付 強(qiáng) 周 瑩 胡 濤 陳 勇 池小薇
四川省成都市第三人民醫(yī)院(610031)
子癇前期隨著病情發(fā)展可導(dǎo)致患者出現(xiàn)多臟器衰竭,威脅產(chǎn)婦和胎兒生命安全[1]。5%孕婦孕期可出現(xiàn)子癇前期,本身存在高血壓、血管性疾病孕婦更易出現(xiàn)[2]。對(duì)于重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)是臨床救治的重要手段,如何選擇麻醉方式直接影響到手術(shù)過(guò)程以及母嬰預(yù)后。以往研究提出,使用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉在子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中可獲得較佳效果,且安全性較高[3]。因此,本文收集行剖宮產(chǎn)手術(shù)的重度子癇前期患者臨床資料,分析腰硬聯(lián)合阻滯麻醉對(duì)術(shù)中患者應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)及母嬰結(jié)局的影響。
回顧性收集本院2017年1月—2019年6月收治的115例重度子癇前期行剖宮產(chǎn)患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合重度子癇前期相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②孕周≥34周,單胎妊娠;③凝血功能正常;④符合剖宮產(chǎn)和硬膜外麻醉指征;⑤臨床資料完整;⑥孕婦及家屬均簽署知情。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在心、肝、腎等嚴(yán)重病變者;②合并低血容量;③胎盤前置、胎盤早剝;④麻醉藥物過(guò)敏者;⑤手術(shù)不耐受者;⑥術(shù)前胎心監(jiān)護(hù)顯示胎兒宮內(nèi)窘迫。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。根據(jù)麻醉方式不同分為對(duì)照組(硬膜外麻醉)和聯(lián)合組(腰硬聯(lián)合阻滯麻醉)。
兩組患者均常規(guī)術(shù)前檢查,進(jìn)入手術(shù)室后建立上肢靜脈通路并給予面罩吸氧。①對(duì)照組使用硬膜外麻醉,患者側(cè)臥位,常規(guī)消毒麻醉部位,以L2-L4脊椎節(jié)段間隙進(jìn)針到硬膜外腔,置管后將患者體位變換為平臥位,注射5ml 2% 鹽酸利多卡因(湖北天藥藥業(yè)股份有限公司,5 ml)麻醉誘導(dǎo),觀察患者麻醉狀況,若5min內(nèi)未出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下隙麻醉征給予鹽酸布比卡因注射液5ml(上海禾豐制藥有限公司,5ml)和利多卡因5ml維持麻醉平面T8水平后行剖宮產(chǎn)手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)抗炎、抗感染等對(duì)癥治療,觀察患者生命體征變化,及時(shí)處理并發(fā)癥。②聯(lián)合組使用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉,患者側(cè)臥位,常規(guī)消毒麻醉部位,以L2-L4脊椎節(jié)段間隙進(jìn)針到硬膜外腔,腰麻針到蛛網(wǎng)膜下腔拔出針芯,在腦脊液流出時(shí)將1ml葡萄糖注射液與1.5ml 0.75%布比卡因注射液注入;在腰麻針退出后,硬膜外置管將患者轉(zhuǎn)為平臥位,余步驟與對(duì)照組相同。當(dāng)收縮壓下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值30%時(shí),給予麻黃堿靜脈注射升壓治療。
患者圍手術(shù)期間應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況以及麻醉效果、母嬰結(jié)局、不良反應(yīng)情況。①圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo),分別于麻醉前、手術(shù)后即刻、術(shù)后12h、術(shù)后24h取患者外周血使用全自動(dòng)化學(xué)分析儀器檢測(cè)血糖、皮質(zhì)醇、胰島素;②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),分別于麻醉前、麻醉平穩(wěn)、手術(shù)開始、胎兒娩出、手術(shù)結(jié)束時(shí)檢測(cè)舒張壓(SBP)、收縮壓(DBP)、心律(HR);③麻醉效果,起效時(shí)間(平頭針刺激皮膚,用藥后1次/min行5次后改為1次/2min,以患者無(wú)刺痛感反應(yīng)為準(zhǔn))、最高阻滯水平時(shí)間(麻醉過(guò)程中全程記錄阻滯水平固定時(shí)間,同阻滯水平出現(xiàn)的時(shí)間,對(duì)比最高阻滯水平出現(xiàn)的時(shí)間差異)、麻黃堿用量;④母嬰結(jié)局,新生兒出生后1min和5minApgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血?dú)?、窒息率;⑤不良反?yīng),嘔吐、寒戰(zhàn)、低血壓(動(dòng)脈DBP <90mmHg,SBP <60mmHg)、牽扯感。
對(duì)照組56例,年齡(28.5±3.1)歲(23~38歲),孕周(35.5±1.9)周(34~39周),體重(70.3±2.7)kg(60~80kg);聯(lián)合組59例,年齡(28.7±3.4)歲(23~39歲),孕周(35.7±1.6)周(34~39周),體重(70.6±2.5)kg(61~80kg)。兩組無(wú)差異(P>0.05)。
兩組麻醉前應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)無(wú)差異(P>0.05);手術(shù)后即刻、24h、48h兩組應(yīng)激指標(biāo)水平均有所升高,但聯(lián)合組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組不同時(shí)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較
在麻醉前、麻醉平穩(wěn)、手術(shù)開始時(shí)兩組SBP、DBP、HR比較無(wú)差異(P>0.05);麻醉平穩(wěn)、手術(shù)開始、胎兒娩出、手術(shù)結(jié)束時(shí),兩組SBP、DBP值均低于麻醉前(P<0.05),聯(lián)合組與對(duì)照組在麻醉平穩(wěn)、手術(shù)開始時(shí)SBP及DBP值無(wú)差異(P>0.05),胎兒娩出、手術(shù)結(jié)束時(shí)聯(lián)合組SBP及DBP高于對(duì)照組(P<0.05);兩組HR值在麻醉平穩(wěn)、手術(shù)開始、胎兒娩出時(shí)均高于麻醉前,手術(shù)結(jié)束后低于麻醉前(P<0.05),聯(lián)合組HR值胎兒娩出時(shí)低于對(duì)照組、手術(shù)結(jié)束時(shí)高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組不同時(shí)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較
聯(lián)合組麻醉起效時(shí)間(2.3±1.4 min)、最高阻滯水平時(shí)間(8.5±3.5 min)均低于對(duì)照組(6.3±1.5 min、16.3±3.2 min),麻黃堿用量(12.31±2.10 mg)高于對(duì)照組(7.55±1.22 mg)(t=14.615、12.414、14.760,均P<0.001)。
聯(lián)合組嬰兒出生后1min、5min Apgar評(píng)分、PH值、PO2均高于對(duì)照組,新生窒息率、PCO2值低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組新生兒結(jié)局比較
聯(lián)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。
表4 兩組不良反應(yīng)情況比較[例(%)]
子癇前期的病理進(jìn)展導(dǎo)致孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后易出現(xiàn)血壓劇烈波動(dòng)的情況,可造成患者重要器官缺血,進(jìn)而導(dǎo)致母嬰損傷[5]。因此,在手術(shù)治療過(guò)程中如何選擇有效鎮(zhèn)痛、麻醉方式是目前臨床研究熱點(diǎn)。
在臨床中有腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉以及腰硬聯(lián)合阻滯麻醉3種主要麻醉方式[6]。其中單純腰部麻醉起效快、麻醉效果好,但易引起患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓、頭痛等情況;對(duì)于無(wú)麻醉禁忌的妊娠期高血壓者常使用連續(xù)硬膜外麻醉,對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小,麻醉后并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率低,但麻醉起效時(shí)間慢、麻醉藥用量大,易出現(xiàn)阻滯不完全,影響胎兒娩出時(shí)間[7]。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉則是將上述兩種麻醉方式結(jié)合,以往文獻(xiàn)薈萃研究顯示,腰硬聯(lián)合阻滯麻醉可提高產(chǎn)婦滿意度,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響小,母嬰結(jié)局好[8]。提示聯(lián)合阻滯麻醉起效快,有降低患者應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血壓,對(duì)胎兒產(chǎn)生影響小,有較高安全性[9]。
皮質(zhì)醇是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)中敏感指標(biāo)之一,術(shù)后胰島素、血糖升高也與手術(shù)應(yīng)激有關(guān)[10]。本研究顯示,兩組手術(shù)后患者相關(guān)指標(biāo)均較手術(shù)前升高,說(shuō)明手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),但聯(lián)合組均低于對(duì)照組,提示有效的鎮(zhèn)痛可減少應(yīng)激反應(yīng),雖不可完全抑制但聯(lián)合組抑制情況更佳。以往研究認(rèn)為,一旦機(jī)體在圍手術(shù)期出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),聯(lián)合麻醉也不能完全抑制,需要術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛,避免外周神經(jīng)、中樞神經(jīng)敏感,可降低術(shù)后疼痛[11]。重度子癇前期孕婦血壓舒張、收縮水平均高于正常孕婦,也是導(dǎo)致其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定性差的原因,需要使用麻黃素處理,穩(wěn)定血流動(dòng)力,維持血壓正常[12]。心臟泵功能受心率、心肌收縮等多因素影響,是評(píng)價(jià)心衰的重要指標(biāo)。在本研究中,聯(lián)合組手術(shù)不同時(shí)期SBP、DBP、HR變化差異均小于對(duì)照組,提示聯(lián)合組對(duì)患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響更小。臍動(dòng)脈血?dú)狻pgar評(píng)分是臨床評(píng)價(jià)新生兒健康狀態(tài)的可靠指標(biāo)[13-14]。本研究聯(lián)合組新生兒出生后1min和5minApgar評(píng)分、PH值、PO2均高于對(duì)照組,新生窒息率、PCO2值低于對(duì)照組,說(shuō)明聯(lián)合組方式對(duì)胎兒影響更低,且安全性高,可能與胎兒的代償機(jī)制、患者低血壓持續(xù)時(shí)間短有關(guān)。
綜上所述,腰硬聯(lián)合阻滯麻醉可更好抑制重度子癇前期剖宮產(chǎn)患者應(yīng)激反應(yīng),對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響更小,保障母嬰結(jié)局且安全性高。