羅偉,劉春雷,熊英,劉志雄,王跑球

(湖南省兒童醫(yī)院,長沙 410007)

痙攣型偏癱患者患側下肢主要表現(xiàn)為伸肌的痙攣,包括髖關節(jié)內收、膝關節(jié)過伸、踝關節(jié)跖屈等[1],而踝關節(jié)跖屈導致的尖足問題嚴重影響到患者支撐面的穩(wěn)定以及移動能力的建立。針對尖足的問題,西醫(yī)學有Bobath運動療法、肉毒毒素注射、手術、解痙藥物等,中醫(yī)學有針灸、推拿、蠟療、小針刀、中藥熏蒸等,盡管康復治療手段非常豐富,但是均缺少突破和新意,所取得的治療效果有限。而在評定痙攣的量表中,改良的Ashworth痙攣評定量表和綜合痙攣量表(CSS)在臨床上常用,但主觀性較強。而偏癱患者中樞及周圍神經(jīng)都會發(fā)生相應的神經(jīng)電生理改變,如肌電積分值(IEMG)等,機體的這類肌電活動的特征性數(shù)據(jù)可用表面肌電圖儀(sEMG)測得,聯(lián)合痙攣評定量表與表面肌電圖檢查,才更加有利于痙攣評估量化及客觀化[2]。本研究在常規(guī)康復訓練的基礎上,加用針刺屈踝結點治療痙攣型偏癱患者踝關節(jié)痙攣,觀察腓腸肌IEMG及CSS評分變化,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

湖南省兒童醫(yī)院康復中心2017年1月至2019年6月收治的痙攣型偏癱患者40例,按照就診先后順序采用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組20例和治療組20例。兩組患者性別和年齡一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。本研究經(jīng)湖南省兒童醫(yī)院倫理委員會同意(HCHLL-2019-2548)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①符合《中國腦性癱瘓康復指南》中痙攣型偏癱診斷標準[3];②年齡3～6歲,具有配合評定和治療的認知能力,患者依從性好;③患側下肢無皮膚破損、瘢痕形成等影響針刺的因素存在;④至少 6個月內未服用或注射過降低肌張力的藥物;⑤患者家屬或者監(jiān)護人同意該治療方案并能堅持 3個月的臨床觀察,簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①有感染、腫瘤、癲癇發(fā)作、精神疾病、凝血功能障礙者;②認知功能障礙,不能配合評定和治療者;③近6個月內接受過降低肌張力藥物治療或患側腓腸肌肌肉攣縮者;④不同意參與試驗研究者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用綜合康復訓練方案。由康復醫(yī)師及與試驗對象相關的康復治療師在治療前綜合評估每個患者的具體情況,根據(jù)患者臨床特點制定個性化訓練方案。

2.1.1 運動訓練[4]

患側下肢股內收肌群、足跖屈肌群及屈膝肌群牽伸訓練。要求每組痙攣肌群連續(xù)緩慢牽伸10次,次與次之間停頓3 s,每組完成10次后再牽伸后固定10 s。以上為一組痙攣肌的牽伸訓練量化標準,待完成一組后轉入第二組按上述標準繼續(xù)牽伸訓練;這里必須注意的是,牽伸訓練之前必須先通過揉按等方法放松痙攣的肌肉,以免拉傷。

2.1.2 痙攣肌治療儀治療[5]

電極片放置痙攣肌處,選擇脈沖寬度0.3 ms,脈沖周期0.3 s,延時時間0.1 s,輸出強度以引起肌肉明顯收縮為度。每次治療時間20 min,每日1次。

2.1.3 肌電生物反饋儀治療[6]

電極置于與痙攣肌相對抗的拮抗劑肌腹,參數(shù)調節(jié)為持續(xù)時間300 μs,雙極矩形波3連發(fā)刺激,往返頻率20 Hz。每次治療時間20 min,每日1次。

2.1.4 推拿療法[7]

患者取仰臥位,采用按揉、一指禪、滾法刺激股四頭肌、內收肌群,持續(xù)2 min左右;患者取俯臥位,充分按揉股二頭肌、小腿三頭肌群,并配合點按環(huán)跳、委中、承山、昆侖、足三里、三陰交;被動伸髖屈膝動作,持續(xù)2 min;按揉陽陵泉100下,滾法、拿捏法放松小腿三頭肌。伴足內翻者,加按揉解溪、昆侖等穴各 100下,用滾法、一指禪按揉下肢外側肌肉。患者仰臥位,醫(yī)者用手握住患者腳,腳尖與地面垂直,向上做腳屈伸活動。伴足外翻者,加按揉太溪、血海等穴各100下,用滾法、一指禪按揉下肢內側肌肉?；颊哐雠P位,醫(yī)者用手握住患者腳,腳尖與地面垂直,向上做腳屈伸活動。每次治療時間30 min,每日1次。

訓練項目均要求每周連續(xù)治療5次,1個月共治療20次為1個療程。第2個月的第1天開始行下1個療程的治療,共治療3個療程。

2.2 治療組

在對照組治療基礎上加用針刺下肢經(jīng)筋結點[8]治療。取足太陰、足厥陰、足少陽、足太陽經(jīng)筋循行所過的位于踝的經(jīng)筋結點,即屈踝結點(昆侖穴上 1寸,腓骨短肌處)。由同一名經(jīng)驗豐富且專業(yè)能力強的針灸醫(yī)師完成。選用0.35 mm×25 mm的一次性針刺針,常規(guī)消毒(刺手、壓手、經(jīng)筋結點處),垂直快速進針,深度0.5～0.8寸,捻轉速度為200次/min左右,持續(xù)捻轉2～3 min,得氣后再留針30 min,留針期間捻轉兩次,采用平補平瀉法。每日1次,每周連續(xù)施術5次,1個月共治療20次為1個療程,共治療3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 腓腸肌IEMG[9]

設定有合適環(huán)境溫度、輕松活潑氣氛伴輕音樂的肌電圖室。囑患者取俯臥位,為防止參與研究的患者過度緊張,可安靜休息后再進行評定。待患者放松后緩慢被動活動受試側的肢體,在患者雙下肢踝關節(jié)處放置一軟墊使足踝關節(jié)處于跖屈狀態(tài)(踝關節(jié)角度維持110°左右),膝關節(jié)維持半屈位(大約 120°),置一軟墊于膝下。在腓腸肌內側的肌腹最隆起位置處貼上事先準備好的一次性表面電極片作為記錄電極,參考電極置于記錄電極下端的跟腱上端內側,接地電極置于刺激位置與記錄電極之間,電極放置前須將所貼電極處的表面皮膚清理干凈,用醫(yī)用乙醇擦拭后再使用皮膚耦合膏擦拭處理,準備工作完成后囑患者放松行表面肌電圖檢查。測試時患者需要根據(jù)測試的部位按照徒手肌力檢查的體位,放松。測肌張力時,快速被動牽拉關節(jié),重復屈伸8次,記錄整個活動過程中肌電信號,取中間5次活動的IEMG。IEMG是指肌電圖上的肌電變化曲線與時間橫軸之間所包繞的面積,反應在一定時間內肌肉中參與活動的運動單位放電總量,在時間不變的前提下該值可反映運動單位的數(shù)量多少和每個運動單位的放電大小,與肌力、痙攣之間存在高度相關性。IEMG越高,痙攣程度越嚴重。

3.1.2 CSS[10]

CSS評定主要從跟腱反射、肌張力和踝陣攣程度3個方面進行。跟腱反射,取仰臥位,髖外展,膝屈曲。檢查者使患者踝關節(jié)稍背伸,保持脛后肌群一定的張力,用叩診錘叩擊跟腱。0分,無反射;1分,反射減弱;2分,反射正常;3分,反射活躍;4分,反射亢進。肌張力,取仰臥位,下肢伸直,放松,檢查者被動全范圍背伸踝關節(jié),感覺所受到的阻力。0分,無阻力(軟癱);2分,阻力降低(低張力);4分,正常阻力;6分,阻力輕到中度增加,尚可完成踝關節(jié)全范圍的被動活動;8分,阻力重度(明顯)增加,不能或很難完成踝關節(jié)全范圍的被動活動。踝陣攣,取仰臥位,下肢放松,膝關節(jié)稍屈曲,檢查者手托足底快速被動背伸踝關節(jié),觀察踝關節(jié)有無節(jié)律性的屈伸動作。1分,無陣攣;2分,陣攣1～2次;3分,陣攣2次以上;4分,陣攣持續(xù),超過30秒。無痙攣≤7分;輕度痙攣為8～9;中度痙攣為10～12分;重度痙攣為13～16分。

3.1.3 功能性步行量表(FAC)[11]

0級,無功能,患者不能走,或需要 2人協(xié)助才能走;1級,需大量持續(xù)的幫助,患者需要在1人幫助減輕重量和維持平衡下行走;2級,需少量幫助,能走但平衡不佳,不安全,需1人在旁給以間斷的接觸身體的幫助以保持平衡和保證安全;3級,需監(jiān)護或言語指導,能走,但不正?；虿粔虬踩?需1人在旁監(jiān)護或言語指導,但不接觸身體;4級,平地上獨走,在平地上獨走,但上下樓梯、上下坡或在不平的地面上行走仍有困難,需他人幫助或監(jiān)護;5級,完全獨立,在任何地方都能獨立行走。0～5級分別賦予0～5分。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,治療前后比較采用配對t檢驗,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后腓腸肌IEMG、CSS評分比較

治療前,兩組腓腸肌IEMG、CSS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組腓腸肌IEMG、CSS評分低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療組腓腸肌IEMG、CSS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后腓腸肌IEMG、CSS評分比較 (±s)

表2 兩組治療前后腓腸肌IEMG、CSS評分比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 腓腸肌(uVs) CSS(分)對照組 20 治療前 2.65±0.21 12.33±2.16治療后 2.17±0.111) 10.19±2.011)治療組 20 治療前 2.57±0.26 12.45±2.08治療后 1.68±0.211)2) 8.24±2.101)2)

3.3.2 兩組治療前后FAC評分比較

治療前,兩組FAC評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組FAC評分均較治療前升高(P＜0.05),治療組高于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后FAC評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后FAC評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 20 2.11±0.54 3.09±0.411)治療組 20 1.91±0.63 3.74±0.321)2)

4 結論

痙攣型偏癱主要表現(xiàn)為癱瘓肢體肌張力的增高,肌肉呈痙攣甚至僵直狀態(tài),這在下肢主要表現(xiàn)為髖關節(jié)內收和內旋、膝關節(jié)伸展、踝關節(jié)跖屈、足內翻,導致患側肢體承重能力下降,重心偏移,平衡障礙,影響了患者的日常生活能力及生活質量,因此對患側肢體痙攣進行有效的治療是必要的,即提高痙攣型偏癱患者的患側肢體運動功能,緩解患肢痙攣是關鍵[12-14]。

痙攣型偏癱來源于《黃帝內經(jīng)》,其病名有“偏枯”“癢風”之稱?！毒霸廊珪?“其病在血液、血液枯燥,所以筋攣”“凡屬陰虛血少之輩,不能營養(yǎng)筋脈,以致搐攣僵仆者,皆是此證”?？梢姱d攣型偏癱無論何種因素導致,其最終的病變部位均在筋。《五十二病方》:“痙,身伸而不能屈……筋攣難以伸?！闭f明患側肢體氣血流通不暢,筋脈失于濡養(yǎng)而發(fā)生拘急,從而出現(xiàn)肌張力升高[15]。這個階段屬于本虛標實,“急則治其標”,當以緩解患者筋脈拘攣為主要矛盾[16]。

十二經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)的體系,是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng),經(jīng)筋起于四肢末端,結聚于骨骼和關節(jié),具有約束骨骼、活動關節(jié)、保持人體正常運動功能、維持人體正常體位姿勢的作用[17-18]。結聚于骨骼、關節(jié)這些部位的經(jīng)筋較密集、強硬、有力,是經(jīng)筋功能的主要體現(xiàn)之所,稱為經(jīng)筋結點,因此針刺此處具有行氣活血、舒筋活絡之功[19]?，F(xiàn)代研究表明,中醫(yī)學所述之經(jīng)筋結點在現(xiàn)代肌肉系統(tǒng)理論中相當于腱梭部位,而腱梭屬張力感受器,當外環(huán)境刺激腱梭的時候,產(chǎn)生的興奮會傳入中樞,再反射性的引起肌肉的舒張,這也就是反牽張反射理論[20]。

針對踝關節(jié)痙攣程度的評定,最常用的就是改良Ashworth痙攣評定量表[21-23]和CSS[24-25],盡管兩者有著比較高的信度和效度,但是主觀性較強。而針對痙攣肌肉測得 IEMG卻可以取得被檢痙攣肌肉在靜態(tài)或動態(tài)肌電活動時的特征性數(shù)據(jù),相對于改良Ashworth痙攣評定量表和 CSS更加量化及客觀化[26-28]。本課題組通過針刺偏癱側下肢屈踝經(jīng)筋結點,并利用患側腓腸肌IEMG及CSS來觀察該方法對于踝關節(jié)痙攣的改善情況,有可能為痙攣型偏癱的治療提供不同的思路,可為臨床治療痙攣型偏癱患者踝關節(jié)痙攣提供量化、客觀化的依據(jù)。

本研究結果顯示,兩組治療后患者腓腸肌 IEMG、CSS評分優(yōu)于治療前,治療組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組治療后FAC評分較治療前明顯改善,治療組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。綜上所述,采用表面肌電圖中的 IEMG及 CSS評分可對痙攣型偏癱患者的踝關節(jié)痙攣程度進行量化評定。針刺偏癱側下肢屈踝經(jīng)筋結點能夠緩解踝關節(jié)痙攣,療效顯著。當然,由于本研究的樣本數(shù)量偏少,故所得出的 IEMG量化區(qū)間的準確程度還有待于今后作更進一步的驗證。