?？″| 侯俊清 朱朝陽 李曉東 李鐵強 徐衛(wèi)波 趙小磊 徐文超

河南大學淮河醫(yī)院(開封，475000)

男性不育癥是男科疑難疾病，睪丸生精功能主要受下丘腦-垂體-睪丸調(diào)控，睪丸支持細胞可分泌抗苗勒管激素(AMH)，通過旁分泌作用于生精細胞并促進其分化成熟[1]。人體在胎兒發(fā)育時期AMH能抑制苗勒管發(fā)育從而促進中腎管發(fā)育成為男性生殖管道，目前AMH與男性生殖功能關(guān)系是臨床研究熱點[2]。維生素D是一類可調(diào)節(jié)機體鈣鱗水平的脂溶性類固醇，主要以25(OH)D形式存在于人體中。有學者認為維生素D可能通過調(diào)節(jié)機體性激素水平影響精液質(zhì)量，進而影響男性生殖功能，但目前相關(guān)研究較少[3]。本研究分析血清及精漿25(OH)D、AMH表達與精液相關(guān)參數(shù)水平，探討其與生殖內(nèi)分泌關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年12月本院收治的144例男性不育患者。納入標準：①符合《男性不育癥中西醫(yī)結(jié)合診療指南(試行版)》關(guān)于男性不育癥診斷標準[4]，有規(guī)律性生活同居未避孕1年以上無生育史；②年齡20～40歲；③配偶檢測正常；④患者簽署知情同意書。排除標準：①染色體異常、生殖系統(tǒng)感染、接觸過有毒、放射性物質(zhì)；②存在隱睪、睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸腫瘤切除等手術(shù)史；③近3個月內(nèi)接受過性激素、抗性激素治療；④存在尿道下裂、輸精管異常等影響生育功能疾病。納入患者按照精液參數(shù)[5]分組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 檢測方法

患者在禁欲3～7d后于早晨采集空腹靜脈血分離血清，化學發(fā)光法檢測卵泡生成激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)、睪酮(T)、泌乳素(PRL)、AMH及25(OH)D水平。精液標本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測精漿中AMH及25(OH)D水平，根據(jù)標準品濃度和吸光度計算標準曲線方程，按檢測的吸光度在方程中計算出待測樣品濃度，批內(nèi)、批間變異系數(shù)<10%、<15。采用北京偉力精液分析儀(WLJY-9000)檢查精液基本參數(shù)，如精液體積、精子濃度和前向運動精子比例(PR)。

1.3 分組

①少精子組，精子濃度<15×106個/ml，PR(%)>32；②弱精子組,精子濃度>15×106個/ml，PR(%)<32；③少弱精子組精子濃度<15×106個/ml，PR(%)<32；④正常參數(shù)組精子濃度>15×106個/ml，PR(%)>32。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

少精子組37例,年齡(32.04.3)歲，不育年限(3.8±1.2)年；弱精子組39例，年齡(33.2±3.3)歲，不育年限(3.7±1.3)年；少弱精子組32例，年齡(31.8±3.7)歲，不育年限(3.2±1.4)年；正常參數(shù)組36例，年齡(32.9±4.0)歲，不育年限(3.3±1.9)年。各組年齡、不育年限比較無差異(P>0.05)。

2.2 各組精液參數(shù)比較

各組精液參數(shù)指標有差異(P<0.05)。見表1。

表1 各組精液參數(shù)比較[M(Q25，Q75)]

2.3 各組生殖激素水平比較

血清LH、E2、PRL水平各組無差異，少弱精子組及少精子癥組FSH水平高于弱精子組和正常參數(shù)組、T水平低于弱精子組和正常參數(shù)組(P<0.05)、見表2。

表2 各組生殖激素水平比較

2.4 各組血清及精漿25(OH)D、AMH水平比較

各組血清25(OH)D、AMH水平無差異(P>0.05)，精漿AMH、25(OH)D水平正常參數(shù)組及弱精子組高于少精子組和少弱精子組(P<0.05)。見表3。

表3 各組血清及精漿25(OH)D、AMH水平比較

2.5 25(OH)D、AMH水平與精液參數(shù)相關(guān)性

Spearman相關(guān)性分析顯示，精漿25(OH)D、AMH水平與精液體積呈負相關(guān)(r=-0.352、-0.309，P<0.05)，與精子濃度、T水平呈正相關(guān)(r=0.410、0.403、0.287、0.329，P<0.05)，與PR、FSH水平無相關(guān)性(P>0.05)；血清25(OH)D、AMH水平與精液參數(shù)、FSH、T水平均無相關(guān)性(P>0.05)。見表4。

表4 血清及精漿25(OH)D、AMH水平與精液參數(shù)及性激素相關(guān)性

2.6 25(OH)D與AMH水平相關(guān)性

Spearman相關(guān)性分析顯示，血清及精漿25(OH)D與AMH水平均無相關(guān)性(r=-0.122、0.064、0.116、0.073，P=0.610、0.907、0.677、0.882)。血清25(OH)D與精漿25(OH)D無相關(guān)性(r=0.094，P>0.05)，血清AMH與精漿AMH無相關(guān)性(r=0.147，P>0.05)。

3 討論

目前臨床主要依據(jù)精液分析來評價男性不育者生育功能，但仍有一定局限性，如特發(fā)性病因引發(fā)的精子質(zhì)量不足，至今無證據(jù)鏈充足的治療方案[6]。尋找更有價值指標評價男性生育能力有臨床意義。

維生素D與男性生育關(guān)系逐漸得到臨床關(guān)注，目前維生素D水平與精液參數(shù)間關(guān)系尚無定論。有學者認為男性不育患者維生素D水平與精子濃度呈正相關(guān)，且能通過提高細胞內(nèi)Ca+濃度增加精子活動能力[7]。也有研究認為正常人體中血清25(OH)D水平與精液參數(shù)、性激素水平無明顯關(guān)系，僅在少精子癥患者中才表現(xiàn)出相關(guān)性[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，各組血清25(OH)D水平無差異，但精漿25(OH)D水平少精子組、少弱精子組高于弱精子組、正常參數(shù)組，提示精漿25(OH)D水平與精子數(shù)量有一定關(guān)系。進一步分析顯示，精漿25(OH)D水平與精液體積呈正相關(guān)，與精子濃度呈負相關(guān)。有學者認為，精漿中25(OH)D可能來自于產(chǎn)生精液的精囊腺和前列腺，因此其水平與精子濃度密切相關(guān)[9]。精子發(fā)生是一個激素依賴性過程，受到下丘腦-垂體-睪丸軸調(diào)節(jié)，T可反映生精功能[10-11]。本研究顯示，精漿25(OH)D與T水平呈正相關(guān)，證實了精漿25(OH)D含量受體內(nèi)雄性性激素影響，也進一步反映了機體生精功能；而25(OH)D精漿與血清水平無相關(guān)性，可能是因為二者來源不同[12]。

AMH是由睪丸支持細胞分泌，可影響T分泌從而影響生精過程[13]。本研究顯示，血清AMH與精液相關(guān)參數(shù)無相關(guān)性，而精漿AMH與精子濃度、精液體積有一定相關(guān)性。相關(guān)研究認為AMH可通過激活Smad信號通路影響促性腺激素的分泌從而影響生精過程，這可能是AMH與精子濃度有關(guān)的原因之一[14]；精漿中AMH可通過反作用于睪丸支持細胞從而在精子的形成、營養(yǎng)供給、排出等方面起作用[15]。AMH可由睪丸支持細胞雙向分泌，由于血睪屏障存在AMH大分子物質(zhì)難以通過屏障進入血液循環(huán)，因此精漿AMH與血清AMH水平無明顯相關(guān)性[16]。維生素D是否通過影響AMH合成而影響生精過程尚不明確。有研究顯示，維生素D能誘導(dǎo)睪丸中氨基酸聚集從而參與性激素合成，而給不育患者補充性激素后25(OH)D水平升高[17]。有學者認為男性不育患者維生素D水平與睪丸分泌相關(guān)性激素水平無明顯相關(guān)性[18]。而本研究發(fā)現(xiàn)，維生素D水平與AMH水平不存在相關(guān)性。原因可能是睪丸支持細胞中不表達維生素D受體和相關(guān)代謝酶，因此不受循環(huán)25(OH)D水平影響。

綜上所述，男性不育患者精漿25(OH)D、AMH水平與精液參數(shù)有一定相關(guān)性，但血清水平與精液質(zhì)量關(guān)系較小，而精漿水平能反映患者的睪丸生精功能。