林 寧 管業(yè)秋 陶 冶 王克濤 魏 巖

南京醫(yī)科大學附屬蘇州科技城醫(yī)院(蘇州，215000)

成熟性畸胎瘤是一種常見的卵巢生殖細胞腫瘤，70%為育齡女性，多為單側(cè)[1]。臨床一般表現(xiàn)為盆腔內(nèi)有包塊，周圍組織液可因腫瘤壓迫出現(xiàn)不適疼痛感及器官功能性改變。當腫瘤破裂、扭轉(zhuǎn)或出血時治療不及時可導致卵巢缺血壞死，有3%患者可能發(fā)展為惡性腫瘤，臨床應盡快擇期手術治療[2]。腹腔鏡卵巢成熟畸胎瘤剝除術被認為是治療成熟畸胎瘤的主要術式，但研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術仍然會導致患者卵巢功能下降，甚至使患者出現(xiàn)卵巢早衰，影響女性生殖健康[3]。減小手術損傷及保護殘留卵巢儲備功能尤為重要。本研究對腹腔鏡卵巢成熟畸胎瘤剝除術電凝止血或縫合止血對患者卵巢儲備功能的影響對比分析，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2021年5月本院收治的因卵巢畸胎瘤行腹腔鏡下卵巢畸胎瘤剔除術患者80例，符合診斷標準[4]。納入標準：年齡25～35歲；術前陰道超聲提示腫瘤4～9cm，且為單側(cè)，對側(cè)正常；患側(cè)卵巢無手術史；術前3個月內(nèi)無服用雌、孕激素藥物史；未合并其它惡性腫瘤及婦科腫瘤；術后病理證實為卵巢成熟型畸胎瘤；具備手術指征；對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：嚴重心、肝、腎功能不全；合并其它內(nèi)分泌疾病；對手術具有禁忌證。按照隨機數(shù)字法隨機分為為電凝止血組和縫合止血組各40例。本研究得到本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

術前常規(guī)準備，所有患者均采用全麻。取臍輪上切口1.0cm，穿入氣腹針，注入CO2氣體，建立人工氣腹，當腹內(nèi)壓達到12～13mmHg時拔除氣腹針，放置直徑10mm Trocar，患者改成頭低腳高位，置入腹腔鏡鏡體，直視檢查子宮、附件的位置、大小、顏色等，盆腹腔病灶，在觀察鏡引導下于反麥氏點、麥氏點及臍旁右下3cm分別行1.0cm、0.5cm、0.5cm 3個輔助穿刺孔置入手術器械，仔細探查盆腔，全面掌握卵巢畸胎瘤位置、形態(tài)及與周圍組織關系，觀察卵巢畸胎瘤表面血管生長方式及走行，若有粘連先鈍銳性分解粘連。行畸胎瘤剔除術，盡最大可能避免畸胎瘤破裂。電凝止血組：雙極電凝(彎分離鉗3700PK)止血，避免卵巢門部位的電凝，邊沖洗邊吸引，確認出血部位后電凝，電凝功率 25W，每次電凝持續(xù)時間1～2s，鉗夾離開電凝處盡量輕柔，避免粘黏電凝處組織出血，電凝后卵巢自然成形，不縫合?？p合止血組：采用0-3號可吸收縫線，于卵巢創(chuàng)面底端進針，連續(xù)勾底縫合，盡量避免縫合過緊導致卵巢組織血供不足，縫合不應過松，以免造成止血不完全，適當縫合松緊度有利于止血和卵巢正常功能?？p合后縫線打結(jié)于卵巢內(nèi)面，保留卵巢基本形態(tài)。

1.3 觀察指標

①手術情況，手術時間和術中出血量；②激素，兩組患者均于術前末次月經(jīng)的第3天，術后3天、第 1個月、6 個月月經(jīng)第3天抽取靜脈血，采用化學發(fā)光法檢測雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)，酶聯(lián)免疫吸附測定抗苗勒管激素(AMH)；③超聲，在術前及術后1、6個月抽血檢測激素當天行經(jīng)陰道超聲，記錄竇卵泡數(shù)(F0)、卵巢體積及患側(cè)卵巢間質(zhì)血流峰值(PSV)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

電凝止血組：年齡(28.5±4.5)歲(25～34歲)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.3±1.4)kg/m2，腫瘤直徑(5.6±2.5)cm(4～9cm)?？p合止血組：年齡(28.7±4.9)歲(25～35歲)，BMI(23.5±1.6)kg/m2，腫瘤直徑(5.7±2.3)cm(4～9cm)。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組手術情況比較

電凝止血組手術時間(47.8±5.8 min)和術中出血量(21.6±3.9 ml)與縫合止血組(46.4±6.9 min、22.7±3.6 ml)比較無差異(均P>0.05)。

2.3 兩組不同時期性激素水平比較

兩組術前E2、FSH、LH、AMH比較均無差異(P>0.05)。術后兩組E2、AMH水平均為術后3天<術后1個月<術后6個月，但縫合止血組高于電凝止血組；兩組FSH水平均術后3天>術后1個月>術后6個月，但縫合止血組低于電凝止血組(均P<0.05)；LH水平兩組均術后3天>術后1個月>術后6個月(P<0.05)，但兩組間無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后不同時期性激素水平比較

2.4 兩組不同時間陰道彩超指標比較

兩組術前F0、卵巢體積及PSV比較無差異(均P>0.05)。術后1個月、6個月F0兩組均低于術前，但縫合止血組高于電凝止血組(均P<0.05)；術后1個月、6個月縫合止血組卵巢體積及PSV較術前回升，電凝止血組卵巢體積及PSV下降，縫合止血組卵巢體積及PSV均高于電凝止血組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后不同時期陰道彩超指標比較

3 討論

卵巢儲備取決于卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，是女性生育能力的重要評估指標[5]。隨著腹腔鏡手術普及，已廣泛應用于成熟畸胎瘤剝除術中[3]。畸胎瘤剝除術后創(chuàng)面出血處理是手術關鍵步驟，既要完全止血，又要避免對正常卵巢組織的過度損傷，以免造成卵巢功能下降或衰竭。目前可采用的有電凝和縫合兩種止血方法，雙極電凝使創(chuàng)面短時間內(nèi)焦化、血管凝固達到快速止血，但因功率較大而導致被電凝部位組織熱量過大，熱能向四周擴散損傷其它組織[6]；鏡下縫合不僅可止血，還保持了卵巢原始功能形態(tài)，但縫合要求術者有熟練的技巧，否則縫合時間長出血量必然增多，影響卵巢血供[7]，目前關于兩種止血方式對卵巢儲備功能的影響還存在爭議。

基礎激素E2、FSH、LH是反映卵巢功能的重要指標，卵巢功能下降早期，F(xiàn)SH、LH水平均呈上升狀態(tài)，而FSH上升比LH上升更早也更顯著，同時可刺激顆粒細胞E2分泌反應性下降[8]。血清 AMH 蛋白已作為評價卵巢儲備功能及卵巢反應性指標，反映靜止期始基卵泡向生長卵泡的轉(zhuǎn)變[9]。因此本研究將E2、FSH、LH、AMH結(jié)合觀察以更好地反映患者的卵巢儲備能力。結(jié)果顯示兩組患者術后3天、1個月、6個月的E2及AMH水平均低于術前，F(xiàn)SH、LH水平均高于術前，但縫合止血組變化幅度小于電凝止血組，說明術后兩組患者的卵巢功能均有所下降，但電凝止血組下降更明顯。

多項研究指出F0是預測卵巢反應性及體外受精結(jié)局良好指標。卵巢間質(zhì)收縮期血流速度峰值，能較早地反映原始卵泡的血液供應，與F0聯(lián)合檢測預測卵巢儲備功能更具有可信性；卵巢體積對卵巢儲備的預測價值比激素更有意義；因此陰道超聲檢查測定竇卵泡計數(shù)、卵巢體積和早卵泡期間質(zhì)血流水平預測卵巢儲備功能更加準確可靠[10-11]。本研究結(jié)果顯示，縫合止血組術后1個月、6個月的F0、卵巢體積及PSV均顯著高于電凝止血組，進一步說明縫合止血更有利于術后保護卵巢功能。其可能原因：雙極電凝通過電灼導致組織焦化使血管凝固，反復過度電灼導致卵巢皮質(zhì)損傷，破壞殘留卵泡及皮質(zhì)血供，影響術后卵巢功能[7]。因此，在手術操作時，卵巢剝離創(chuàng)面應沖洗，明確出血點后鉗夾電凝，準確定位，血止即停。

綜上所述，腹腔鏡成熟畸胎瘤剝除術中采用縫合止血方法比電凝止血法更有利于卵巢儲備功能的保護和卵巢儲備功能術后恢復。