張 賽 賈思涵 柳 新 晉志高

頸椎病又稱頸椎綜合征、頸部綜合征，是指頸椎及其附近軟組織產(chǎn)生退行性改變，而導(dǎo)致脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)，壓迫和刺激頸部神經(jīng)根、脊髓及頸交感神經(jīng)、椎動(dòng)脈而引起的一系列臨床癥候群[1]，其中頸肩背痛為其主要臨床表現(xiàn)。隨著社會(huì)生活競爭的日益激烈，頸椎病發(fā)病率逐年升高，發(fā)病年齡也呈年輕化的趨勢，臨床患病率為3.8%～17.6%[2]。頸肩背痛是頸椎病最常見的主訴之一，針灸是治療頸椎病最常用的保守治療方法之一，本研究通過隨機(jī)對照試驗(yàn)，運(yùn)用壓力感受器評價(jià)長針治療頸椎病頸肩背痛的臨床療效，為針灸治療頸椎病頸肩背痛提供更好的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇就診于北京市順義區(qū)仁和鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科門診患者80例，按照隨機(jī)分組的方法分為普通針刺組(對照組)40例；長針針刺組(治療組)40例，其中4例因不能配合而未完成治療，最終入組36例。對照組中，男21例，女19例；年齡最小26歲，最大72歲，平均(53±3)歲；病程1～5年14例， 6～10年15例， 11～15年8例，15年以上3例。治療組中，男15例，女21例；年齡最小21歲，最大75歲，平均(48±3)歲；病程1～5年14例， 6～10年9例， 11～15年6例，15年以上7例。2組患者年齡、性別及病程等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]及2007版《臨床診療指南-疼痛學(xué)分冊》[4]的頸椎病診斷，頸肩背疼痛，肌肉僵硬，活動(dòng)受限，有壓痛點(diǎn)；臂叢牽拉試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)均陰性；X線提示：頸椎曲度改變，或椎間隙變窄，骨質(zhì)增生，項(xiàng)韌帶鈣化；CT及MRI示：頸椎間盤病變，或頸椎間隙變窄。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合頸椎病中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～75歲者；③近6個(gè)月內(nèi)沒有接受頸痛針灸治療者；④愿意配合治療并且簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①畏針、暈針者；②妊娠及哺乳期婦女；③頸部外傷史或手術(shù)史，或有先天性脊柱異常者；④心、肝、腎及呼吸功能疾病或者其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者，如血液病、腫瘤者。

1.4 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)①出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件；②治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的合并疾?。虎壑委熣咭缽男圆?，未按方案進(jìn)行治療者；④自行退出治療者；⑤隨訪期間因各種原因失訪者；⑥資料不全、無法判斷療效者。

1.5 樣本量估算及隨機(jī)分組根據(jù)臨床研究結(jié)果，通過統(tǒng)計(jì)軟件，得出每組例數(shù)35例，若失訪率控制在15%，則普通針刺組(對照組)40例，長針針刺組(治療組)40例。采取隨機(jī)分組方法，把估算的樣本量輸入統(tǒng)計(jì)軟件包，得出順序號(hào)，制作隨機(jī)卡片，放入信封密封。按進(jìn)入先后順序拆開信封，按照隨機(jī)卡上的提示進(jìn)行分組。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組取穴：主穴取C1～C7夾脊穴或頸胸椎棘突旁壓痛處相應(yīng)夾脊穴，天柱、風(fēng)池、曲垣、巨骨及肩胛骨內(nèi)上角。取穴原則：采用患處雙側(cè)取穴法。操作：囑患者坐位或者俯臥位，針刺區(qū)皮膚常規(guī)消毒，運(yùn)用0.35 mm×75 mm及0.35 mm×40 mm毫針，頸椎夾脊穴針刺深度40～60 mm，胸椎夾脊穴沿脊柱平行方向斜刺，針身與皮膚呈30°夾角；風(fēng)池直刺，針尖朝向鼻尖，針刺深度25～40 mm；肩胛骨內(nèi)上角阿是穴，與脊柱平行方向斜刺，針身與皮膚呈30°夾角；巨骨、曲垣直刺，針刺深度15～25 mm。進(jìn)針得氣后，以患者產(chǎn)生局部酸麻脹痛或放射感為度，留針20 min，其間10 min提插捻轉(zhuǎn)一次。

1.6.2 對照組取穴：主穴取C1～C7夾脊穴或頸胸椎棘突旁壓痛處相應(yīng)夾脊穴，天柱、風(fēng)池、曲垣、巨骨及肩胛骨內(nèi)上角。取穴原則：采用患處雙側(cè)取穴法。操作：囑患者坐位或者俯臥位，針刺區(qū)皮膚常規(guī)消毒，運(yùn)用0.35 mm×40 mm毫針，頸椎夾脊穴針刺深度15～25 mm，胸椎夾脊穴沿脊柱平行方向斜刺，針身與皮膚呈30°夾角；風(fēng)池直刺，針尖朝向鼻尖，針刺深度10～20 mm；肩胛骨內(nèi)上角阿是穴，與脊柱平行方向斜刺，針身與皮膚呈30°夾角；巨骨、曲垣直刺，針刺深度10～15 mm。進(jìn)針得氣后，以患者產(chǎn)生局部酸麻脹痛或放射感為度，留針20 min，其間10 min提插捻轉(zhuǎn)一次。2組均每周治療3次，每次20 min，隔日1次，共治療6周。3個(gè)月后2組隨訪。

1.7 觀察指標(biāo)①視覺模擬評分(VAS)，一條10 cm長的直線，兩側(cè)分別代表無痛和劇痛，病人在其中畫線表示疼痛程度。0分：0 cm，無任何疼痛；2分：1～3 cm，輕度疼痛，不影響生活、工作；4分：4～6 cm，中度疼痛，影響工作，不影響生活；6分：7～10 cm，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。治療前后由患者根據(jù)自己的痛覺標(biāo)記疼痛所在的位置。②采用壓力感受器對患者治療前后進(jìn)行評價(jià)，壓力感受器反映患者疼痛數(shù)值，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越輕。為使受測者放松，讓受試者俯臥及仰臥檢查床上。測量時(shí)，將儀器探頭垂直向下按壓皮膚表面，用力時(shí)要均勻緩慢逐漸加壓于測試穴位上，當(dāng)受試者剛感到疼痛時(shí)，立即停止按壓，讀取疼痛時(shí)的數(shù)據(jù)。測量下一穴位時(shí)，要將疼痛數(shù)據(jù)歸零。測試時(shí)為避免誤差，通常要兩側(cè)交替測量。上下肢雙側(cè)測量，重復(fù)測量3次。儀器由同一醫(yī)務(wù)人員操作，以保證檢查方法一致性和準(zhǔn)確性，避免多人操作出現(xiàn)誤差。

1.8 療效評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]制定療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：頸肩背功能恢復(fù)正常，肌力正常，癥狀消失，可參加正常勞動(dòng)及工作；顯效：頸肩背疼痛程度改善一個(gè)級(jí)別以上或VAS減少3 cm以上，原有癥狀明顯好轉(zhuǎn)；有效：疼痛程度及病情程度減輕，頸部功能活動(dòng)改善，原有癥狀減輕；無效：治療后疼痛癥狀及臨床體征無改善。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較2組患者治療后及隨訪時(shí)臨床療效比較，治療組治愈率、總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療后及隨訪時(shí)臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較2組治療后及隨訪時(shí)視覺模擬量表評分(VAS)較治療前均降低(P<0.05)，且治療組治療后及隨訪時(shí)視覺模擬量表評分(VAS)低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后及隨訪時(shí)VAS評分比較 (例，

2.3 2組患者治療前后壓力感受器評分比較治療組治療后穴位壓力感受器評分較治療前明顯提高(P<0.05)；對照組夾脊穴、天柱、風(fēng)池穴壓力感受器評分較治療前明顯提高(P<0.05)；治療后，治療組穴位壓力感受器評分較對照組明顯提高(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后壓力感受器評分比較 (例，

2.4 治療組治療6周及隨訪后穴位壓力感受器評分比較治療組治療2周后穴位壓力感受器評分較治療前明顯提高(P<0.05)；4周后天柱、風(fēng)池、曲垣、肩胛骨內(nèi)上角穴位壓力感受器評分較治療前明顯提高(P<0.05)；6周后夾脊穴、天柱、風(fēng)池、巨骨、肩胛骨內(nèi)上角穴位壓力感受器評分較治療前明顯提高(P<0.05)；隨訪時(shí)全部穴位壓力感受器評分較治療前明顯提高(P<0.05)。見表4。

表4 治療組治療時(shí)及隨訪后穴位壓力感受器評分比較

2.5 安全性評價(jià)治療組出現(xiàn)暈針2例，口服糖水及臥床休息后癥狀緩解。對照組3例治療后出現(xiàn)局部疼痛，起針后緩解；1例出現(xiàn)皮下血腫，給予冷敷治療，次日腫脹緩解。2組治療中未發(fā)現(xiàn)治療方法對生理指標(biāo)有任何影響。

3 討論

頸椎病屬中醫(yī)“痹證”范疇。頸部勞損、外傷或感受風(fēng)寒濕邪等誘因均可導(dǎo)致局部氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)空虛，不通則痛[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸肩背部長時(shí)間單一姿勢或感受風(fēng)寒，可致局部肌肉組織痙攣水腫，血液循環(huán)及新陳代謝發(fā)生障礙，形成無菌性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致疼痛[6]。

“腧穴所在，主治所在”。 頸椎夾脊穴或頸胸椎棘突旁壓痛處相應(yīng)夾脊穴，天柱、風(fēng)池、曲垣、巨骨及肩胛骨內(nèi)上角，是治療頸椎病頸肩背痛的主要穴位。頸夾脊穴位于督脈與膀胱經(jīng)之間，屬于經(jīng)外奇穴，具有疏通經(jīng)絡(luò)氣血、化瘀消腫止痛、活血通利關(guān)節(jié)的作用。頸胸夾脊穴有相應(yīng)頸胸脊神經(jīng)后支及其動(dòng)靜脈伴行，深層分布著神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)干及脊神經(jīng)相聯(lián)系的灰白交通支，能夠支配相關(guān)部位的痛覺、反射等[7]。深刺頸部夾脊穴40～60 mm，可到達(dá)深層的頸部肌肉，如小長肌、大長肌、頭長肌、頸長肌，針尖深至病變部位，可緩解頸部肌肉的緊張狀態(tài)，改善頸部關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，調(diào)節(jié)頸椎周圍軟組織的營養(yǎng)和血液供應(yīng)，消除枕后神經(jīng)的卡壓[8]，加速水腫和炎性滲出物的消退和吸收，從而達(dá)到松解粘連、解痙鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)椎體穩(wěn)定性的治療目的[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，深刺頸部夾脊穴對應(yīng)椎體下方發(fā)出的脊神經(jīng)后支和錐體前方的頸動(dòng)脈叢，可以提高皮膚的疼痛閾值，可對臨床療效進(jìn)行客觀評價(jià)。風(fēng)池下部斷面解剖結(jié)構(gòu)順序?yàn)槠つw-淺筋膜-胸鎖乳突肌與斜方肌之間-頭夾肌與半棘肌-后大直肌-寰枕后膜，由于勞損造成軟組織痙攣、黏連，卡壓經(jīng)過的枕神經(jīng)，引起神經(jīng)的無菌性炎癥反應(yīng)，可引起頸部疼痛、放射痛、眩暈、失眠[10]。天柱、曲垣、巨骨及肩胛骨內(nèi)上角下部斷層解剖結(jié)構(gòu)為皮膚-筋膜-斜方肌-肩胛提肌-前鋸肌-肋間內(nèi)外肌，針刺上述穴位降低肌肉和筋膜的張力，緩解軟組織痙攣，使頸肩背恢復(fù)生理功能。

《素問·刺要論》：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”，不同的病灶部位決定不同的針刺深淺。有研究發(fā)現(xiàn)，針刺深度、角度、方向與針刺鎮(zhèn)痛關(guān)系密切，有學(xué)者根據(jù)頸椎病臨床癥狀進(jìn)行辨證分析，神經(jīng)根型頸椎病部位在骨，在深層，應(yīng)采用深刺，使針直達(dá)病所[10,11]。本試驗(yàn)表明[7,12]，在保證相對安全的情況下選擇深刺可以明顯提高療效，改善患者頸肩背疼痛感，且有遠(yuǎn)期臨床效果。