雷曉文 張新星 趙 徑

四川綿陽四0四醫(yī)院(621000)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，為胎位不正、子宮收縮力弱的孕婦提供了合適的分娩方式，提高了胎兒存活率，降低產(chǎn)婦分娩危險(xiǎn)[1]。第二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦疤痕子宮形成，在分娩時(shí)由子宮壓力增高、疼痛等易引起子宮破裂等意外情況[2]。硬膜外麻醉可減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)疼痛，維持產(chǎn)婦產(chǎn)力，有效幫助產(chǎn)婦分娩[3]。右美托咪定為臨床麻醉常用藥，在分娩過程中有一定鎮(zhèn)靜作用，在不抑制呼吸情況下增強(qiáng)子宮收縮力，減輕二次剖宮產(chǎn)術(shù)中不適感，促進(jìn)術(shù)后產(chǎn)婦恢復(fù)[4]。有研究表明，不同途徑給予右美托咪定對產(chǎn)婦的影響可能存在差異[5]。本研究分析硬膜外注射和靜脈輸注右美托咪定應(yīng)用在二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉效果差異。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年3月于本院行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦85例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎，第二次剖宮產(chǎn)；②無嚴(yán)重免疫力障礙與血液系統(tǒng)疾病；③年齡≥22歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究中藥物過敏；②合并嚴(yán)重心、肺、腎等臟器疾?。虎酆喜?yán)重精神類疾病無法正常溝通。隨機(jī)分為觀察組和對照組。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

對照組：給予產(chǎn)婦常規(guī)術(shù)前處理，開放靜脈通道，常規(guī)面罩吸氧，輸注37℃復(fù)方乳酸鈉林格氏液。取左側(cè)臥位，于L2～3間隙穿刺成功后頭向置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，注入2%利多卡因溶液3 ml，觀察5 min無脊麻征象后將15ml濃度為0.75%羅哌卡因混合0.9%生理鹽水2ml通過硬膜外腔給予，靜脈輸注右美托咪定(鹽酸右美托咪定注射液，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，200μg/支)1μg/kg，輸注時(shí)間10min。觀察組術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉前穿刺準(zhǔn)備同對照組，穿刺成功且無脊麻征象后給予硬膜外腔注射0.75%羅哌卡因15 ml混合1μg/kg右美托咪定2 ml。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組麻醉起效時(shí)間(麻醉區(qū)域肌肉松弛，借用醫(yī)療機(jī)械或工具按壓或輕刺麻醉區(qū)域無感覺即為麻醉起效)、達(dá)最高阻滯平面時(shí)間和感覺阻滯時(shí)間。麻醉完畢后5min，根據(jù)Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)[6]對產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分，麻醉期間不安靜、煩躁為1分，安靜合作為2分，嗜睡、能正常合作為3分，睡眠狀態(tài)但可喚醒為4分，反應(yīng)遲鈍為5分，深睡、呼喊無反應(yīng)6分，1分為鎮(zhèn)靜不足、2分為鎮(zhèn)靜滿意、>2分為鎮(zhèn)靜過度。記錄并比較兩組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間(從術(shù)后至患者蘇醒自覺疼痛所需時(shí)間)、鎮(zhèn)痛藥物消耗量舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，2ml:100μg×10支)、第二產(chǎn)程時(shí)間、新生兒1min及5min時(shí)Apgar[7]評分。Apgar評分滿分為10分，<7分為輕度窒息，<4分為重度窒息。記錄并比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況(躁動(dòng)、呻吟、低氧血癥、惡心嘔吐)。低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：心電監(jiān)護(hù)示SPO2<90%或動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查示PaO2<60m mHg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較

對照組年齡(26.9±3.3)歲(22～37)歲，體重(64.6±2.3)kg(57～76)kg，孕周(39.7±1.2)周(37+2～40+1)周；觀察組年齡(27.0±3.3)歲(23～38)歲，體重(64.9±2.3)kg(55～77)kg，孕周(39.9±1.3)周(37+3～40+2)周。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組麻醉效果比較

觀察組麻醉起效時(shí)間和達(dá)最高阻滯平面所需時(shí)間均少于對照組，感覺阻滯時(shí)間長于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較

2.3 兩組鎮(zhèn)靜效果比較

兩組Ramsay評分無差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)靜效果Ramsay評分分布比較[例(%)]

2.4 兩組分娩鎮(zhèn)痛參數(shù)及新生兒情況比較

觀察組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長于對照組(P<0.05)，鎮(zhèn)痛藥物消耗量、第二產(chǎn)程時(shí)間少于對照組(P均<0.05)，兩組新生兒1min、5min Apgar評分比較無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組分娩鎮(zhèn)痛參數(shù)及新生兒情況比較

2.5 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

近年來，硬膜外麻醉在臨床手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。據(jù)報(bào)道，硬膜外麻醉可有效減少患者痛苦，提高手術(shù)成功率[9]。右美托咪定具有強(qiáng)特異性，作為α2受體激動(dòng)劑，臨床手術(shù)中常用于氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜[10]。減少麻醉過程中患者發(fā)生惡心嘔吐等癥狀。硬膜外右美托咪定麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中可有效增強(qiáng)宮縮，同時(shí)緩解宮縮帶來的疼痛，改善產(chǎn)婦術(shù)后狀態(tài)。持續(xù)靜脈輸注與一次性注射均是臨床主要給藥方式[11]。本研究采取兩種不同給藥方式，對比對二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉效果及預(yù)后情況。

本研究中，采用硬膜外注射右美托咪定與靜脈輸注，前者麻醉起效以及達(dá)到麻醉巔峰時(shí)間更快，麻醉延長時(shí)間更長，但兩者對產(chǎn)婦的鎮(zhèn)靜作用無差異。提示硬膜外注射右美托咪定麻醉效果更好。分析其原因可能與右美托咪定可與脊髓后角α2腎上腺素能受體結(jié)合有關(guān)，該生物學(xué)反應(yīng)可使細(xì)胞K+通道得到開放以及使細(xì)胞被超級軟化，從而對局部麻醉藥物在Na+通道的開放運(yùn)行中起較大抑制效果[12]；同時(shí)右美托咪定還可與血管中α2腎上腺素能受體結(jié)合來促進(jìn)血管收縮，從而縮短起效時(shí)間，延緩藥物作用時(shí)間[13]。除此之外，采用硬膜外注射給藥鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間延長，但藥物消耗量、第二產(chǎn)程時(shí)間均少于靜脈給藥，表明硬膜外注射給予右美托咪定鎮(zhèn)痛效果更佳。考慮原因：硬膜外給藥起效作用快，而感覺阻滯時(shí)間的延長也導(dǎo)致了鎮(zhèn)痛時(shí)間延長，從而縮短第二產(chǎn)程，加快手術(shù)進(jìn)程[14-15]。本研究結(jié)果顯示，不同給藥方式下新生兒1min、5minApgar評分無差異，表明給藥方式未對新生兒產(chǎn)生明顯影響，安全性較高。不良反應(yīng)分析顯示，硬膜外注射給藥產(chǎn)婦發(fā)生低血壓及寒戰(zhàn)的機(jī)率低于靜脈給藥者，究其原因：右美托咪定通過對α2 受體刺激而對體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)生一定抑制[16]，從而降低血管收縮和寒戰(zhàn)閾值來預(yù)防寒戰(zhàn)的發(fā)生。

綜上所述，二次剖宮產(chǎn)術(shù)中，硬膜外注射和靜脈輸注右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因鎮(zhèn)靜效果類似，均不會(huì)對新生兒造成影響。但硬膜外注射右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因麻醉起效更快，鎮(zhèn)痛效果更好。