張春花 方 芳 吳 玲 魏善闖 胡林義

江蘇省淮安市婦幼保健院(223000)

子宮內(nèi)膜癌是一種發(fā)病率較高的惡性腫瘤疾病，主要治療手段是全子宮+雙附件切除術(shù)，聯(lián)合或不聯(lián)合盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。淋巴結(jié)清掃的依據(jù)是病理分期和淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移[1]。臨床發(fā)現(xiàn)廣泛清掃淋巴結(jié)并未明顯改善預(yù)后，且清掃相應(yīng)功能的淋巴結(jié)易導(dǎo)致術(shù)后淋巴囊腫、下肢淋巴水腫等并發(fā)癥，可能降低患者免疫力，不利于術(shù)后恢復(fù)[2]。臨床目前并不主張一味廣泛清掃淋巴結(jié)，而是通過前哨淋巴結(jié)(SLN)檢測進行局部淋巴結(jié)選擇性切除，減少淋巴囊腫，降低手術(shù)風(fēng)險[3]。SLN指原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，確定其轉(zhuǎn)移范圍和數(shù)量對術(shù)中清掃淋巴結(jié)的合理范圍有一定指導(dǎo)意義[4]。示蹤劑是識別SLN的重要方式，本研究探討亞甲藍和納米炭兩種示蹤劑在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前指導(dǎo)應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年1月本院確診的子宮內(nèi)膜癌患者82例。入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)宮腔鏡檢查或分段診斷性刮宮病理確診為子宮內(nèi)膜癌；術(shù)前綜合性檢查，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期；均接受手術(shù)治療，術(shù)前未接受放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位惡性腫瘤；既往有盆腔手術(shù)史；對亞甲藍過敏；腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)前盆腔CT、MRI檢查未見腫大淋巴結(jié)；合并其他系統(tǒng)重要疾病?；颊邔ρ芯恐椴⒑炇鹜鈺?。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 手術(shù)及SLN識別

計算機隨機數(shù)字法分為亞甲藍組和納米碳組。兩組患者取膀胱截石位，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，充分暴露宮頸，采用4點法于子宮頸3、6、9、12點位置注射示蹤劑，局部壓迫及電凝注射點，防止染料滲漏。亞甲藍組注射亞甲藍注射液(濟川藥業(yè)集團有限公司，2ml∶20mg)2ml；納米碳組注射納米碳混懸注射液(重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，1ml∶50mg)1ml。注射完成后行腹壁穿刺置入腹腔鏡，分別于腹部兩側(cè)穿刺，放置3個5mm、1個10mm穿刺套管。打開腹膜，暴露髂內(nèi)、髂總、腹股溝等盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)域，觀察區(qū)域內(nèi)淋巴管、淋巴結(jié)著色情況，追蹤識別最先著色的淋巴結(jié)作為SLN，切除并記錄SLN位置和數(shù)目，標(biāo)記后單獨送檢。常規(guī)行筋膜外子宮切除或廣泛全子宮切除、雙側(cè)附件切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，亞甲藍組33例、納米碳組30例同時行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)中切除組織全部送病理科進行病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩種示蹤劑示蹤及持續(xù)時間。②SLN識別判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中肉眼辨別到染色淋巴結(jié)則判定為SLN被檢出，若術(shù)中未找到，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)染色淋巴結(jié)，則判定為SLN未檢出。SLN總檢出率=成功檢出例數(shù)/總例數(shù)×100%；SLN雙側(cè)檢出率=盆腔雙側(cè)均成功檢出例數(shù)/總例數(shù)×100%。以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評估兩種示蹤劑識別SNL轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性，記錄敏感度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值，SLN分布情況以及患者并發(fā)癥和不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

亞甲藍組41例，年齡(55.2±9.5)歲(39～68歲)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(24.7±3.1kg/m2)；病理類型為子宮內(nèi)膜樣癌35例、子宮內(nèi)膜腺鱗癌2例、透明細胞癌1例、漿液性乳頭狀癌3例，病理分級為G1級20例、G2級16例、G3級5例，術(shù)后病理分期為Ⅰ期35例、Ⅱ期6例。納米碳組41例，年齡(56.4±9.2)歲(40～67歲)，BMI(24.4±3.2)kg/m2；病理類型為子宮內(nèi)膜樣癌36例、子宮內(nèi)膜腺鱗癌2例、透明細胞癌2例、漿液性乳頭狀癌1例，病理分級為G1級22例、G2級15例、G3級4例，術(shù)后病理分期為Ⅰ期34例、Ⅱ期7例。兩組資料比差異(P>0.05)。

2.2 兩組平均示蹤及持續(xù)時間

納米碳組示蹤時間(16.7±3.3 s)短于亞甲藍組(37.5±5.2 s)，示蹤持續(xù)時間(25.2±5.1 s)長于亞甲藍組(0.7±0.2 s)(t=21.425、30.805，均P=0.000)。

2.3 兩組SLN識別情況

兩種示蹤劑對SLN的總檢出率、雙側(cè)檢出率、平均檢出枚數(shù)比較無差異((P>0.05)。見表1。

表1 兩組識別SLN情況比較

2.4 兩種示蹤劑識別SNL轉(zhuǎn)移效率

兩種示蹤劑識別SNL轉(zhuǎn)移的敏感度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值比較無差異((P>0.05)。見表2。

表2 兩種示蹤劑識別SNL轉(zhuǎn)移效率分析

2.5 SLN分布情況

82例子宮內(nèi)膜癌患者共檢出SLN 292枚，主要分布于髂外淋巴結(jié)區(qū)域112枚(38.4%)，以及閉孔淋巴結(jié)區(qū)域104枚(35.6%)，此外檢出髂內(nèi)淋巴結(jié)33枚(11.3%)，髂總淋巴結(jié)27枚(9.3%)，腹主動脈旁淋巴結(jié)9枚(3.1%)，骶前淋巴結(jié)5枚(1.7%)，腹股溝深淋巴結(jié)區(qū)域分布最少為2枚(0.7%)。

2.6 并發(fā)癥及不良反應(yīng)

兩組患者注射示蹤劑后均未出現(xiàn)過敏反應(yīng)，術(shù)后均未出現(xiàn)手術(shù)部位出血、積液、感染、乳糜瘺等并發(fā)癥。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中較為常見，淋巴結(jié)是主要轉(zhuǎn)移途徑，直接影響患者的預(yù)后生存情況。早期子宮內(nèi)膜癌以手術(shù)治療為主，腫瘤局限于子宮體內(nèi)而淋巴結(jié)陰性者5年生存率較高且高于淋巴結(jié)陽性者。有研究認為[5]，大范圍進行淋巴結(jié)清掃可能損傷正常機體免疫系統(tǒng)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。因此術(shù)中確定淋巴結(jié)清掃范圍對改善患者預(yù)后有重要價值。

SLN是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時經(jīng)過的第一站淋巴結(jié)，可反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[6]。SLN檢測方法包括染料法(包括熒光染料法)、放射性核素示蹤法及聯(lián)合法。核素法需要配合使用探測儀及相關(guān)顯像設(shè)備，費用高且存在放射損傷和污染；聯(lián)合法更為復(fù)雜和昂貴；熒光染料法需要使用熒光成像技術(shù)和特殊的顯像設(shè)備[7]。根據(jù)我國現(xiàn)有的醫(yī)療條件，上述方法均不適合在基層醫(yī)院普及，而普通染料法操作較簡單且價格相對較低，易于開展。亞甲藍作為第一代生物染料法所用示蹤劑，與蛋白結(jié)合力強，易引起周圍組織藍染，可有效識別轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，安全性高，尚無患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)[8]。但是亞甲藍經(jīng)注射壓力和注射液擴散，示蹤時間較長，可能延長手術(shù)時間，而其分子量小、排泄也更快，顯影時間不定、穩(wěn)定性較差[9]。納米碳作為生物染料中的一種新型示蹤劑，具有較高的淋巴系統(tǒng)趨向性，可在短時間內(nèi)對淋巴結(jié)染色且不進入血液循環(huán)，有較好的淋巴結(jié)示蹤效果，在乳腺癌患者SNL活檢中有較高應(yīng)用價值[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，納米碳組平均示蹤時間短于亞甲藍組，示蹤持續(xù)時間長于亞甲藍組，提示納米碳作為示蹤劑操作較為簡單，穩(wěn)定性相對較高。金艷榮[12]等研究認為，納米碳顆粒直徑均一、穩(wěn)定性好，作為示蹤劑的顯影時間和持續(xù)時間均優(yōu)于亞甲藍。兩種示蹤劑對SLN的總檢出率、雙側(cè)檢出率、平均檢出枚數(shù)比較未見差異，該結(jié)果可能受到樣本量限制，還有待于擴大樣本量深入研究。兩種示蹤劑識別SNL轉(zhuǎn)移的敏感度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值均較高，表明亞甲藍和納米碳作為示蹤劑識別SLN轉(zhuǎn)移均具有較高的可行性和有效性，與李燦燦[13]等研究結(jié)果相符。本研究發(fā)現(xiàn)，早期子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移十分少見，由于兩種示蹤劑識別SNL轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性均較高，因此對于SNL轉(zhuǎn)移呈陰性者可不切除淋巴結(jié)，以保護患者免疫功能。

子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移方式為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，由于子宮體淋巴引流具有不穩(wěn)定性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也缺乏一定規(guī)律性，因此了解SLN在子宮內(nèi)膜癌患者中的分布對SLN識別有利。本研究中，子宮內(nèi)膜癌患者共檢出SLN 292枚，主要分布于髂外淋巴結(jié)區(qū)域(38.4%)以及閉孔淋巴結(jié)區(qū)域(35.6%)。臨床SLN檢測時可以此為參考，提高SLN的檢出率和準(zhǔn)確性。兩組患者注射示蹤劑后均未出現(xiàn)過敏反應(yīng)，術(shù)后均未出現(xiàn)手術(shù)部位出血、積液、感染、乳糜瘺等并發(fā)癥，表明亞甲藍和納米碳作為示蹤劑具有較高的安全性，適宜在臨床應(yīng)用。

綜上所述，亞甲藍和納米碳作為示蹤劑均可用于子宮內(nèi)膜癌SLN識別中，對術(shù)中確定淋巴結(jié)清掃范圍有指導(dǎo)意義；但納米碳示蹤時間短、持續(xù)時間長、穩(wěn)定性更好。