(青島大學附屬醫(yī)院麻醉科，山東 青島 266003)

腹腔熱灌注是近年來開展的一項新技術，用于腹腔惡性腫瘤患者術后的輔助治療[1-2]。腹腔熱灌注治療雖然疼痛刺激較輕，但灌注液溫度高(通常達42 ℃)，同時向患者腹腔灌注大量液體后，會上抬患者膈肌，進而影響患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)，引起血流動力學的劇烈波動和低氧血癥[3]。因此，選擇一種適度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，且對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)干擾小的麻醉方法尤為重要。丙泊酚和阿片類鎮(zhèn)痛藥常被應用于此類短小手術的麻醉，但兩者均會引起呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的抑制，增加麻醉管理的難度[4-6]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用，且右美托咪定無呼吸抑制作用，曾經安全用于非人工氣道的靜脈復合全麻手術[4]。本研究擬通過與丙泊酚復合芬太尼麻醉進行比較，探討右美托咪定復合芬太尼麻醉用于腹腔惡性腫瘤患者術后熱灌注治療的可行性及安全性。現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象及分組

選擇本院2018年11月—2019年8月?lián)衿跀M行熱灌注治療的腹腔惡性腫瘤術后的患者60例。納入標準：ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡<65歲，性別不限，體質量55～80 kg。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為右美托咪定復合芬太尼組(D-F組)和丙泊酚復合芬太尼組(P-F組)兩組，每組各30例。其中D-F組男16例，女14例；年齡(61±7)歲；體質量(62±8)kg。P-F組男15例，女15例；年齡(60±6)歲；體質量(63±8)kg。兩組患者上述基本資料比較差異均無顯著性(P>0.05)。排除標準：合并大量腹水者；竇性心動過緩和(或)嚴重的Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯者；長期服用腎上腺素α受體激動劑及腎上腺素β受體阻滯劑者；癲癇或精神病者；有睡眠呼吸暫停綜合征或體質量指數(shù)>30 kg/m2者。

1.2 設備與儀器

Drager Primus麻醉機(德國Drager公司)，Graseby 3500、微量注射泵(英國SIMS Graseby公司)，Philips MP 80型多功能監(jiān)測儀(荷蘭Philips 公司)，BR-TRG-Ⅰ型體腔熱灌注治療系統(tǒng)(保瑞醫(yī)療技術有限公司)。

1.3 麻醉方法

在入手術室時(T0時)D-F組患者給予負荷量右美托咪定(批號170829BC，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)1 μg/kg，使用生理鹽水稀釋到10 mL，然后以1 mL/min的速度靜脈泵注10 min，繼之再以1～2 μg/(kg·h)持續(xù)泵注，并始終維持警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S評分)≤3分。在T0時刻P-F組患者輸注丙泊酚(批號PK311，意大利AstraZeneca公司)，起始靶濃度2 mg/L，然后根據患者鎮(zhèn)靜情況調整丙泊酚靶濃度至OAA/S評分≤3分。在熱灌注開始時(T1時)，兩組患者均給予靜脈注射芬太尼(批號81D6121，人福醫(yī)藥有限公司)1 μg/kg。整個熱灌注期間兩組分別通過調整右美托咪定或丙泊酚泵注速度維持OAA/S評分≤3分，當患者出現(xiàn)體動不配合時，分次追加芬太尼25 μg，灌注結束前5 min停止所有藥物輸注。術中持續(xù)面罩吸氧3 L/min。當患者出現(xiàn)呼吸抑制時，給予麻醉面罩輔助通氣或放置口咽通氣道實施輔助通氣，當心率(HR)<50 min-1，靜脈注射阿托品0.4 mg；當患者出現(xiàn)低血壓[平均動脈壓(MAP)下降幅度>基礎值的30%或者MAP<55 mmHg]時給予麻黃堿6 mg；當出現(xiàn)高血壓(MAP升高幅度>基礎值的30%)時，單次靜脈注射硝酸異山梨酯注射液(商品名：愛倍)1 mg。

1.4 觀察指標

記錄患者T0、T1、熱灌注15 min(T2)、熱灌注30 min(T3)以及熱灌注結束(T4)時患者的HR、MAP、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)及體溫(T)等，記錄患者麻醉誘導時間(從T0開始至T1)、定向力恢復時間(停藥至患者清醒時間)及芬太尼的用量。術中及術后(灌注后3 d)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)不良事件的發(fā)生情況，包括呼吸抑制(RR<10 min-1或SpO2<90%或呼吸停止時間≥15 s)、低血壓、高血壓。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組計量資料比較采用重復測量設計的方差分析或兩獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組麻醉誘導時間、定向力恢復時間及芬太尼用量比較

D-F組患者麻醉誘導時間為(17±2)min，定向力恢復時間為(21±3)min，芬太尼用量為(116±17)μg；P-F組患者麻醉誘導時間為(7±1)min，定向力恢復時間為(10±2)min，芬太尼用量為(178±14)μg，兩組患者麻醉誘導時間、定向力恢復時間及芬太尼用量比較差異均有統(tǒng)計學意義(t=11.943～28.121，P<0.05)。

2.2 兩組患者不同時間點觀察指標的比較

重復測量設計的方差分析結果顯示，時間、組別及時間與組別交互作用均對患者的SpO2、PETCO2、MAP、BIS、T有明顯的影響(F組別=8.434～80.928，F(xiàn)時間=24.325～78.336，F(xiàn)時間*組別=4.835～13.944，P<0.05)。P-F組患者在T1、T2、T3時SpO2低于D-F組(F=10.254～18.643，P<0.05)。與T0時相比較，T1、T2、T3時兩組患者的MAP、HR、BIS均顯著下降(F=5.564～117.361，P<0.05)。與T0時進行比較，T1、T2、T3時兩組患者T均逐漸升高,差異有顯著性(F=15.917、20.450，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間點觀察指標的變化

2.3 不良事件的發(fā)生情況

P-F組患者發(fā)生呼吸抑制10例，低血壓14例，心動過緩4例，D-F組患者無呼吸抑制發(fā)生，發(fā)生低血壓5例，心動過緩9例，兩組患者上述指標比較差異均有顯著性(χ2=4.287～6.827，P<0.05)；P-F組患者發(fā)生反流誤吸2例，惡心嘔吐4例，D-F組患者無反流誤吸發(fā)生，發(fā)生惡心嘔吐2例，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。

3 討 論

熱灌注治療是重要的腫瘤輔助治療方法之一，通過熱化療的協(xié)同增敏作用和機械沖刷，可殺滅和清除體腔內殘留癌細胞及微小病灶[7]。由于體質量、年齡等差異，目前國內關于熱灌注的麻醉尚無統(tǒng)一方式[8-10]，常用的藥物為丙泊酚復合芬太尼。研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定復合芬太尼麻醉對呼吸系統(tǒng)無抑制作用，且能減少阿片類藥物的用量，更適合手術時間短、對機體刺激性小的手術[4,11]。本研究結果顯示，右美托咪定復合芬太尼麻醉和丙泊酚復合芬太尼麻醉均能滿足手術需求，但右美托咪定復合芬太尼麻醉在灌注過程中患者無呼吸抑制發(fā)生，血壓更平穩(wěn)，術后不良事件發(fā)生率更低。

右美托咪定通過興奮中樞藍斑核的突觸前或突觸后膜α2受體產生的催眠作用類似于生理睡眠，使患者鎮(zhèn)靜后能夠被迅速喚醒[12-13]。本研究中，兩組患者維持相同的OAA/S評分情況下，D-F組患者的BIS值明顯低于P-F組，與先前的研究報道一致[14-15]?？赡苁怯颐劳羞涠僧a生類似于生理睡眠的鎮(zhèn)靜作用，即使在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下也可被喚醒，因而在達到相同的麻醉深度時BIS值可能會更低。在熱灌注過程中，D-F組芬太尼的用量明顯低于P-F組。原因可能為右美托咪定不僅有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，還可降低蘇醒期患者的應激反應，減少術后躁動[16-17]。

右美托咪定和芬太尼復合使用，可減少芬太尼的用量，降低呼吸抑制，并可協(xié)同發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，同時由于右美托咪定無呼吸抑制，兩者復合使用可提高患者的安全性和舒適性。本研究中，P-F組有10例患者發(fā)生明顯的呼吸抑制，其中8例患者需要放置口咽通氣道或輔助呼吸等措施。另外本研究中D-F組患者均能保持良好的自主呼吸，維持正常的SpO2，無呼吸抑制的發(fā)生，與LIAO等[18]的研究結果一致。本研究中P-F組有2例患者發(fā)生反流誤吸，術中更改為氣管插管全身麻醉，術后第2天順利拔管，隨訪無相關并發(fā)癥出現(xiàn)，考慮與灌注液壓力過高以及丙泊酚對呼吸反射、咽喉反射抑制等有關。

右美托咪定可以顯著降低患者交感張力，有助于抑制應激反應，維持圍術期患者血流動力學的穩(wěn)定[19]。本研究中，T1、T2、T3、T4時，D-F組患者的MAP高于P-F組，且D-F組患者低血壓的例數(shù)更少，表明D-F組比P-F組的血流動力學更加平穩(wěn)。右美托咪定具有劑量依賴性的心血管反應特點，最顯著的就是導致低血壓和心動過緩。本研究中D-F組患者在T1時，HR下降，而在熱灌注過程中，隨著體溫的升高，機體交感神經興奮，導致HR加快，在T4時患者的HR與T0時無差別，右美托咪定降低HR的特點可以在一定程度上抵消腹腔熱灌注治療引起的HR的波動值得注意的是本研究中D-F組患者的麻醉誘導時間和定向力恢復時間均長于P-F組患者，這可能與右美托咪定的藥物代謝半衰期比丙泊酚長有關系[20]；此外也有研究認為右美托咪定與芬太尼協(xié)同產生深度催眠[21-22]，這可能是D-F組患者恢復時間較長的原因。

綜上所述，與丙泊酚復合芬太尼復合麻醉相比較，使用右美托咪定復合芬太尼復合麻醉，能維持滿意的自主呼吸和SpO2，血流動力學更加穩(wěn)定，更加適合于短時間內多次接受腹腔熱灌注治療的患者。