周仲元 陳鴿子 胡玥暘

鄭州大學第一附屬醫(yī)院(鄭州，450000)

復發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病率在生育婦女中占1%～5%[1]。其危險隨流產(chǎn)次數(shù)增加而加大，在連續(xù)2次自然流產(chǎn)后第3次妊娠流產(chǎn)危險高達80%[2]。目前有40%～50%患者不能識別具體病因，能夠識別的病因主要包括遺傳缺陷、激素異常、內(nèi)分泌異常、血栓形成傾向、免疫異常等，已成為世界性治療難題[3]。目前臨床多采用低分子肝素、阿司匹林、黃體酮、葉酸等藥物治療，可有效改善患者性激素水平和妊娠結(jié)局。隨著免疫學和免疫遺傳學的發(fā)展，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)復發(fā)性流產(chǎn)與母胎免疫調(diào)節(jié)絮亂有關[4]。正常妊娠的維持依賴于母體免疫耐受、充足的營養(yǎng)和凝血平衡等因素，任何因素的異常都可導致流產(chǎn)[5]。低分子肝素作為臨床常用抗凝藥物之一，雖有許多研究已證實在復發(fā)性流產(chǎn)中有一定改善局部微循環(huán)、強化供血效果，但應用于復發(fā)性流產(chǎn)與患者的淋巴細胞和性激素相關研究十分有限。因此，本研究采用低分子肝素與黃體酮聯(lián)合葉酸對復發(fā)性流產(chǎn)患者進行治療，并對治療前后患者淋巴細胞亞群、性激素和妊娠結(jié)局進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月在本院治療的復發(fā)性流產(chǎn)患者94例，根據(jù)數(shù)字表法隨機分為觀察組與對照組各47例。納入與排除標準：①與同一配偶連續(xù)自然流產(chǎn)≥2次；②無本研究用藥禁忌；③無精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④患者及家屬簽訂知情同意書；⑤排除染色體異常、有生殖系統(tǒng)感染性疾病、入選前正在治療的患者；排除因男方引起的流產(chǎn)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 方法

對照組采用黃體酮聯(lián)合葉酸[6]進行治療，黃體酮注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，1ml/20mg×10支)肌內(nèi)注射，40mg/次，1次/d；葉酸(北京斯利安藥業(yè)有限公司，0.4mg/片)口服，根據(jù)患者葉酸水平給予0.4～0.8mg/次，1次/d。觀察組在對照組基礎上聯(lián)用低分子肝素注射液(克賽，0.4ml/4000IU×2支/盒)皮下注射，4000AxaIU/次，1次/d。兩組均于確定妊娠后連續(xù)用藥至孕12周或超過流產(chǎn)月份，并對患者淋巴細胞亞群、性激素、不良妊娠結(jié)局和用藥期間不良反應統(tǒng)計。

1.3 觀察指標

1.3.1血液相關指標淋巴細胞亞群包括T淋巴細胞亞群(CD3+、CD3+CD4+、CD3+/CD8+、CD3+/CD8+、CD4+/CD8+)；性激素包括絨毛膜促性腺激素(HCG)、孕酮(P)、雌二醇(E2)?；颊哂诖_定妊娠后用藥前和用藥至孕12周同一孕周內(nèi)取空腹外周靜脈血，采用Dxl 800 全自動免疫分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司)測定血漿葉酸和紅細胞葉酸水平；采用BK-1200全自動生化分析儀(山東博科科學儀器有限公司)測定血清HCG、P、E2水平，采用流式細胞術檢測CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD3-CD19+，所用試劑由美國R&D公司生產(chǎn)。

1.3.2妊娠結(jié)局包括足月分娩、早產(chǎn)存活、早產(chǎn)死亡、流產(chǎn)。

1.3.3用藥期間不良反應包括血小板減少、惡心嘔吐、皮疹、瘀斑、牙齦出血，根據(jù)不良反應評價標準[7]分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 4級，以Ⅲ～Ⅳ為嚴重不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

觀察組年齡(27.9±5.1)歲(23～33歲)，流產(chǎn)(3.1±1.3)次(2～4次)；對照組年齡(28.8±6.5)歲(24～35歲)，流產(chǎn)(3.6±1.4)次(2～5次)。兩組年齡、流產(chǎn)次數(shù)無差異(P>0.05)。

2.2 治療前后淋巴細胞水平比較

兩組治療前淋巴細胞亞群指標CD3+、CD3+CD4+、CD3+/CD8+、CD3+/CD8+、CD4+/CD8+比較無差異(P>0.05)；治療后兩組CD3+/CD8+均高于治療前、CD4+/CD8+低于治療前，且觀察組變化幅度優(yōu)于對照組(均P<0.05)(表1)。

表1 兩組治療前后淋巴細胞亞群水平比較

2.3 治療前后激素水平比較

兩組治療前HCG、P、E2激素水平無差異(P>0.05)，治療后兩組各指標均升高且觀察組高于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組治療前后性激素水平比較

2.4 治療妊娠結(jié)局

治療后不良妊娠結(jié)局觀察組低于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組治療后妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.5 用藥期間不良反應

用藥期間總不良反應觀察組(6例，12.8%)與對照組(7例，14.9%)無差異(P>0.05)(表4)。

表4 兩組患者用藥期間不良反應發(fā)生比較[例(%)]

3 討論

復發(fā)性流產(chǎn)病因十分復雜，40%～60%成為不明原因復發(fā)性流產(chǎn)[8]。復發(fā)性流產(chǎn)使再次妊娠流產(chǎn)風險增加[9]。妊娠期女性易處于血液高凝狀態(tài)，若母胎血管內(nèi)形成血栓可導致流產(chǎn)或不良妊娠發(fā)生[10]。目前，臨床應用低分子肝素和阿司匹林于復發(fā)性流產(chǎn)取得顯著效果[11]。廖文彥[12]研究指出低分子肝素聯(lián)合葉酸治療復發(fā)性流產(chǎn)可有效改善患者血小板、纖維蛋白原以及活化部分凝血酶時間。有研究[13]指出低分子肝素聯(lián)合小劑量阿司匹能夠抑制血栓并促進胎兒血流量升高。Miyashita等[14]研究指出，低分子肝素聯(lián)合黃體酮具有一定改善局部微循環(huán)和強化供血效果。諸如此類研究皆證實了低分子肝素與阿司匹林對復發(fā)性流產(chǎn)患者局部供血和預防血栓的作用，但卻未能進一步對患者淋巴細胞亞群和免疫功能進行分析。在生殖免疫學角度講，正常妊娠胎兒利用T淋巴細胞級細胞因子產(chǎn)生免疫耐受，也稱母胎耐受[15]。以免疫對抗平衡來維持正常妊娠，而一旦這種平衡遭到破壞則可導致母胎免疫失衡而出現(xiàn)流產(chǎn)或不良妊娠[16]。Rafiee等[17]報道了復發(fā)性流產(chǎn)患者外周血T淋巴細胞亞群的變化，顯示正常孕婦CD3+(69.91±5.62)%、CD4+(36.59±5.52)%、CD8+(29.63±5.83)%、CD4+/CD8+(1.29±0.36)%，而復發(fā)性流產(chǎn)患者CD3+與CD4+T細胞數(shù)量與正常孕婦無差異，而CD8+T細胞比例下降，CD4+/CD8+比例上升，并指出CD4+/CD8+比例上升可能是引起復發(fā)性流產(chǎn)的免疫因素之一。本研究治療后觀察組CD3+/CD8+升高，CD4+/CD8+下降接近正常孕婦水平，對照組治療后較治療前雖也有改善但效果不及觀察組。說明低分子肝素可有效改善患者淋巴細胞亞群，可能與低分子肝素能夠與多種蛋白結(jié)合從而促進滋養(yǎng)細胞增殖有關。

HCG、P以及E2在妊娠期也發(fā)揮著關鍵作用，HCG主要功能在于維持黃體功能及抑制母體淋巴細胞[18]。P以及E2是保證受精卵順利著床與發(fā)育[19]。本研究兩組治療后性激素指標雖均有升高，但觀察組提升更顯著。說明低分子肝素可更好改善患者性激素水平，這與有關[20-21]研究基本一致。Ali等[22]曾為一組甲狀腺功能正常的志愿者皮下注射低分子肝素，結(jié)果顯示低分子肝素可引起血中總甲狀腺素和三碘甲狀腺原氨酸以及促甲狀腺激素下降，游離甲狀腺素和游離三碘甲狀腺原氨酸升高。在臨床抗血栓治療中，低分子肝素會引起甲狀腺功能正常患者發(fā)生甲狀腺激素無癥狀升高[23]。提示低分子肝素可能通過某種機制改變激素水平。本研究治療后觀察組不良妊娠結(jié)局低于對照組，用藥期間不良反應兩組未見差異。說明低分子肝素可有效提高患者保胎率且用藥安全。

盡管如此，本研究仍存在一定不足之處：①樣本量較小，存在一定局限性；②由于時間原因，未能納入正常孕婦進行對比；③未能進一步對各指標基因、分子進行更深層次分析，無法解釋藥物在患者機體內(nèi)的具體作用機制；④本研究用藥劑量均采用正常水平，是否大劑量效果會更佳等問題，還需更多基礎研究進行驗證。

綜上所述，低分子肝素與黃體酮聯(lián)合葉酸治療復發(fā)性流產(chǎn)能更有效改善患者淋巴細胞亞群、性激素水平，提高再妊娠保胎率且用藥安全。