張延杰 黃霄漢 李繼超

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA) 是以關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床癥狀的退變性疾病，其主要病理特征是關(guān)節(jié)軟骨的退變、破壞，目前多認(rèn)為其與肥胖、年齡、創(chuàng)傷、先天性關(guān)節(jié)畸形等多種因素有關(guān)，具體病因尚不明確[1]。其主要臨床表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)畸形[2]。目前膝骨關(guān)節(jié)炎的治療多采用手術(shù)或長(zhǎng)期服用抗炎鎮(zhèn)痛藥物，但服用抗炎鎮(zhèn)痛藥不良作用明顯，并且不能抑制該病的發(fā)展進(jìn)程。中醫(yī)藥在治療膝骨關(guān)節(jié)炎上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，注重辨證論治和整體觀念，不僅能緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善患者的生活質(zhì)量，而且不良作用較少，可以從整體出發(fā)來(lái)調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨的再生[3]。筆者采用化痰祛瘀方治療痰瘀互結(jié)型膝骨關(guān)節(jié)炎患者，取得了較好的臨床療效，并對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行了初步研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選取2018年9月—2019年12月河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院膝部損傷科診治的痰瘀互結(jié)型膝骨關(guān)節(jié)炎患者60例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組中男、女患者分別為10例、20例；平均年齡(56.67±5.45) 歲；病程0.5～8年，平均(5.05±2.78)年。觀察組中男、女患者分別為11例、19例；平均年齡(56.28±4.24) 歲；病程0.6～7年，平均(5.76±2.38) 年。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[1]制定本標(biāo)準(zhǔn)。①治療前1個(gè)月大部分時(shí)間有關(guān)節(jié)疼痛; ②X線檢查提示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨的反應(yīng)性增生，骨贅形成; ③年齡>50 歲; ④晨僵時(shí)間<30 min; ⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。滿(mǎn)足診斷標(biāo)準(zhǔn)①，同時(shí)滿(mǎn)足后4條標(biāo)準(zhǔn)中的任意2條，診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(2017年版)[4]，制定本標(biāo)準(zhǔn)。癥見(jiàn): 關(guān)節(jié)腫脹僵硬，活動(dòng)受限，痛有定處，痛如針刺，時(shí)常口干，但不欲飲水，舌質(zhì)紫暗，苔白膩或黃膩，脈細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn); ②病情分級(jí)為輕、中度者，即 Kellgren 和 Lawrence 影像分級(jí)為 0 級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)者[5]; ③年齡50～70周歲; ④自愿接受治療，簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①存在膝關(guān)節(jié)外傷手術(shù)史;②合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、感染等疾病者; ③3個(gè)月內(nèi)曾接受過(guò)激素、非甾體類(lèi)藥物治療者;④影像學(xué)Kellgren 和 Lawrence 分級(jí)達(dá)到Ⅳ級(jí)者；⑤對(duì)本研究所使用藥物存在過(guò)敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組給予硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊(山西康寶生物制品股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051760，規(guī)格：0.25 g/粒)口服治療，每次2粒，每日3次，療程8周。

1.5.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)給予化痰祛瘀方內(nèi)服，組方: 制南星12 g，制川烏6 g，薏苡仁10 g，刺五加20 g，丹參10 g，地龍10 g。隨癥加減：舌苔黃膩者，加黃柏12 g，牛膝9 g；痛劇者，加延胡索10 g，乳香6 g；腫脹甚者，加茯苓12 g。飲片由醫(yī)院中藥房提供，水煎服，每日1劑，每劑水煎2次，取汁 400 ml混勻，分早、晚 2次溫服，療程8周。

1.6 觀察指標(biāo)治療前后用硝酸還原法和黃嘌呤氧化法測(cè)定血清一氧化氮(NO)和超氧化物歧化酶(SOD)，對(duì)2組患者膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)和疼痛行WOMAC評(píng)分，在治療過(guò)程中觀察2組患者的胃腸道反應(yīng)，例如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉和過(guò)敏反應(yīng)。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]: ①臨床控制：患者關(guān)節(jié)腫痛等癥狀消失，活動(dòng)恢復(fù)正常，WOMAC評(píng)分降低率≥95%；②顯效：腫痛等癥狀較前明顯減輕，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)基本不受限，95%>WOMAC評(píng)分降低率≥70%；③有效：腫痛等癥狀較前基本緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，70%>WOMAC評(píng)分降低率≥30%；④無(wú)效：腫痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度等癥狀無(wú)改善，甚至加重，WOMAC評(píng)分降低率<30%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血清中NO、SOD含量比較治療后，2組患者血清NO水平均明顯下降，SOD水平均顯著升高，觀察組和對(duì)照組NO、SOD水平差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者血清NO、SOD含量比較 (例，

2.2 2組患者WOMAC評(píng)分比較治療后，2組患者WOMAC評(píng)分與治療前相比顯著下降(P<0.05)，觀察組WOMAC評(píng)分較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較 (例，

2.3 2組患者臨床療效比較觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者療效比較 (例，%)

2.4 安全性評(píng)價(jià)觀察組患者中發(fā)生惡心嘔吐者2例，腹瀉者2例，出現(xiàn)皮疹1例；對(duì)照組患者發(fā)生惡心嘔吐者2例，腹瀉者1例；2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)屬于中醫(yī)“骨痹”“膝痹”范疇[7]，補(bǔ)腎活血法為其最常用的治法，相應(yīng)的研究也較多[8-11]。然而也有臨床研究認(rèn)為，痰瘀互結(jié)導(dǎo)致筋骨損傷是其重要病理機(jī)制，痰瘀之邪不僅是疾病過(guò)程中產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，而且會(huì)導(dǎo)致筋骨損傷加重，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察和實(shí)踐，我們認(rèn)為痰瘀互結(jié)在本病的發(fā)病機(jī)制中具有更重要的作用，因此采用化痰祛瘀法治療本病。

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察和實(shí)踐，并總結(jié)他人治療本病的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們通過(guò)小活絡(luò)丹演化，自擬化痰祛瘀方，由制南星、制川烏、薏苡仁、刺五加、丹參、地龍組成。制南星燥濕化痰，可祛除經(jīng)絡(luò)痰濕，而且具有良好的鎮(zhèn)痛效果，是治療痰風(fēng)結(jié)腫的良藥。制川烏祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)通絡(luò)止痛，擅祛濕痰死血，臨床上常用于治療關(guān)節(jié)痹痛，兩藥相配伍具有祛風(fēng)化痰、溫經(jīng)通絡(luò)止痛之效。薏苡仁具有利水滲濕、健脾舒筋之功效，刺五加補(bǔ)腎健脾、祛風(fēng)除濕，兩者相配伍具有利水滲濕、健脾除痹的功效。丹參性微寒，功效活血化瘀，涼血養(yǎng)血，同時(shí)有助于抑制川烏、南星燥烈之性。地龍化瘀祛痰，除濕通絡(luò)。諸藥共用，具有化痰祛濕、活血通絡(luò)的功效。

關(guān)節(jié)軟骨退變是膝骨關(guān)節(jié)炎的主要病理特征，研究發(fā)現(xiàn)NO、氧自由基等活性分子在關(guān)節(jié)軟骨的退變、破壞過(guò)程中起重要作用[12-15]。自由基生成增加，清除減少，導(dǎo)致自由基積聚。同時(shí)，自由基引起脂質(zhì)過(guò)氧化物增加，導(dǎo)致局部組織損傷。此外在膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)、滑膜和滑液中的中性粒細(xì)胞升高，釋放大量的自由基。研究證明，這些自由基與關(guān)節(jié)軟骨退變密切相關(guān)[16-18]。

本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后血清中NO水平明顯降低，SOD水平顯著升高，同時(shí)觀察組患者血清的NO、SOD水平與對(duì)照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，化痰祛瘀方可以顯著降低膝骨關(guān)節(jié)炎患者的WOMAC 評(píng)分，臨床療效確切，不良反應(yīng)少。推測(cè)其作用機(jī)制可能與增加患者體內(nèi)氧自由基清除，超氧化物歧化酶SOD的活性有關(guān)。