徐薇薇 劉 銳 劉秋紅

膝骨關節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)以中老年為主要發(fā)病人群，常導致患者關節(jié)疼痛、腫大甚至變形出現(xiàn)功能障礙，近年來發(fā)病率逐年升高，已成為中老年人致殘的主要疾病之一。膝關節(jié)作為人體主要的承重關節(jié)，發(fā)生骨關節(jié)炎的概率更高，因此膝骨關節(jié)炎(Knee-osteoarthritis，KOA)是臨床最常見的骨關節(jié)炎之一。本病目前尚無能明顯改善病情的藥物，急性期多以抗炎止痛等對癥治療為主，晚期需行關節(jié)置換手術。膝骨關節(jié)炎屬于中醫(yī)學“痹證”“骨痹”范疇，一般認為肝腎虧虛為其本，急性發(fā)作期可表現(xiàn)為關節(jié)腫痛明顯、關節(jié)局部皮膚灼熱、遇涼稍舒、舌紅、苔膩微黃或薄黃、脈滑數(shù)或弦數(shù)等濕熱證候，本研究應用蘇州市中醫(yī)醫(yī)院院內制劑芪龍風濕丸聯(lián)合金黃膏局部外敷治療腎虛濕熱型膝骨關節(jié)炎取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2020年4月—2020年7月來自蘇州市中醫(yī)醫(yī)院風濕科及骨科門診或住院的符合要求的60例膝骨關節(jié)炎患者，按隨機數(shù)字表法隨機分為治療組及對照組2組，每組30例。2組年齡、性格、病程及X射線Kellgren-Lawrence(K-L)分級、WOMAC骨關節(jié)炎評分等治療前基線資料比較，均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者治療前基線資料比較 (例，

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準采用2018年中華醫(yī)學會頒布的《骨關節(jié)炎診療指南》[1]中膝關節(jié)骨關節(jié)炎診斷標準：①近1個月內反復的膝關節(jié)疼痛；②X線片(站立位或負重位)示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音(感)。注：滿足診斷標準①+(②、③、④、⑤條中的任意2條)可診斷膝關節(jié)骨關節(jié)炎。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]中的風濕痹中熱痹及骨痹中的腎虛髓空證內容制定腎虛濕熱證診斷標準：雙膝或單膝關節(jié)突發(fā)腫脹疼痛或腫痛較平素猝然加重，拒按，觸之局部灼熱，得涼稍舒，腰腿酸軟，俯仰轉側不利，可伴有發(fā)熱口渴、心煩不安、溲黃、頭暈、耳鳴、目眩等證，舌質紅，苔薄黃或薄白或白膩微黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)或細數(shù)。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準①符合膝骨關節(jié)炎中、西醫(yī)診斷標準且彩超顯示關節(jié)腔滑膜厚度>3 mm、關節(jié)腔積液高度>0.3 cm的患者；②符合中醫(yī)辨證為腎虛濕熱證的患者；③研究前2周未接受任何治療者；④年齡50～70歲者；⑤患者自愿參加試驗，并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準①不符合膝骨關節(jié)炎中、西醫(yī)診斷標準的患者；②合并嚴重肝、腎、腦、心血管病變、腫瘤等嚴重疾病的患者；③合并陳舊性或活動性的消化道出血或潰瘍、穿孔者；④不能配合治療的精神病患者；⑤哺乳、妊娠期婦女；⑥過敏體質者、感染性皮膚病或局部皮膚有皮疹、破潰者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組給予雙氯芬酸鈉緩釋片(蘇州市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科提供，北京諾華制藥有限公司生產，國藥準字H10902967，生產批號：20191107，規(guī)格75 mg)口服，每次75 mg，每日2次，療程為2周。

1.4.2 治療組在對照組治療基礎上，加用芪龍風濕丸(蘇州市中醫(yī)醫(yī)院院內自制中藥丸劑，主要藥物組成為：狗脊、川續(xù)斷、桑寄生、黃柏、知母、桑枝、石斛、地龍、雞血藤、青風藤、黃芪、生地黃等，蘇藥制字Z04001562，生產批號：20191205，規(guī)格6 g)口服，每次6 g，每日3次，并用金黃膏(蘇州市中醫(yī)醫(yī)院院內自制膏劑，主要藥物組成為：大黃、黃柏、白芷、蒼術、姜黃、膽南星、陳皮、甘草等，諸藥打粉加麻油調和而成)涂抹于專用紙膜后外敷患膝局部，用醫(yī)用紗布纏繞固定，每48 h更換一次，療程為2周。

1.5 觀察指標①治療前后Western Ontario MacMaster(WOMAC)骨關節(jié)炎評分[3]：主要包括患者對膝關節(jié)疼痛程度、僵硬程度及進行日?；顒拥碾y度三方面的主觀評分，采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)評價每一個問卷問題，總評分越高代表膝骨關節(jié)炎越嚴重。②治療前后醫(yī)生對患膝關節(jié)壓痛、腫脹、活動度的評分：關節(jié)壓痛：0分：無壓痛，重壓或做最大被動運動時無疼痛；1分：輕度壓痛，以關節(jié)邊緣或觸及韌帶時重壓，患者稱有壓痛，被動活動不受限；2分：中度壓痛，重壓患者稱有壓痛，且皺眉表示不適，被動活動輕度受限；3分：重度壓痛，重壓患者稱有壓痛，且退縮逃脫，被動活動嚴重受損。關節(jié)腫脹：0分：無腫脹；1分：膝部皮膚紋理尚存在，浮髕試驗可疑陽性；2分：膝部皮膚紋理消失，浮髕試驗陽性；3分：膝部腫脹明顯，浮髕試驗明顯可見。關節(jié)活動度：0分：正常，伸直可達0°，活動自如，屈伸范圍可達140°～150°；1分：輕度受限，膝部屈伸范圍大于120°，小于140°；2分：中度受限，膝部屈伸范圍大于100°，小于120°；3分：重度受限，膝部屈伸范圍小于100°。③治療前后安全性指標及不良反應：監(jiān)測2組患者治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等安全性指標，并觀察有無與治療用藥相關的不良反應發(fā)生。

1.6 療效評定標準根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]的療效評定標準制定，分為顯效、有效、一般、無效。顯效：癥狀改善率≥90%；有效：癥狀改善率<90%且≥60%；一般：癥狀改善率<60%且≥30%；無效：癥狀改善率<30%。癥狀改善率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%；總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù)+一般例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較治療組總有效率為93.33%，對照組總有效率為73.33%，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者WOMAC骨關節(jié)炎評分比較2組治療后的疼痛、僵硬、日?；顒永щy程度、WOMAC總評分較治療前均顯著下降(P<0.01)；治療后，治療組的日常活動困難程度及WOMAC總評分低于對照組(P<0.05)，各項評分的改善程度較對照組更顯著(P<0.01)，說明2組在改善患者WOAMAC骨關節(jié)炎評分方面療效確切，且治療組優(yōu)于對照組，尤其在減輕日常活動困難程度及降低WOAMAC總評分方面優(yōu)勢更顯著。見表3。

表3 2組患者WOMAC骨關節(jié)炎評分比較 (例，

2.3 2組患者患膝關節(jié)壓痛、腫脹、活動度的評分比較2組治療后的壓痛、腫脹、活動度評分均較治療前明顯下降(P<0.01)；治療后，治療組的腫脹評分顯著低于對照組(P<0.01)，各項評分的改善程度較對照組更顯著(P<0.01)，說明2組在改善患者患膝關節(jié)壓痛、腫脹、活動度等方面療效確切，且治療組優(yōu)于對照組，尤其在改善腫脹程度方面優(yōu)勢更顯著。見表4。

表4 2組患者治療前后患膝關節(jié)壓痛、腫脹、活動度的評分比較 (例，

2.4 2組患者安全性比較2組治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖均未見明顯異常。2組各有1例出現(xiàn)服藥后胃脘部不適癥狀，予抑酸護胃藥奧美拉唑腸溶膠囊(奧克)口服后癥狀緩解，未出現(xiàn)其他不良反應。由此證明：芪龍風濕丸聯(lián)合金黃膏外敷治療膝骨關節(jié)炎安全性好，無明顯不良反應。

3 討論

膝骨關節(jié)炎是最常見的骨關節(jié)炎之一，患病率為8.1%，女性多于男性，患病率隨年齡的增長而升高[5]。它的特點是關節(jié)軟骨的破壞、軟骨下骨的改變、骨贅形成、肌肉萎縮和滑膜的炎癥[6]。目前的發(fā)病機制尚未完全明確，可能與內分泌失調、免疫紊亂、糖脂代謝紊亂、運動損傷等諸多因素相關。西醫(yī)治療早中期以抗炎止痛、保護關節(jié)軟骨為主，晚期可行手術置換，但口服藥物大多療效一般，難以控制病情；手術治療價格昂貴，并有感染等風險，患者接受度小。

中醫(yī)學認為本病大致屬于“痹證”“骨痹”等范疇。歷代醫(yī)家多以肝腎虧損、風寒濕襲、瘀血阻滯等方面論證，辨證多偏虛、偏寒、偏瘀。如《素問·痹論》指出：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也……以冬遇此者為骨痹……痹在于骨則重……骨痹不已，復感于邪，內舍于腎”[7]?！稄埵厢t(yī)通》指出：“膝為筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋降憊矣。故膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之”[8]。然而，臨證之時表現(xiàn)為關節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，得涼稍舒，舌紅苔膩等濕熱證候者亦不少見。正如《金匱翼》中所說“臟腑經(jīng)絡，先有蓄熱，而復遇風寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則痹熻然而悶也”[9]，年逾五十者肝腎漸虧，平素體質陽盛偏熱者，濕熱內生，或外感風寒濕邪，郁久易從熱化，熱與濕合，濕熱痹阻于關節(jié)、筋脈，發(fā)為骨痹。對于此型患者，以肝腎虧虛為本，濕熱痹阻為標，故治擬清濕熱、祛瘀血以治其標，同時補肝腎、強筋骨以顧其本。

芪龍風濕丸是根據(jù)我科應用多年的經(jīng)驗方，由我院自制而成的中藥丸劑，我們用其治療痛風性關節(jié)炎已取得滿意療效[10]。方中以川續(xù)斷、桑寄生、狗脊補肝腎、壯筋骨、祛風濕；以黃柏、知母清熱化濕、益腎堅陰;以桑枝、地龍、雞血藤、青風藤清熱活血、祛痹通絡；黃芪、生地黃、石斛益氣養(yǎng)血養(yǎng)陰、扶正以助驅邪。諸藥合用甘潤辛通為特色，共奏清熱化濕、祛風補腎、活血通絡之功。金黃膏亦為我院自制膏劑，由《外科正宗》如意金黃散改良劑型而成，其中黃柏味苦性寒沉降，主清熱燥濕、瀉火解毒；姜黃性溫、味辛苦，主活血消腫、行氣止痛；大黃味苦性寒，有清熱瀉火、活血祛瘀之功，既助黃柏清熱燥濕，又助姜黃活血祛瘀；蒼術、膽南星、陳皮燥濕化痰；白芷味辛性溫，有祛風止痛、消腫排膿、燥濕止帶之功，與諸藥配伍，一方面增強止痛、消腫、燥濕之力，另一方面可應用其辛溫之性增強藥物的透皮性，刺激局部皮膚，引藥入皮。甘草調和諸藥。上藥為末以麻油調和，可潤滑皮膚，減輕對皮膚的刺激。兩者合用，共奏補益肝腎、清熱化濕、活血化瘀之功。

另外，現(xiàn)代藥理研究[11]提示雞血藤、知母、桑枝、生地黃、大黃、陳皮均具有不同程度的抗炎作用，青風藤、白芷、膽南星、姜黃具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，對緩解關節(jié)腫痛有效；川續(xù)斷具有改善骨質疏松、保護骨質等作用；黃芪、白術、蒼術、石斛、生地黃、黃柏、大黃具有調節(jié)免疫、抗?jié)儭⒈Ｗo消化道黏膜、保肝等多種作用；大黃、陳皮一方面可調節(jié)胃腸及膽囊功能，另一方面具有抗炎、抗過敏作用。諸藥內外配伍使用，既可增強抗炎鎮(zhèn)痛之力，又可降低消化道損傷、肝腎損傷、過敏等藥物不良反應發(fā)生的概率，起到增效減毒的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，芪龍風濕丸聯(lián)合金黃膏外敷治療腎虛濕熱型膝骨關節(jié)炎療效確切，尤其在消腫、改善關節(jié)功能、提高患者生活質量方面更有優(yōu)勢，且經(jīng)濟、便捷，安全性好，患者容易接受，為關節(jié)腫痛明顯但又暫不接受手術治療的患者又多提供了一種治療方法。另外，由于本試驗樣本量偏小、療程短，試驗數(shù)據(jù)存在一定的片面性，對于其療效及安全性，后期仍需進行更大量本量、更長觀察周期的臨床研究進一步驗證；對其作用機理，也需進一步行一系列動物實驗、細胞實驗等基礎性研究不斷探索。