臨床藥師評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性、評(píng)價(jià)反饋的執(zhí)行和效果、“用藥規(guī)則”的適用性4 個(gè)方面。 結(jié)局效果評(píng)估主要包括藥物使用情況、微生物送檢情況、醫(yī)療質(zhì)量以及評(píng)價(jià)方案經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)4 個(gè)方面，見(jiàn)表1、表2。

表1 評(píng)價(jià)模式的過(guò)程效果評(píng)估

表2 評(píng)價(jià)模式的結(jié)局效果評(píng)估

3 討論

到目前為止，在眼科領(lǐng)域進(jìn)行抗菌藥物科學(xué)化管理的研究報(bào)道很少。眼科抗菌藥物的使用相對(duì)于其他病種較為獨(dú)特，存在較多的超說(shuō)明書用藥、局部用藥及聯(lián)合用藥等；局部用藥方式多樣，大部分還缺乏高級(jí)別的證據(jù)支持。通過(guò)對(duì)某三級(jí)眼科醫(yī)院抗菌藥物使用的調(diào)查，以及查閱國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)可知眼科治療性使用抗菌藥物的合格率普遍較低，無(wú)證據(jù)支持的經(jīng)驗(yàn)性用藥偏高[11-12]。 因此，在全球抗菌藥物科學(xué)化管理的大背景之下，有必要建立眼科治療性使用抗菌藥物科學(xué)化評(píng)價(jià)模式。

該院在AMS 抗菌藥物科學(xué)化管理策略指導(dǎo)下，以建立治療性使用抗菌藥物評(píng)價(jià)模式為首要內(nèi)容，不斷健全眼科抗菌藥物的全面科學(xué)化管理。其主要內(nèi)容是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（AMT）的組建；共同制定并定期評(píng)估更新評(píng)價(jià)方案，包括全身性用藥和眼科局部用藥，重點(diǎn)關(guān)注超說(shuō)明書用藥和聯(lián)合用藥；每季度審核評(píng)價(jià)反饋內(nèi)容以促改進(jìn)（QER）；每年全面評(píng)估管理工作的效果（AEA）等。PDCA的循環(huán)管理模式已成熟運(yùn)用到了抗菌藥物管理中，但PDCA 的根本是進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查和原因分析，評(píng)價(jià)模式的建立恰好能全面、深入地找到存在問(wèn)題并及時(shí)改進(jìn)。

盡管眼科用藥管理還處于探索階段，國(guó)家也尚未出臺(tái)針對(duì)眼科抗菌藥物使用的管理指標(biāo)， 但在成熟的AMS抗菌藥物科學(xué)化管理指導(dǎo)下，不斷地探索并建立眼科特色的抗菌藥物評(píng)價(jià)模式，必將使眼科抗菌藥物乃至整個(gè)眼科用藥管理更加清晰和健全。 在促進(jìn)合理化用藥、延緩耐藥的同時(shí)，評(píng)價(jià)模式的建立也將不斷促進(jìn)優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼科抗菌藥物的結(jié)構(gòu)，開(kāi)展眼感染疾病藥物治療的臨床研究，并促進(jìn)臨床精準(zhǔn)藥學(xué)項(xiàng)目的實(shí)施（如血藥濃度監(jiān)測(cè)、抗感染治療相關(guān)基因檢測(cè)等）。

綜上所述，未來(lái)可在構(gòu)建評(píng)價(jià)模式的基礎(chǔ)之上，開(kāi)展抗菌藥物評(píng)價(jià)方案建立和實(shí)施的過(guò)程-結(jié)局效果的多中心隊(duì)列研究，以驗(yàn)證眼科抗菌藥物科學(xué)化管理的可行性和重要性。