劉剛,趙淑芳,師帥,蘇航,盛國濱

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150001)

卒中后失語和抑郁是卒中病常見后遺癥,我國卒中后失語癥的發(fā)生率約為 40%[1],卒中后抑郁在卒中1年內(nèi)發(fā)生率約為33%[2],5年內(nèi)發(fā)生率約為55%[3]。有研究證實,卒中后失語癥患者更易伴見抑郁狀態(tài),且抑郁狀態(tài)與失語嚴重程度呈正相關(guān)[4]。卒中后失語癥患者口語表達能力、復(fù)述、命名、閱讀和書寫等功能均可受到不同程度的損害,患者缺乏與人正常交流溝通能力,易產(chǎn)生孤獨、焦慮的情緒,較易發(fā)展為抑郁狀態(tài)。抑郁狀態(tài)的出現(xiàn)使患者對卒中后的康復(fù)治療產(chǎn)生消積抵觸心理,延緩疾病的恢復(fù)時間[5]。本研究采用焦氏頭針聯(lián)合電針療法配合鹽酸氟西汀治療卒中后失語癥患者抑郁狀態(tài)并與單純鹽酸氟西汀治療相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來源于2018年1月至2018年12月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸一病房及門診收治的診斷為卒中后運動性失語癥伴抑郁狀態(tài)患者,共 60例,按照隨機數(shù)字表法隨機分為藥物組30例,針藥聯(lián)合組30例。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 卒中診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照 1996年中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[6]中卒中的相關(guān)診斷標準,并經(jīng)CT或MRI確診。中醫(yī)診斷標準參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材,中國中醫(yī)藥出版社《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]。

1.2.2 失語癥診斷標準

參照中國康復(fù)研究中心制定的《漢語標準失語癥檢查法》[8],確定診斷為運動性失語癥。

1.2.3 卒中后抑郁狀態(tài)診斷標準

參照中國醫(yī)學(xué)會精神科分會《中國精神障礙分類與診斷標準第三版(精神障礙分類)》[9]抑郁癥的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合診斷標準,年齡 30～75歲;②意識清楚可以配合治療者;③病程 1～180 d;④右利手;⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①嚴重認知障礙者;②精神疾病患者;③聽覺、視覺功能障礙者;④發(fā)音、構(gòu)音障礙者;⑤暈針者;⑥服用抗抑郁藥物者;⑦感覺性、命名性、混合性失語者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療

采用卒中病常規(guī)治療,給予控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、控制血壓,抗血小板、抗凝、降纖,重構(gòu)微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥治療,同時配合肢體、言語康復(fù)治療。

2.2 藥物組

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,口服鹽酸氟西汀膠囊治療(禮來蘇州制藥,國藥準字J20130010),每次20 mg,每日1次。連續(xù)治療2個月,治療結(jié)束后6個月進行隨訪。

2.3 針藥聯(lián)合組

在藥物組治療基礎(chǔ)上,取焦氏頭針[10]的運動區(qū)(前后正中線中點向后移0.5 cm處為上點,眉枕線和鬢角發(fā)際前緣相交處為下點,上下兩點連線即為運動區(qū)),言語一區(qū)(即運動區(qū)下 2/5),精神情感區(qū)(前后正中線旁2 cm,在運動區(qū)平行前移3 cm處的血管舒縮區(qū)開始向前引4 cm長),風池穴,供血穴(在風池下2 cm,平下口唇處)?；颊呷∽?患者皮膚及醫(yī)者手部常規(guī)消毒。運動區(qū)、精神情感區(qū)平刺,與頭皮呈 15°自上而下并行刺入15 mm,捻轉(zhuǎn) 1 min,180～200轉(zhuǎn)/min。言語一區(qū)采用多針刺法,中點向下平刺一針，左右旁開10 mm各向下平刺一針，進針深度15 mm，捻轉(zhuǎn)1 min, 180～200轉(zhuǎn)/min。風池針尖微向下,向鼻尖方向刺入20 mm,供血針尖向?qū)?cè)口唇處刺入20 mm。針刺得氣后,將電麻儀的兩組導(dǎo)線分別連接同側(cè)的風池穴(正極),供血穴(負極),采用疏波,以患者頭頸前后輕微震動,且能耐受為度,30 min后拔針。每日1次,連續(xù)治療6次,休息1 d再繼續(xù)治療,1個月為1個療程,連續(xù)治療2個療程,治療結(jié)束后6個月進行隨訪。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 卒中后失語患者抑郁問卷醫(yī)院版(SADQH)[11-12]

評分范圍0～63分,分數(shù)越高,抑郁程度越嚴重。＜19分為正常;19～22分為輕度抑郁;23～26分為中度抑郁;＞26分為重度抑郁。

3.1.2 漢語標準失語癥檢查法(CRRCAE)評分

參照李勝利中國康復(fù)研究中心制定的“漢語標準失語癥檢查法(CRRCAE)”的計分標準。CRRCAE評分內(nèi)容包括聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、計算6個方面,共計20個問題[12]。CRRCAE在評價漢語失語癥方面具有良好的信度和敏感度,評分可以較為客觀地評價卒中后運動性失語的嚴重程度[13]。

3.1.3 神經(jīng)功能缺損評分表(NIHSS)

對患者的神經(jīng)功能進行評估,評分范圍0～42分,分數(shù)越高,神經(jīng)功能缺損程度越嚴重[14]。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用卡方檢驗進行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后及隨訪時SADQ-H評分比較

由表2可見,兩組治療前SADQ-H評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療后及隨訪時 SADQ-H評分與治療前比較,均低于治療前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。針藥聯(lián)合組治療后和隨訪時SADQ-H評分均低于藥物組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),表明針藥聯(lián)合組的療效更佳。

表2 兩組治療前后及隨訪時SADQ-H評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后及隨訪時SADQ-H評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與藥物組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪藥物組 30 25.01±4.601 21.99±4.0241) 22.17±3.3641)針藥聯(lián)合組 30 25.76±4.971 17.68±4.0361)2) 16.90±3.9981)2)

3.3.2 兩組治療前后及隨訪時CRRCAE各項評分比較

由表3可見,藥物組與針藥聯(lián)合組患者治療前CRRCAE評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。治療后及隨訪時,藥物組與針藥聯(lián)合組各項指標評分均升高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),說明兩種方法治療均有效果。藥物組與針藥聯(lián)合組治療后和隨訪時各項指標評分及治療前后各項評分差值組間比較,閱讀、復(fù)述項均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),說、計算能力、聽理解、出聲讀及總分項有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),說明針藥聯(lián)合治療與單純藥物治療對患者在閱讀與復(fù)述等功能提升等同,而對說、計算能力、聽理解、出聲讀及總體功能提升更具有優(yōu)勢。

表3 兩組治療前后及隨訪時CRRCAE各項評分比較 ( ±s,分)

表3 兩組治療前后及隨訪時CRRCAE各項評分比較 ( ±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與藥物組比較2)P＜0.01

項目藥物組(30例) 針藥聯(lián)合組(30例)治療前 治療后 差值 隨訪 治療前 治療后 差值 隨訪閱讀 8.61±1.31 15.76±2.851) 6.14±3.04 14.44±2.581) 8.36±1.54 14.73±2.431) 6.37±3.10 14.14±2.721)說 7.80±1.28 14.20±3.111) 6.40±3.29 13.87±2.441) 8.07±1.42 17.89±2.811)2) 9.83±3.332) 17.53±2.531)2)復(fù)述 8.26±1.41 12.09±2.271) 2.67±2.58 11.10±2.401) 7.52±1.63 11.17±2.401) 3.65±2.67 10.46±2.191)計算能力 5.80±1.26 11.67±3.231) 5.87±3.71 11.84±2.521) 6.08±1.26 14.80±2.221)2) 8.72±2.592) 15.66±1.621)2)聽理解 7.51±1.22 9.62±1.691) 2.11±2.08 9.54±1.451) 7.56±1.16 12.53±2.891)2) 4.10±3.102) 12.84±2.561)2)出聲讀 6.52±1.68 8.76±2.131) 2.25±2.62 8.66±2.171) 7.00±1.47 12.77±1.891)2) 5.76±2.442) 12.80±2.221)2)總分 44.49±3.22 69.36±8.141) 24.87±8.93 69.46±5.551) 44.60±3.07 85.89±7.001)2) 41.29±8.172) 83.23±5.941)2)

3.3.3 兩組治療前后及隨訪時NHISS評分比較

由表4可見,兩組患者治療前NHISS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組患者治療后及隨訪時 NHISS評分均低于治療前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),表明兩種方法均有效。藥物組與針藥聯(lián)合組患者治療后及隨訪時NHISS評分組間比較,針藥聯(lián)合組 NHISS評分低于藥物組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),說明針藥聯(lián)合組治療效果更優(yōu)。

表4 兩組治療前后及隨訪時NHISS評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后及隨訪時NHISS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與藥物組比較2)P＜0.05

組別 治療前 治療后 隨訪藥物組 15.86±4.20 14.07±4.181) 14.61±2.661)針藥聯(lián)合組 15.37±4.44 9.60±4.321)2) 9.59±4.431)2)

3.3.4 病程、NIHSS評分、失語癥狀與抑郁狀態(tài)的相關(guān)性分析

由表5可見,病程和治療前后抑郁評分差值的相關(guān)指數(shù)r=﹣0.106,P=0.422＞0.05,說明病程長短與抑郁改善程度無相關(guān)性,這可能與本研究的患者病程較短有關(guān)。治療前后失語評分差值與治療前后抑郁評分差值的相關(guān)系數(shù)r=﹣0.33,P=0.01＜0.05,提示失語癥狀的改善會降低患者的抑郁程度。治療前后NIHSS評分差值和治療前后抑郁評分差值相關(guān)指數(shù)r=0.277,P=0.0322＜0.05,但r值較小,相關(guān)性弱,很難說明神經(jīng)功能缺損癥狀的改善可以降低抑郁程度,這也可能與樣本量少有關(guān)。

表5 病程、NIHSS評分、失語癥狀與抑郁狀態(tài)的相關(guān)性

3.3.5 兩組不同時間SADQ-H等級分布比較

藥物組和針藥聯(lián)合組治療后及隨訪時的 SADQ-H等級與治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),說明藥物與針藥聯(lián)合治療均有效果。藥物組與針藥聯(lián)合組治療后與隨訪時的 SADQ-H等級比較差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01,P＜0.05),說明針藥聯(lián)合組療效優(yōu)于藥物組。詳見表6。

表6 兩組不同時間SADQ-H等級分布比較 (例)

4 討論

卒中后抑郁(PSD)是指在卒中后出現(xiàn)的一系列以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征。有研究顯示,諸多危險因素均可導(dǎo)致PSD的發(fā)生,如神經(jīng)功能缺損癥狀是 PSD的危險因素[15],但本研究中神經(jīng)功能缺損癥狀對 PDS的相關(guān)性弱,很難說明神經(jīng)功能缺損癥狀的改善可以降低抑郁程度,這也可能與樣本量少有關(guān)。卒中后運動性失語與PSD的嚴重程度呈正相關(guān)性,在治療效果上呈正相關(guān)性。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于PSD的發(fā)生機制體現(xiàn)于以下學(xué)說,原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說,與神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān);反應(yīng)性機制學(xué)說,體現(xiàn)在生物、心理、社會等多個方面[16]。目前抑郁狀態(tài)治療以藥物為主,根據(jù)抗抑郁藥物作用機制選擇應(yīng)用[17]。當前臨床對PSD的治療主要采取藥物及康復(fù)治療[18],但其具有明顯的局限性,如副作用多、價格高、依從性差等多因素都影響治療效果[19]。

PSD在中醫(yī)學(xué)屬“郁證”,病位在腦,責之于肝。腦為元神之府,肝主舒暢氣機,調(diào)節(jié)情志。氣機紊亂,生成血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物,上擾清竅,刺激腦府,則導(dǎo)致抑郁。從中醫(yī)學(xué)論治,言語一區(qū)、風池、供血均為足少陽膽經(jīng)頭頸部循行之處,且與肝經(jīng)互為表里,根據(jù)表里經(jīng)的相互作用,針刺足少陽膽經(jīng)可泄肝經(jīng)有余邪氣,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)暢氣機,改善情志[20]。研究顯示,針灸治療卒中后失語、抑郁與西藥等效或者療效高于西藥,并且副作用小,價格低,還可以改善卒中后的其他神經(jīng)功能缺損癥狀,提高患者日常生活質(zhì)量[21]。

PSD、卒中后運動性失語的損傷部位主要在額葉情感區(qū)和優(yōu)勢半球的額下回后部(Broca區(qū)),即運動性語言中樞。此外,人體記憶和情感與優(yōu)勢半球的邊緣系統(tǒng)密切有關(guān),以上部位損害將導(dǎo)致卒中患者出現(xiàn)情緒低落等心理障礙。焦氏頭針即以此為理論依據(jù),針刺言語一區(qū)及情感區(qū),有助于激活 Broca區(qū)梗死范圍外殘留的語言區(qū),增加梗死區(qū)血流量,改善腦代謝[22];有助于調(diào)節(jié)下丘腦和邊緣系統(tǒng)的情緒環(huán)路,提高 5-羥色胺能神經(jīng)元興奮性,促進神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加,通過神經(jīng)遞質(zhì)代謝及神經(jīng)反射聯(lián)系作用于全腦及周身以改善抑郁[23]。電針針刺項部風池、供血穴,使脈沖電流經(jīng)脊髓網(wǎng)狀束到達腦干上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)激活大腦細胞,增高皮質(zhì)興奮性,起到醒神益智的作用;電針療法使項部肌肉收縮,加快椎動脈向腦部的供血,改善腦循環(huán),促進腦代謝,調(diào)節(jié)抑郁狀態(tài)[24]。

綜上所述,焦氏頭針聯(lián)合電針療法配合鹽酸氟西汀治療可顯著改善卒中后運動性失語患者抑郁狀態(tài),改善患者說、計算能力、聽理解、出聲讀等語言功能和神經(jīng)功能缺損癥狀,治療時無嚴重不良反應(yīng)事件發(fā)生,適宜臨床應(yīng)用。但本研究樣本量小,對年齡、病程、干預(yù)方式等偏倚因素控制不足,還需進一步規(guī)范試驗方法及增加樣本量。