王金麗 常 杰

浙江省嘉興市第二醫(yī)院(314000)

子宮切除術(shù)是臨床常見婦科手術(shù)[1]。近年來，腹腔鏡下子宮切除術(shù)日趨成熟，然而在腹腔鏡建立CO2氣腹時，患者的呼吸功能與循環(huán)功能會受影響，若此時麻醉質(zhì)量不佳可能造成圍產(chǎn)期應(yīng)激反應(yīng)或并發(fā)癥，影響手術(shù)效果及預(yù)后[2]。采取何種麻醉方式更能有效提高麻醉質(zhì)量保障手術(shù)開展，是麻醉醫(yī)師面臨的重大挑戰(zhàn)。本文探究腹腔鏡子宮切除術(shù)中全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)TAP神經(jīng)阻滯的麻醉效果，為腹腔鏡下子宮切除術(shù)麻醉方案優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，選取2018年6月—2020年12月在本院擇期行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者80例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①符合腹腔鏡子宮切除術(shù)手術(shù)指征，ASA分級I-II級；②能夠耐受研究所用麻醉方案及藥物；③患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎、心、肺等臟器功能異常或功能不全、凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)病變等基礎(chǔ)??；②長期服用鎮(zhèn)痛類藥物或其他可能影響研究結(jié)果的藥物；③近期有大型手術(shù)、服用抗凝血藥物；④依從性差無法配合完成本研究。隨機(jī)數(shù)字表法分兩組。

1.2 方法

兩組患者入手術(shù)室后建立靜脈通路，密切關(guān)注生命體征指標(biāo)。靜吸組面罩吸氧3～5min，通過靜脈通路給予靜脈注射0.5ug/kg枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)、0.6mg/kg羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司)、1.2mg/kg丙泊酚(西安力邦制藥有限公司)麻醉誘導(dǎo)，置入氣管導(dǎo)管并機(jī)械通氣。間斷行順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)靜脈推注，1%～2%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)吸入維持麻醉，術(shù)中BIS維持40%～60%。TAP組采取相同麻醉誘導(dǎo)，隨后氣管插管機(jī)械輔助通氣。超聲探頭于肋緣下腹壁由內(nèi)向外移動，腹直肌深面清晰成像引導(dǎo)下選用22G 80mm穿刺針自腹直肌前內(nèi)側(cè)進(jìn)針，向前外側(cè)推進(jìn)至肋緣邊界，當(dāng)針頭至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間回抽無血時注入0.25%羅哌卡因20ML(河北一品制藥有限公司)阻滯正中腹壁神經(jīng)。采用相同方法行對側(cè)TAP阻滯，15min后開始手術(shù)，術(shù)中麻醉維持同靜吸組。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別在麻醉前10min(T0)、麻醉后10min(T1)、手術(shù)開始時(T2)、手術(shù)后10min(T3)、拔管后10min(T4)取患者靜脈血，檢測血清腎上腺素(AE)、多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)水平；②分別在麻醉前T0、T1、T2、T3、T4記錄患者心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)水平；③采用疼痛視覺模擬評分(VAS)測定患者術(shù)后2h、12h、24h疼痛程度；④觀察患者清醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間等，記錄患者蘇醒期躁動、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、心動過速、頭暈胸悶、低血壓等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

TAP組40例，年齡(52.5±7.4)歲(37～62歲)；體質(zhì)指數(shù)(22.8±3.0)kg/m2；ASA分級I級22例，II級18例；手術(shù)病因為子宮肌瘤21例、子宮腺肌病14例、功能失調(diào)性子宮出血4例、CIN III期1例。靜吸組40例，年齡(53.1±7.6)歲(39～64歲)，體質(zhì)指數(shù)(22.7±3.0)kg/m2；ASA分級 I級24例，II級16例；手術(shù)病因為子宮肌瘤22例、子宮腺肌病14例、功能失調(diào)性子宮出血3例、CIN III期1例。兩組基線資料無差異(P>0.05)。

2.2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

T0、T1、T2時刻AE、DA、NE水平兩組無差異(P>0.05)；T3、T4時TAP組AE、DA、NE水平均低于靜吸組(P<0.05)，。兩組T3時AE、DA、NE水平均高于本組其他時刻(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同麻醉時刻血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

2.3 血流動力學(xué)指標(biāo)

T0、T1、T2時刻兩組HR、SpO2、MAP水平均無差異(P>0.05)；T3、T4時TAP組HR、MAP水平均低于靜吸組，SpO2水平高于靜吸組(P<0.05)，T3時靜吸組HR、MAP水平均高于本組其他時刻，SpO2水平低于本組其他時刻(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時刻血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較

2.4 術(shù)后VAS評分

術(shù)后2h、12h、24h時TAP組患者VAS評分均低于靜吸組(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)后不同時刻兩組患者VAS評分比較(分，

2.5 患者麻醉恢復(fù)情況

TAP組患者自主呼吸恢復(fù)時間(3.67±1.01 min)、清醒時間(9.89±3.64 min)均低于靜吸組(5.87±1.24 min、18.23±5.18 min)(t=8.700、8.332，均P=0.000)。

2.6 不良反應(yīng)情況

TAP組患者蘇醒期躁動、寒戰(zhàn)、心動過速不良反應(yīng)發(fā)生率低于靜吸組(P<0.05)；惡心嘔吐、頭暈胸悶、低血壓不良反應(yīng)發(fā)生率兩組無差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)情況比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡下子宮切除術(shù)因具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢而得到臨床廣泛應(yīng)用，合理選擇麻醉方案確保麻醉質(zhì)量成為保障手術(shù)進(jìn)行的關(guān)鍵[4]。既往研究認(rèn)為[5]，腹腔鏡手術(shù)時CO2氣腹的建立雖然有助于開闊手術(shù)視野，但也會影響患者呼吸、循環(huán)等生理機(jī)能；加之麻醉與手術(shù)的刺激而使得患者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，從而影響手術(shù)效果及術(shù)后預(yù)后。硬膜外復(fù)合全身麻醉和靜吸復(fù)合麻醉是腹腔鏡子宮切除術(shù)常用麻醉方案，但是前者存在導(dǎo)管脫落、下肢麻木、低血壓等缺點，后者則有鎮(zhèn)痛效果有效、不良反應(yīng)多發(fā)等不足[6]。近年來，隨著外周神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)的發(fā)展，以超聲引導(dǎo)TAP神經(jīng)阻滯為代表的精準(zhǔn)神經(jīng)阻滯麻醉逐漸得到廣泛應(yīng)用。TAP神經(jīng)阻滯有助于子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛，并能減少阿片類藥物用量[7]；TAP神經(jīng)阻滯多模鎮(zhèn)痛有助于腹腔鏡手術(shù)的開展及術(shù)后恢復(fù)[8]。可見，超聲引導(dǎo)TAP神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉用于腹腔鏡子宮切除術(shù)具有較高應(yīng)用價值。

本研究分析了全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)TAP神經(jīng)阻滯用于腹腔鏡子宮切除術(shù)麻醉，結(jié)果表明兩組T0、T1、T2時刻AE、DA、NE水平未見差異；但在T3、T4時TAP組AE、DA、NE水平低于靜吸組。與文獻(xiàn)[9-10]報道結(jié)果一致。反映出全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)TAP神經(jīng)阻滯用于腹腔鏡子宮切除術(shù)的麻醉質(zhì)量更優(yōu)。分析認(rèn)為靜吸復(fù)合全身麻醉僅通過藥物作用于大腦皮層和下丘腦而起到麻醉效果，但在手術(shù)過程中并不會抑制手術(shù)刺激在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，因此仍然會產(chǎn)生明顯的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，所以靜吸組T3、T4時刻AE、DA、NE均提升。TAP神經(jīng)阻滯麻醉通過阻斷TAP神經(jīng)及降低交感興奮而有效降低手術(shù)刺激傳入中樞神經(jīng)，因此TAP組T3、T4時刻AE、DA、NE水平低于靜吸組。兩組T3時AE、DA、NE水平均高于本組時刻，提示兩種麻醉方案均可導(dǎo)致一定程度應(yīng)激反應(yīng)，但TAP神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)激反應(yīng)程度低于靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉安全性更佳。

相關(guān)研究表明[11]，手術(shù)麻醉中患者的血流動力學(xué)指標(biāo)能夠直接反映術(shù)中不良反應(yīng)和意外事件，關(guān)注患者血流動力學(xué)指標(biāo)尤為重要。本組研究，兩組T0、T1、T2時刻HR、SpO2、MAP水平均未見差異；T3、T4時TAP組HR、MAP水平低于靜吸組，SpO2水平高于靜吸組。與文獻(xiàn)[12]所報道結(jié)果一致。提示兩種麻醉方案對患者術(shù)前血流動力學(xué)影響均有限，但在手術(shù)開始后血流動力學(xué)波動程度靜吸組高于TAP組，反映出TAP組在手術(shù)麻醉中穩(wěn)定血流動力學(xué)的優(yōu)勢。由于TAP神經(jīng)阻滯可精準(zhǔn)外周神經(jīng)阻滯麻醉，減少阿片類麻醉藥物用量，因此麻醉過程中對患者毒性影響較小，因而TAP組整體血流動力學(xué)指標(biāo)趨穩(wěn)，間接反映此種麻醉方式麻醉質(zhì)量更高。

超聲引導(dǎo)TAP神經(jīng)阻滯不僅具有良好的精準(zhǔn)麻醉效果，同時也具有較好的術(shù)后短期鎮(zhèn)痛作用。Moon等[13]報道超聲引導(dǎo)TAP神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后24h鎮(zhèn)痛效果較好，對降低患者術(shù)后疼痛及改善預(yù)后具有積極意義。在本研究中，通過對患者術(shù)后2h、12h、24h時VAS評分分析顯示，TAP組患者VAS評分均低于靜吸組，提示鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜吸組；TAP組患者自主呼吸恢復(fù)時間、清醒時間均低于靜吸組，反映出TAP組麻醉方案在麻醉恢復(fù)方面更具優(yōu)勢；TAP組患者蘇醒期躁動、寒戰(zhàn)、心動過速不良反應(yīng)發(fā)生率低于靜吸組。兩組患者惡心嘔吐、頭暈胸悶、低血壓不良反應(yīng)發(fā)生率無差異。與文獻(xiàn)[14]報道結(jié)果一致。提示TAP組麻醉方案的安全性優(yōu)于靜吸組。分析認(rèn)為：全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)TAP神經(jīng)阻滯，能夠精確實施交感神經(jīng)阻滯麻醉，減少術(shù)中瑞芬太尼用量，有助于縮短術(shù)后恢復(fù)，降低不良反應(yīng)發(fā)生，麻醉安全性更高。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合TAP神經(jīng)阻滯用于腹腔鏡子宮切除術(shù)不僅可有效緩解麻醉及手術(shù)過程對患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響，還能穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率；麻醉質(zhì)量和安全性均優(yōu)于靜吸復(fù)合全身麻醉。