孫 蘇 毛雪梅 周麗紅

浙江省麗水市中心醫(yī)院(323000)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)是婦科臨床常見疾病，80%患者可出現(xiàn)不同形式的慢性盆腔痛，不孕癥率高達(dá)50%[1]。EMT發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，免疫與炎癥因素被證實(shí)在EMT的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵性作用[2]。輔助性T細(xì)胞17(Th17)是一種重要的CD4+T效應(yīng)淋巴細(xì)胞亞群，其效應(yīng)因子白介素-17(IL-17)被證實(shí)參與了機(jī)體免疫應(yīng)答與炎癥反應(yīng)過程，而IL-23是影響Th17細(xì)胞存活、繁殖的關(guān)鍵因子，兩者異常表達(dá)與EMT免疫功能紊亂可能有關(guān)[3-4]。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)可通過免疫-炎癥反應(yīng)、腫瘤樣效應(yīng)、促血管生成等作用而參與EMT的發(fā)生及發(fā)展過程[5]。本研究檢測不同美國生育學(xué)會(huì)修訂(R-AFS)分期EMT患者血清IL-17、IL-23及BDNF表達(dá)，探討與EMT臨床分期關(guān)系及其疾病發(fā)生發(fā)展中的可能作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年1月本院就診的EMT患者104例為EMT組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①20～45歲，既往月經(jīng)規(guī)律且尚未絕經(jīng)；②符合EMT臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，具有EMT典型癥狀，并結(jié)合超聲檢查、血清糖類抗原CA125檢查、腹腔鏡檢查等確診；③入組前3個(gè)月內(nèi)尚未接受激素、免疫抑制劑及手術(shù)等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥等疾??；②合并自身免疫性疾病、急慢性感染性疾病、惡性腫瘤；③合并嚴(yán)重臟器器質(zhì)性疾病、糖尿病等影響機(jī)體免疫功能、炎癥反應(yīng)的基礎(chǔ)疾??；④既往盆腹腔手術(shù)史；⑤有精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病既往史或現(xiàn)患?。虎奕焉锲诨虿溉槠?。同期健康體檢年齡結(jié)構(gòu)、月經(jīng)周期匹配的育齡女性80名為對(duì)照組，既往月經(jīng)周期規(guī)律，無月經(jīng)異常(痛經(jīng)、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多等)史，無婦科疾病及其他盆腹腔疾病，其余排除標(biāo)準(zhǔn)與EMT組一致。本研究涉及倫理問題均符合《赫爾辛基宣言》，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

納入婦女就診當(dāng)日或次日，采集空腹外周靜脈血，采用美國 BIOTEK公司產(chǎn)全自動(dòng)酶標(biāo)儀，酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清IL-17、IL-23及BDNF水平，試劑盒均由美國R&D公司生產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

EMT組年齡(34.8±7.0)歲(22～45歲)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.0±1.4)kg/m2(18.5～27.5 kg/m2)，孕次(1.9±0.6)次(1～4次)，月經(jīng)周期(29.2±3.0)d(21～35d)，病程(4.1±0.6)年(1～8年)；R-AFS分期為Ⅰ期13例，Ⅱ期27例，Ⅲ期39例，Ⅳ期25例。對(duì)照組年齡(34.5±6.9)歲(22～45歲)，BMI(22.9±1.3)kg/m2(18.5～26.9 kg/m2)，孕次(1.8±0.5)次(1～4次)，月經(jīng)周期(28.8±2.8)d(22～33d)。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 血清IL-17、IL-23、BDNF水平

MET組血清IL-17、IL-23、BDNF水平均高于對(duì)照組，且隨R-AFS分期增加水平升高(均P<0.05)。見表1。

表1 各組血清IL-17、IL-23、BDNF水平比較

2.3 EMT患者R-AFS分期與血清IL-17、IL-23、BDNF相關(guān)性

Spearman相關(guān)性分析顯示，EMT組患者R-AFS分期與血清IL-17、IL-23、BDNF均呈正相關(guān)性(P<0.05)，見表2。

表2 EMT患者R-AFS分期與血清IL-17、IL-23、BDNF的相關(guān)性(n=104，r)

2.4 血清IL-17、IL-23、BDNF對(duì)EMT患者R-AFS分期影響

由于血清IL-17、IL-23、BDNF之間均存在正相關(guān)性，故可能存在多重共線性作用，采用多元線性回歸分析后行二分類logistics回歸分析。以R-AFS分期為因變量(Ⅰ～Ⅱ期=0，Ⅲ～Ⅳ期=1)，以血清IL-17、IL-23、BDNF及三者的交互作用變量(IL-17×IL-23×BDNF)為自變量(均為連續(xù)變量賦值)，以一般臨床特征為協(xié)變量：年齡(20～29歲=0，≥30歲=1)、BMI(<24 kg/m2=0，≥24 kg/m2=1)、孕次(<2次=0，≥2次=1)、月經(jīng)周期(<中位值=0，≥中位值=1)，經(jīng)二分類logistic回歸分析。結(jié)果顯示，IL-17、IL-23、BDNF及3者的交互作用變量均為EMT患者R-AFS分期的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 R-AFS分期影響因素的二分類logistic回歸分析

3 討論

EMT具有侵襲性及易復(fù)發(fā)性，有惡變風(fēng)險(xiǎn)，惡變率0.7%～1.0%[6]。近年研究發(fā)現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)失衡與EMT的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，異位病灶的生長可能有賴于局部微環(huán)境中的免疫應(yīng)答紊亂及炎癥反應(yīng)，免疫細(xì)胞數(shù)量改變及功能受損導(dǎo)致其難以充分清除逆流的內(nèi)膜碎片，導(dǎo)致局部及全身炎癥狀態(tài)逐步加重[7]。因此，EMT的自身免疫性疾病假說得到越來越多學(xué)者認(rèn)可與支持。

Th17細(xì)胞是CD4+T細(xì)胞的新亞型，主要通過分泌IL-17等效應(yīng)因子參與炎癥反應(yīng)過程，與多種炎癥性疾病、免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，可能是這類疾病治療的新靶點(diǎn)。Th17細(xì)胞聚集于異位病灶局部可激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等進(jìn)一步釋放促炎因子，誘導(dǎo)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加速異位內(nèi)膜的轉(zhuǎn)移、侵襲與生長，導(dǎo)致病情加重[8]。IL-17是Th17細(xì)胞分泌的主要效應(yīng)因子，可特異性結(jié)合其受體IL-17R而誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，刺激IL-6、IL-8等炎性因子的釋放，進(jìn)而激活炎癥細(xì)胞，介導(dǎo)并擴(kuò)大炎癥反應(yīng)[9]。IL-23是Th17細(xì)胞存活、繁殖的重要因子，可刺激記憶性T細(xì)胞分化為Th17細(xì)胞，促進(jìn)Th17細(xì)胞的增殖以及IL-17等細(xì)胞因子的分泌，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)[10]。本研究中，EMT組血清IL-17及IL-23均高于對(duì)照組，且隨著R-AFS分期升高血清IL-17及IL-23均呈升高趨勢，并與R-AFS分期呈正相關(guān)性。孫文杰等[11]也獲得了相似結(jié)論，隨著EMT病情加重血清IL-17等炎癥因子表達(dá)呈升高趨勢。另有研究認(rèn)為，IL-17能增加中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比例，促進(jìn)程序性細(xì)胞死亡-1(PD-1)/程序性細(xì)胞死亡配體-1(PD-L1)信號(hào)通路激活而參與卵巢癌等發(fā)生發(fā)展[12]。推測，IL-23或通過促進(jìn)Th17細(xì)胞的增殖以及IL-17的分泌而激活某些信號(hào)通路，參與疾病的發(fā)生過程。本研究證實(shí)，IL-17與IL-23有顯著正相關(guān)性，證實(shí)二者可能通過某種相互作用而加重局部和全身炎癥反應(yīng)；EMT可能是一種慢性微炎癥性疾病，由IL-17和IL-23所介導(dǎo)或參與的炎癥反應(yīng)可能是EMT發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。

BDNF是當(dāng)前發(fā)現(xiàn)的體內(nèi)含量最多的神經(jīng)營養(yǎng)因子，近年研究顯示與EMT的發(fā)病也有密切關(guān)系[13]。BDNF可通過抑制凋亡與自體吞噬而參與EMT的病理進(jìn)程，并可促進(jìn)細(xì)胞的黏附、侵襲與增殖而促進(jìn)異位內(nèi)膜的增殖、侵襲過程，還可參與氧化應(yīng)激、血管新生及炎癥反應(yīng)等過程而參與EMT的發(fā)生發(fā)展[14]。本研究中，EMT組血清BDNF高于對(duì)照組，且隨著R-AFS分期的升高呈升高趨勢，以Ⅳ期患者表達(dá)水平為Ⅰ期患者的1.52倍，與吳亞男等[15]報(bào)道基本相符。分析顯示，EMT患者的血清BDNF與R-AFS分期成正相關(guān)性，證實(shí)其過表達(dá)可能參與了EMT的發(fā)生發(fā)展；BDNF與IL-17、IL-23均呈正相關(guān)性，認(rèn)為3者可能通過協(xié)同作用而刺激或改變盆腔微環(huán)境，促進(jìn)EMT的病情進(jìn)展。多元線性回歸顯示，IL-17、IL-23、BDNF均是影響EMT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且3者的交互作用也是EMT高分期的危險(xiǎn)因素，提示3者可能通過某種協(xié)同作用而影響EMT的病情。

綜上所述，EMT患者存在血清IL-17、IL-23及BDNF高表達(dá)，且隨著R-AFS分期的升高表達(dá)增加；3者可能單獨(dú)或通過某種協(xié)同作用參與了EMT的發(fā)生發(fā)展。但本研究樣本量較小，觀察指標(biāo)尚少，且缺乏相關(guān)機(jī)制性研究，IL-17、IL-23、BDNF與EMT發(fā)病及進(jìn)展的內(nèi)在關(guān)系仍有待深入研究。