張富超,滿加禮,林紹英,廖靜

(南充市身心醫(yī)院小龍分院,南充 637100)

產(chǎn)后抑郁癥(postpartum depression, PPD)是指產(chǎn)后2周內(nèi)首次發(fā)病,以抑郁、沮喪、悲傷、哭泣、易煩躁、激動(dòng),重者出現(xiàn)幻覺或自殺等一系列癥狀為特征的精神紊亂性疾病,不但會(huì)影響產(chǎn)婦健康,還會(huì)危及新生兒、家人,給家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[1-3]。文拉法辛作為一種 5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑,對(duì)抑郁癥具有較好治療效果,但隨著藥物的長期應(yīng)用,由此引起不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[4]。中醫(yī)藥在治療 PPD方面歷史悠久,療效良好,且副作用少,該病屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇,治療需遵循益腎健脾、補(bǔ)虛安神原則。益腎健脾針刺法具有益腎健脾、補(bǔ)虛安神功效,符合 PPD治療原則。研究證明,PPD發(fā)病機(jī)制與機(jī)體多巴胺(DA)、5-HT、血清促甲狀腺激素(TSH)、雌二醇(E2)等神經(jīng)遞質(zhì)水平改變密切相關(guān),而瘦素、孤啡肽可通過直接或間接影響上述神經(jīng)遞質(zhì)釋放,引起抑郁[5-6],調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能對(duì)改善PPD患者癥狀及預(yù)后具有積極意義?；诖?本研究采用益腎健脾針刺法輔助文拉法辛的治療方案,觀察該治療方案的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

應(yīng)用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法選取2017年6月至2019年11月南充市身心醫(yī)院小龍分院PPD患者92例,以隨機(jī)數(shù)字表將患者分為研究組和對(duì)照組,每組 46例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[7]中PPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中肝郁脾虛證,癥見胸脅脹悶、噯氣太息、胸悶心悸、失眠健忘、精神不振、易怒善哭、舌紅、苔白、脈弦或濡。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①均符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②所生子女健康;③產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)評(píng)分≥13分;④受試患者及其家屬或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往嚴(yán)重軀體疾病及精神疾病病史者;②存在酒精、精神藥物或其他藥物濫用史者;③納入研究前4周內(nèi)使用抗抑郁藥物者;④非抑郁性精神疾病者;⑤對(duì)針刺療法不耐受者;⑥過敏體質(zhì),或?qū)Ρ狙芯克盟幬锞哂惺褂媒勺C者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①未按要求服藥,無法判斷療效者;②中途退出本研究者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予以文拉法辛(成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20070269)治療,初始劑量75 mg/d,根據(jù)病情及耐受性2周后逐漸增加至150 mg/d。共治療4周。

2.2 研究組

予以益腎健脾針刺法輔助文拉法辛治療。益腎健脾針刺法主穴取中脘、膻中、氣海、血海(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、太溪(雙側(cè));配穴取百會(huì)、涌泉(雙側(cè))、神庭。選用華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品有限公司,0.25 mm×40 mm);膻中,針尖向上斜刺5.33～13.33 mm,施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法 30 s;中脘,直刺 40 mm,施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法 30 s;氣海,直刺 21.33～26.67 mm,施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法30 s;血海,直刺26.67～40 mm,施大幅度低頻率捻轉(zhuǎn)瀉法30 s;足三里,直刺13.33～26.67 mm,施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法 30 s;內(nèi)關(guān),直刺 13.33～26.67 mm,施平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)手法30 s;百會(huì),斜刺5.33～13.33 mm,施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法 30 s;神庭,斜刺 5.33～13.33 mm,施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法 30 s;太溪,直刺21.33～26.67 mm,施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法 30 s;涌泉,直刺13.33～26.67 mm,施平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)手法30 s。以上選穴留針約30 min,每日1次。文拉法辛用法、用量同對(duì)照組。共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血激素水平

空腹?fàn)顟B(tài)下,采集3 mL肘靜脈血,置入常規(guī)試管內(nèi),3000 r/min離心處理15 min,離心半徑為10 cm,分離血清,另抽取 4 mL肘靜脈血,置入預(yù)冷的含抑肽酶40 μL與10%乙二胺四乙酸二鈉30 μL的塑料指型管中,充分混勻后,3000 r/min離心處理10 min,離心半徑為 10 cm,留取血漿待檢;以免疫發(fā)光法測定血清雌二醇(E2)、血清多巴胺(DA)、血清5-羥色胺(5-HT)、血清促甲狀腺激素(TSH)、血漿孤啡肽水平,酶聯(lián)免疫吸附法測定血清瘦素,試劑盒購自南京建成生物研究所,嚴(yán)格遵循試劑盒操作說明書進(jìn)行。

3.1.2 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[9]

治療前后采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進(jìn)行評(píng)價(jià),分值越低,抑郁程度越輕。

3.1.3 中醫(yī)證候評(píng)分

治療前后參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]對(duì)癥狀進(jìn)行評(píng)分,胸脅脹悶、噯氣太息、胸悶心悸、失眠健忘、精神不振、易怒善哭按照無、輕、中、重度分為4級(jí),分別記為0、1、2、3分,積分越低表示癥狀改善越明顯。

3.1.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括胃腸道反應(yīng)、疲憊眩暈、口干、暈針反應(yīng)等。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[11]

痊愈:患者臨床癥狀完全消失,HAMD減分率≥75%。

顯效:患者臨床癥狀明顯減輕,HAMD減分率為50%～74%。

有效:患者臨床癥狀改善,HAMD減分率為25%～49%。

無效:患者臨床癥狀無明顯改善,甚至加重,HAMD減分率＜25%。

總有效率=[(痊愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例(%)表示,比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料以秩和檢驗(yàn)比較。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

研究組總有效率高于對(duì)照組(χ2=5.845,P=0.016＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較

兩組治療前HAMD評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后 HAMD評(píng)分較治療前降低(P＜0.05),且研究組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

時(shí)間 組別 例數(shù) 認(rèn)知障礙 體質(zhì)量 絕望感 睡眠障礙 阻滯 日夜變化 焦慮/軀體化 總分研究組 46 3.89±1.43 0.52±0.31 3.95±1.57 4.73±1.24 5.68±1.72 0.74±0.46 6.57±1.44 26.08±4.49治療前對(duì)照組 46 4.02±1.26 0.49±0.27 4.08±1.41 4.85±1.36 5.75±1.64 0.69±0.42 6.49±1.50 26.37±4.81 t - 0.463 0.495 0.418 0.442 0.200 0.544 0.261 0.299 P - 0.645 0.622 0.677 0.659 0.842 0.588 0.795 0.766研究組 46 2.26±0.931) 0.16±0.071) 2.48±0.861) 2.25±0.781) 3.59±0.931) 0.31±0.151) 3.27±1.161) 14.32±3.251)治療后對(duì)照組 46 3.17±1.081) 0.28±0.111) 2.91±1.151) 3.06±1.021) 4.07±1.011) 0.52±0.241) 4.20±1.251) 18.21±3.601)t - 4.331 6.242 2.031 4.278 2.371 5.033 3.699 5.440 P - 0.000 0.000 0.045 0.000 0.020 0.000 0.000 0.000

3.4.3 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

兩組治療前中醫(yī)證候評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后中醫(yī)證候評(píng)分較治療前降低(P＜0.05),且研究組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

時(shí)間 組別 例數(shù) 易怒善哭 精神不振 失眠健忘 胸悶心悸 噯氣太息 胸脅脹悶 總分研究組 46 1.31±0.58 1.29±0.47 1.47±0.54 1.68±0.62 1.47±0.68 1.79±0.74 9.01±2.51治療前 對(duì)照組 46 1.27±0.52 1.25±0.56 1.52±0.61 1.75±0.57 1.54±0.63 1.85±0.81 9.18±2.90 t - 0.348 0.371 0.416 0.564 0.512 0.371 0.301 P - 0.729 0.712 0.678 0.574 0.610 0.712 0.764研究組 46 0.56±0.271) 0.69±0.321) 0.71±0.291) 0.87±0.341) 0.73±0.291) 0.95±0.461) 4.51±1.621)治療后 對(duì)照組 46 0.71±0.341) 0.94±0.381) 1.14±0.401) 1.25±0.421) 1.04±0.351) 1.34±0.531) 6.42±1.841)t - 2.343 3.413 5.903 4.770 4.626 3.769 5.284 P - 0.021 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3.4.4 兩組治療前后血清瘦素、血漿孤啡肽水平比較

兩組治療前血清瘦素、血漿孤啡肽水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清瘦素水平較治療前增高(P＜0.05),且研究組高于對(duì)照組(P＜0.05);血漿孤啡肽水平較治療前降低(P＜0.05),且研究組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清瘦素、血漿孤啡肽水平比較 (±s)

表5 兩組治療前后血清瘦素、血漿孤啡肽水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 瘦素(μg/L) 孤啡肽(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后研究組 46 1.17±0.42 1.84±0.631) 28.46±6.95 11.26±2.141)對(duì)照組 46 1.24±0.37 1.53±0.501) 29.07±7.60 15.92±3.391)t - 0.848 2.614 0.402 7.884 P - 0.399 0.011 0.689 0.000

3.4.5 兩組治療前后血清神經(jīng)內(nèi)分泌功能指標(biāo)比較

兩組治療前血清DA、5-HT、TSH、E2水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清 DA、5-HT、E2水平較治療前增高(P＜0.05),且研究組高于對(duì)照組(P＜0.05);血清 TSH水平較治療前降低(P＜0.05),且研究組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后血清神經(jīng)內(nèi)分泌功能指標(biāo)比較 (±s)

表6 兩組治療前后血清神經(jīng)內(nèi)分泌功能指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

時(shí)間 組別 例數(shù) DA(μmol/L) 5-HT(μmol/L) TSH(mIU/L) E2(pg/mL)研究組 46 2.13±0.39 1.09±0.27 2.97±0.53 148.79±29.12治療前 對(duì)照組 46 2.05±0.42 1.14±0.22 3.05±0.61 151.56±30.43 t - 0.947 0.974 0.671 0.446 P - 0.346 0.333 0.504 0.657研究組 46 3.57±0.651) 1.96±0.351) 0.85±0.171) 224.09±37.281)治療后 對(duì)照組 46 2.96±0.581) 1.41±0.291) 1.24±0.251) 187.95±33.641)t - 4.749 8.207 8.749 4.881 P - 0.000 0.000 0.000 0.000

3.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表7。

表7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

4 討論

產(chǎn)后抑郁癥(PPD)為常見產(chǎn)后并發(fā)癥,對(duì)產(chǎn)婦心理及身體健康造成嚴(yán)重不良影響[12]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示,現(xiàn)階段PPD發(fā)生率具有一定上升趨勢,其中我國發(fā)病率可達(dá)到272～483/1萬產(chǎn)婦左右,故對(duì)于此病應(yīng)予以足夠重視[13]。目前,西醫(yī)治療PPD常用抗抑郁藥物,效果尚可,但副作用大,影響產(chǎn)婦哺乳,臨床應(yīng)用受限。

中醫(yī)學(xué)對(duì)PPD的研究具有悠久歷史,屬“郁證”范疇,《金匱要略》疏注“婦人臟躁,喜悲傷欲哭”,而明清之前醫(yī)學(xué)大家多認(rèn)為“凡產(chǎn)后五臟皆虛”,更有元代醫(yī)家提出“產(chǎn)后當(dāng)天補(bǔ)氣血,即有雜病,從未治之;一切病多是血虛,皆不可發(fā)表”,因此,產(chǎn)后患者多以溫補(bǔ)為治。張景岳認(rèn)為“產(chǎn)后既有表邪,不得不解,既有火邪,不得不清,既有內(nèi)傷停滯,不得不開通消導(dǎo),不可偏執(zhí)”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為產(chǎn)后郁證本質(zhì)為氣血兩虛,病灶在于腎、脾、肝,治療應(yīng)以益腎健脾、補(bǔ)虛安神為主。針刺為“內(nèi)病外治”的治療方法,是通過經(jīng)絡(luò)、腧穴間的作用對(duì)疾病進(jìn)行治療,具有疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)和陰陽的作用?；诖?本研究首次采取益腎健脾針刺法輔助西藥文拉法辛治療 PPD,結(jié)果顯示治療后,研究組HAMD評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組,治療總有效率高于對(duì)照組。提示益腎健脾針刺法輔助文拉法辛治療PPD,可顯著降低患者抑郁程度,改善臨床癥狀,進(jìn)一步提高治療效果。原因在于益腎健脾針刺法選穴足三里、中脘以補(bǔ)虛安神,益腎健脾為主;膻中、氣海寬胸理氣,調(diào)理氣機(jī);太溪為腎經(jīng)原氣經(jīng)過與留止之處,具有溫補(bǔ)腎陽、滋補(bǔ)腎陰、陰陽雙補(bǔ)之功;血海具有調(diào)理氣機(jī)、健脾益胃之功;內(nèi)關(guān)通陰維脈,具有和胃降逆、寧心安神、理氣止痛之功;百會(huì)為寧心調(diào)神之要穴,可調(diào)補(bǔ)中氣、健脾凝神,與涌泉共奏調(diào)整升降、協(xié)調(diào)陰陽之功效;神庭位于額上,分布在頭頂部督脈循行路線上,可治療抑郁癥所致思維反應(yīng)遲鈍、情緒低落等。以上諸穴共奏益腎健脾、補(bǔ)虛安神之功效。而文拉法辛作為一種新型抗抑郁藥物,其可通過抑制神經(jīng)元突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素、5-HT再攝取,增加其在中樞突觸間隙濃度,從而發(fā)揮抑郁作用[14]。二者聯(lián)合應(yīng)用,可協(xié)同補(bǔ)充,進(jìn)一步提高治療效果。

5-HT、DA為單胺類遞質(zhì),其代謝水平與PPD發(fā)病密切相關(guān),其濃度下降可影響大腦皮層組織神經(jīng)電興奮程度,引起抑制性神經(jīng)突觸后電位形成,促進(jìn)抑郁癥發(fā)生[15]。E2可增強(qiáng)突觸后5-HT能效應(yīng),增強(qiáng)5-HT合成,間接與PPD發(fā)病有關(guān),且其表達(dá)下降可致使DA和5-HT合成減少、皮質(zhì)醇激素代謝障礙,影響DA生理效應(yīng)[16]。另有學(xué)者指出,妊娠期孕婦體內(nèi)TSH水平大幅度波動(dòng),分娩時(shí)內(nèi)分泌突然失衡,為誘發(fā)PPD的生物學(xué)基礎(chǔ)[17]。孤啡肽是一種在人體內(nèi)合成的具有活性肽及神經(jīng)遞質(zhì)作用的多肽,廣泛存在于人體神經(jīng)系統(tǒng)中,調(diào)節(jié)人體正常生理。孤啡肽可影響機(jī)體代謝水平,抑制神經(jīng)元細(xì)胞代謝活性,可通過神經(jīng)元線粒體能量利用代謝水平的影響,參與神經(jīng)系統(tǒng)或精神系統(tǒng)疾病發(fā)生過程,研究證實(shí),其可通過抑制5-HT、DA、E2等神經(jīng)遞質(zhì)釋放,引起抑郁癥發(fā)生[18]。瘦素可通過上調(diào)體內(nèi)單胺類遞質(zhì)在下丘腦中回收過程降低5-HT、DA等釋放與傳遞過程,造成 PPD發(fā)生,同時(shí)還可通過調(diào)節(jié)丘腦-垂體-腎上腺軸而改善抑郁癥狀[19]。本研究中,治療后,研究組血瘦素、DA、5-HT、E2水平高于對(duì)照組,孤啡肽、TSH水平低于對(duì)照組,提示益腎健脾針刺法輔助文拉法辛治療 PPD,可顯著改善患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能,調(diào)節(jié)血瘦素、孤啡肽水平,亦從血清層面進(jìn)一步證實(shí)益腎健脾針刺法輔助文拉法辛治療效果。原因在于益腎健脾針法具有益腎健脾、補(bǔ)虛安神之功效,符合抑郁癥中醫(yī)治療原則,可有效緩解抑郁癥狀,從而糾正抑郁引起的多種神經(jīng)遞質(zhì)分泌紊亂;而文拉法辛抑制神經(jīng)元突觸前膜再攝取5-HT,增加中樞突觸間隙 5-HT濃度,從而調(diào)節(jié)與其相關(guān)的其他神經(jīng)遞質(zhì)、血瘦素和孤啡肽水平。此外,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),提示益腎健脾針刺法輔助文拉法辛不會(huì)增加PPD患者不良反應(yīng)發(fā)生率,具有一定安全性。但本研究樣本量較小,還需臨床多中心、多渠道取樣,作進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述,益腎健脾針刺法輔助文拉法辛治療PPD,可顯著降低患者抑郁程度,改善臨床癥狀,調(diào)節(jié)血瘦素、孤啡肽、DA、5-HT、E2、TSH水平。