盧樂苗,田昕

(浙江省麗水市中心醫(yī)院,麗水 323000)

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,生活方式發(fā)生改變,人口呈現(xiàn)老齡化趨勢(shì),顱腦創(chuàng)傷及腦血管意外的患者逐年上升,重癥腦損傷患者也相應(yīng)增加。重癥腦損傷患者因腦損傷本身、機(jī)械通氣及治療藥物的副作用等多重因素較普通的顱腦損傷患者胃動(dòng)力障礙的發(fā)生率和程度明顯嚴(yán)重,其中胃排空障礙不僅發(fā)生早且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),增加了預(yù)后的不確定因素,延長(zhǎng)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院時(shí)間和增加病死率[1-2]。臨床常用的促胃動(dòng)力藥能一定程度改善患者的胃排空障礙,但其不良反應(yīng)會(huì)影響這些藥物在危重癥患者中的應(yīng)用。筆者采用經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)雙側(cè)天樞、足三里、上巨虛、合谷、內(nèi)關(guān)治療本病,并與常規(guī)治療相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均來自浙江省麗水市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科病房重癥腦損傷患者,按入院先后順序隨機(jī)分為TEAS組、常規(guī)治療組。TEAS組28例,其中男18例,女10例;年齡31～65歲,平均(58±9)歲;GCS(Glasgow Coma Scale)評(píng)分3～5分7例,6～8分21例;其中腦外傷16例,腦血管意外12例。常規(guī)治療組28例,其中男20例,女8例;年齡28～65歲,平均(57±12)歲;GCS評(píng)分3～5分8例,6～8分20例;其中腦外傷15例,腦血管意外13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),組間具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①因嚴(yán)重顱腦損傷入住ICU接受機(jī)械通氣等生命支持治療且出現(xiàn)胃排空障礙的患者;②生命體征平穩(wěn),年齡18～65歲,GCS評(píng)分3～8分;③胃排空障礙由護(hù)士用50 mL注射器通過留置的鼻胃管抽吸胃內(nèi)殘留物判定。開始腸內(nèi)喂養(yǎng)后,每4 h評(píng)估患者胃內(nèi)殘留量并記錄,當(dāng)胃內(nèi)殘留量＞200 mL時(shí)判定為胃排空障礙;④患者監(jiān)護(hù)人或指定授權(quán)人簽署臨床試驗(yàn)知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者年齡＜18歲或＞65歲;②妊娠者,安裝心臟永久起搏器的患者;③收縮壓≥180 mmHg或＜90 mmHg不能糾正的患者,入院時(shí)肝腎功能明顯異常的患者;④既往有腹部臟器疾病史或腹部創(chuàng)傷的患者,目前有急腹癥表現(xiàn)、腹瀉或消化道出血的患者;⑤已經(jīng)發(fā)生腦疝的患者,既往有嚴(yán)重中樞疾病或創(chuàng)傷史的患者,嚴(yán)重多發(fā)傷患者及伴有脊髓損傷的患者;⑥電極片粘貼處局部皮膚感染或破損而不能實(shí)施有效固定者。

2 治療方法

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)方式

入院后常規(guī)留置鼻胃管接袋,給予鼻飼營養(yǎng)液,24～48 h內(nèi)開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。開始之初,給予紐迪希亞制藥有限公司腸內(nèi)營養(yǎng)劑短肽制劑(百普力)和腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力),采用輸液泵24 h勻速輸注,開始滴速為 20～30 mL/h,治療第 1日給予(百普力)500 mL,若未發(fā)生胃潴留,第2日給予1000 mL(百普力和能全力各500 mL),以42 mL/h的速度泵入;第3日若未發(fā)生胃潴留,無明顯反流、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng),且患者耐受可根據(jù)病情逐漸增加,全部給予能全力并按50～80 mL/h的滴速持續(xù)泵入,按20～30 kcal/kg·d的熱量供能,每日用量為 1000～2000 mL,按25 kcal/kg·d的熱量供能為達(dá)標(biāo)能量供給。

2.2 常規(guī)治療組

出現(xiàn)胃排空障礙后,給予胃復(fù)安針聯(lián)合莫沙必利對(duì)癥治療。甲氧氯普胺針1次10 mg,靜脈注射,每日3次;莫沙必利膠囊,每次5 mg,鼻飼,每日3次。

2.3 TEAS組

在常規(guī)治療組治療方案基礎(chǔ)上采用TEAS治療。針對(duì)重癥腦損傷患者的特點(diǎn)選擇特定穴足三里、上巨虛、天樞、內(nèi)關(guān)、合谷,以刺激相對(duì)穩(wěn)定的經(jīng)皮穴位電刺激療法為治療手段進(jìn)行治療。穴位定位均參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位(GB/T12346-2006)》[3],TEAS采用韓氏穴位神經(jīng)刺激儀(HANS-200A)進(jìn)行治療,以 75%乙醇棉棒對(duì)患者穴位局部消毒并脫脂,待干燥后將4 cm×4 cm不干凝膠電極貼片分別連在雙側(cè)的天樞穴、同側(cè)的足三里和上巨虛、同側(cè)的合谷和內(nèi)關(guān)穴,波形為疏密波,頻率 2/100 Hz,刺激強(qiáng)度以引起局部肌肉輕度收縮且患者能耐受為度,每次30 min,每日1次。

3組均治療1周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

開始腸內(nèi)喂養(yǎng)后,每4 h記錄患者胃內(nèi)殘留量并計(jì)算胃內(nèi)日殘留總量,觀察兩組 1周內(nèi)胃內(nèi)日殘留總量變化情況,記錄觀察期內(nèi)達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量(即達(dá)標(biāo)能量供給)的時(shí)間。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量的方差分析進(jìn)行比較,治療后組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后胃內(nèi)日殘留總量比較

由表1可見,兩組患者治療后組內(nèi)胃內(nèi)日殘留總量有時(shí)間效應(yīng)(P＜0.05),即兩組胃內(nèi)日殘留總量在觀察的 1周時(shí)間內(nèi)有隨時(shí)間變化而減少的趨勢(shì);有組別效應(yīng)(P＜0.05),即治療后兩組患者胃內(nèi)日殘留總量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,TEAS組少于常規(guī)治療組;有時(shí)間和組別交互效應(yīng)(P＜0.05),即兩組胃內(nèi)日殘留總量組間差異有隨時(shí)間變化的趨勢(shì),隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),兩組的胃內(nèi)日殘留總量減少的幅度不同,TEAS組的減少幅度大于常規(guī)治療組。

表1 兩組治療前后胃內(nèi)日殘留總量比較 (±s,mL)

表1 兩組治療前后胃內(nèi)日殘留總量比較 (±s,mL)

組別 TEAS組(28例) 常規(guī)治療組(28例)治療前 714.68±55.56 693.83±72.41治療后第1天 408.76±94.38 642.79±104.67治療后第2天 311.43±104.26 598.01±111.78治療后第3天 254.16±75.34 525.61±89.11治療后第4天 229.22±43.89 483.13±92.35治療后第5天 174.90±63.06 414.87±67.14治療后第6天 113.38±45.76 307.69±94.72治療后第7天 63.44±24.91 204.83±72.05

3.3.2 兩組治療后達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間比較

TEAS組達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間為(4.00±2.07)d,常規(guī)治療組為(6.57±2.55)d,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4 討論

ICU內(nèi)的重癥腦損傷患者,由于危重病本身引起的解剖結(jié)構(gòu)改變、內(nèi)環(huán)境破壞和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、亞低溫和維持血壓治療的需要,使用了抑制胃腸道動(dòng)力的藥物(鎮(zhèn)靜類兒、茶酚胺類和阿片類)等,不同程度地破壞了胃腸腸道屏障,會(huì)加重胃腸動(dòng)力障礙的程度[4]。另外機(jī)械通氣治療本身會(huì)導(dǎo)致一些胃腸道功能障礙的發(fā)生[5]。重癥腦損傷患者的腦功能、胃腸道功能均受到打擊,機(jī)體內(nèi)各系統(tǒng)間的平衡受到破壞,營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良,雖然早期腸內(nèi)營養(yǎng)是維持危重患者營養(yǎng)支持的主要途徑[6],有助于改善重癥腦損傷患者的預(yù)后,但這些患者的胃腸動(dòng)力障礙影響了腸內(nèi)營養(yǎng)的開放。有研究表明,重癥腦損傷患者能夠?qū)崿F(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持者不足50%[7],可耐受完全腸內(nèi)營養(yǎng)患者不足 20%[8]。80%的患者胃排空時(shí)間明顯延長(zhǎng)[9],且發(fā)病1周之內(nèi)發(fā)生胃潴留的人數(shù)最多[10],胃腸功能障礙發(fā)生率高達(dá)80%～100%[11]。對(duì)于有胃腸功能障礙的重癥顱腦損傷患者,2012歐洲危重病學(xué)會(huì)急性胃腸損傷共識(shí)解讀,指出對(duì)于胃潴留的患者推薦靜脈使用胃復(fù)安和/或紅霉素,新斯的明可以促進(jìn)小腸和結(jié)腸動(dòng)力[12]。但目前臨床常用促胃動(dòng)力藥的不良反應(yīng)會(huì)影響其在危重癥患者中的應(yīng)用。有研究認(rèn)為,如果患者靜脈注射甲氧氯普胺按其常規(guī)劑量時(shí),錐體外系不良反應(yīng)的發(fā)生率可高達(dá) 10%～30%,紅霉素有產(chǎn)生耐藥性和導(dǎo)致室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)[13]。新斯的明在心律失常、竇性心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、血壓下降的患者中是禁用的[14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為 ICU腦損傷患者破血破氣,致精氣虧損,正氣虛弱,邪實(shí)阻滯氣機(jī),氣機(jī)郁結(jié)不暢,腑氣不通致胃腸通降下行失常,其病位在胃腸、腦,在治療方面以恢復(fù)脾升胃降及腸腑通暢功能、醒腦開竅為要。穴位處方中天樞為鄰近取穴,主疏調(diào)腸腑、理氣行滯、疏利中焦氣機(jī),為通腑升清降濁要穴。足三里、上巨虛、合谷穴為循經(jīng)遠(yuǎn)取。足三里是改善患者胃腸動(dòng)力最主要的穴位,可疏脾、胃二經(jīng)之氣,使脾陽得升,胃濁得降,氣機(jī)通暢;還可健胃和中,補(bǔ)中益氣,補(bǔ)虛培元,調(diào)理本虛以助運(yùn)化;另外,足三里對(duì)腦損傷有保護(hù)作用,有研究提示針刺足三里可減輕繼發(fā)性腦組織損傷[15],對(duì)腦功能有修復(fù)作用,改善缺血腦組織的能量代謝,保護(hù)神經(jīng)元功能[16]。在一項(xiàng)關(guān)于針灸治療顱腦創(chuàng)傷回顧分析中,取足三里穴約占總穴數(shù)的32%[17]。上巨虛主健脾和胃,降逆通腑。足三里、上巨虛配伍天樞,能夠生發(fā)胃氣,補(bǔ)益氣血,疏調(diào)腸腑,理氣消滯。合谷善調(diào)氣,可和胃通腑、疏利大腸氣機(jī),促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)加快,調(diào)理胃腸動(dòng)力。內(nèi)關(guān)穴專治“心胸胃”病癥,取之可寬胸理氣,守神和胃,理三焦氣機(jī),助升降清濁。研究發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)時(shí)能夠提高胃動(dòng)力,降低幽門平滑肌張力,軟化幽門,加快胃排空,具有加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)、調(diào)理三角平衡的功能[18]。持續(xù)對(duì)內(nèi)關(guān)、足三里穴位的刺激可以降低腦組織氧糖代謝,具有保護(hù)腦功能的效用[19],對(duì)重度腦損傷患者有益。以上特定穴相配,可調(diào)理胃腸氣機(jī),奏消痞除脹之效。經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)是現(xiàn)代物理療法與穴位的特異性療法有機(jī)結(jié)合的一種療法,在保護(hù)圍術(shù)期胃腸道功能方面效果顯著[20]。本研究選用韓氏經(jīng)皮穴位電刺激治療儀,選取疏密波,頻率2/l00 Hz交替,輸出電流0～50 mA,脈沖寬度0.2～0.6 ms,其優(yōu)點(diǎn)是能全面調(diào)整人體生理機(jī)能,治療時(shí)興奮效應(yīng)占優(yōu)勢(shì),可促進(jìn)氣血循環(huán),改善組織營養(yǎng)等,特別適用于胃腸等器官的功能失調(diào),且操作簡(jiǎn)單,為非侵入性無創(chuàng)操作,這對(duì)機(jī)體免疫力低下容易感染的危重癥患者尤為適合。

本研究結(jié)果顯示 TEAS在減少重癥腦損傷胃排空障礙患者的胃內(nèi)殘余量及達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間均明顯優(yōu)于常規(guī)治療組,表明TEAS以上特定穴在改善重癥腦損傷患者的胃排空障礙方面療效顯著。