廖曉瓊 汪洪美 趙富清

重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院(405400)

正常生理妊娠下，孕婦凝血指標(biāo)發(fā)生改變，以降低產(chǎn)婦分娩出血風(fēng)險(xiǎn)，但一定程度增加了血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[1]。有研究報(bào)道[2]，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)疾病進(jìn)展與過度凝血反應(yīng)相關(guān)。伴隨機(jī)體產(chǎn)生過度凝血，胎盤微血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加導(dǎo)致胎盤微循環(huán)障礙，最終造成流產(chǎn)[3]。血栓彈力圖可從患者整體狀態(tài)對(duì)凝血以及纖溶狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估[4]。目前已在血管內(nèi)凝血、肝移植以及體外循環(huán)等疾病研究中獲得較肯定效果，但在婦產(chǎn)科研究較少。血小板聚集率反映了血小板黏附作用。本研究通過對(duì)血栓彈力圖聯(lián)合血小板聚集率對(duì)血栓前狀態(tài)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析，為臨床診斷提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 基本資料

本研究采取前瞻性研究，以本院2018年1月—2020年1月診斷的80例同一伴侶復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者作為觀察組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)≥3次孕12周內(nèi)流產(chǎn)[5]；②上次流產(chǎn)距本次入組≥3個(gè)月；③未發(fā)生妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫功能異常；②解剖結(jié)構(gòu)異常；③染色體異常；④白帶異常；⑤近3個(gè)月內(nèi)使用抗凝或者促纖溶藥物。同期健康體檢志愿者(孕產(chǎn)次≤2次，不存在不良孕產(chǎn)史)50例作為對(duì)照組。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)論證通過。

1.2 檢測(cè)方法

①血液血小板聚集率，采用流式細(xì)胞儀對(duì)血液血小板聚集率進(jìn)行檢測(cè)。②血栓彈力圖，采血后2h采用5000型血栓彈力圖進(jìn)行血栓彈力圖檢測(cè)，在上測(cè)試杯中加入氯化鈣(0.2mol/L)20μl，于高嶺土試管中加入抗凝血液1ml混勻，分析儀對(duì)血栓彈力圖曲線分析。③凝血指標(biāo)，靜脈采血，采用血凝儀(瑞士羅氏CoaguChek XS)檢測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)。④血流變分析儀(海力孚HF5000)檢測(cè)全血低切還原黏度(LRV)、全血中切還原黏度(MRV)、全血高切還原黏度(HRV)，血漿黏度(PV)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

觀察組年齡(30.0±2.7)歲，體質(zhì)指數(shù)(24.8±3.0)kg/m2；對(duì)照組年齡(29.8±1.9)歲，體質(zhì)指數(shù)(24.4±2.0)kg/m2。兩組無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 血栓彈力圖指標(biāo)

R值、MA觀察組均高于對(duì)照組，K值、α-Angle兩組未見差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血栓彈力圖指標(biāo)比較

2.3 兩組血小板聚集率比較

觀察組血小板聚集率(57.45±4.05)%高于對(duì)照組(47.25±4.14)%(t=13.781，P=0.000)。

2.4 兩組凝血指標(biāo)比較

觀察組APTT、PT、TT均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組凝血指標(biāo)比較

2.5 兩組血流變學(xué)指標(biāo)比較

觀察組LRV高于對(duì)照組、HRV、PV低于對(duì)照組(P<0.05)，MRV兩組無(wú)差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組血流變學(xué)指標(biāo)比較

2.6 診斷效能分析

血栓彈力圖聯(lián)合血小板聚集率診斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)結(jié)局特異度高于單獨(dú)檢測(cè)(P<0.05)(表4)。

表4 各指標(biāo)診斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)效能分析(例)

2.7 ROC曲線分析

通過ROC曲線分析，聯(lián)合診斷ROC曲線下面積高于單獨(dú)檢測(cè)。血栓彈力圖R值、MA以及血小板聚集率臨界值分別為7.88min、64.79mm以及57.44%。見表7。

表5 各指標(biāo)診斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)ROC曲線分析

3 討論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因分析，對(duì)患者染色體異常、內(nèi)分泌以及生殖道畸形排除后，仍有35%～50%復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因不明[6]。有研究顯示[7]，血栓前狀態(tài)與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)呈顯著相關(guān)性。在妊娠過程中，孕婦纖溶指標(biāo)處于機(jī)體自我平衡中，但患者此項(xiàng)平衡被打破，血液纖溶指標(biāo)呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，使胎盤微循環(huán)形成血栓風(fēng)險(xiǎn)升高，增加了流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[8]。

在本研究對(duì)患者凝血指標(biāo)分析顯示，觀察組APTT、PT、TT指標(biāo)高于對(duì)照組，提示患者存在凝血功能異常。但在臨床治療中，尤其是妊娠婦女，單純通過凝血指標(biāo)分析復(fù)發(fā)性流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)仍存在局限性[9]。在機(jī)體止血以及血栓形成過程中，血小板聚集是血小板參與機(jī)體凝血障礙的重要途徑，檢測(cè)患者血小板聚集對(duì)判斷患者血栓前狀態(tài)以及血栓性疾病有重要臨床意義[10]。本文采用血栓彈力圖檢測(cè)，觀察組R值、MA均高于對(duì)照組。相比常規(guī)凝血指標(biāo)而言，血栓彈力圖檢測(cè)可一定程度減少檢測(cè)中離心對(duì)血小板的影響，使分析更加精確[11]。R值反映了纖維蛋白形成時(shí)間，K值反映了開始形成纖維蛋白原時(shí)間，MA則是血栓形成的最大幅度，α-Angle是血栓形成的彈性。正常情況下，MA主要反映了患者的血凝塊形成的最大強(qiáng)度及穩(wěn)定性[12]。隨著MA指標(biāo)升高，局部病灶血小板聚集性增強(qiáng)。本研究血栓彈力圖R值觀察組高于對(duì)照組，提示在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)疾病進(jìn)展中，患者可能發(fā)生纖維指標(biāo)變化[13]。觀察組血小板聚集性和血液粘度與對(duì)照組均有差異。在妊娠期孕婦較高纖溶狀態(tài)下，子宮胎盤循環(huán)發(fā)生障礙，極易造成微血管血栓，隨著局部病灶微血栓風(fēng)險(xiǎn)升高，局部血液循環(huán)能力發(fā)生改變，使不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)升高。采用血小板聚集性聯(lián)合血栓彈力圖診斷，有效提升復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷效能。

綜上所述，血栓前狀態(tài)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)結(jié)局采用血栓彈力圖聯(lián)合血小板聚集率進(jìn)行診斷，特異度較高，有一定臨床價(jià)值。